• Vittorio Franco
• Roberto Fornara
• Gianluca Plotino1
• Gianluca Gambarini1
1“Sapienza” Università di Roma, dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali
Riassunto
L’evoluzione degli strumenti in lega Nichel-Titanio (Ni-Ti) è, da diversi anni, continua: nuove tipologie di lega, nuove forme delle spire e, da ultimo, azionamento con movimenti reciprocanti. L’uso di movimenti orari e antiorari a diversa ampiezza è stato proposto molto tempo fa in Endodonzia e recentemente è stato riproposto per strumenti in lega Ni-Ti con l’obiettivo precipuo di esercitare un’azione meno aggressiva nei confronti degli strumenti, diminuendo in tal senso lo stress da fatica ciclica e, di conseguenza, aumentando la resistenza degli strumenti in lega Ni-Ti.
Diverse case produttrici si sono avventurate in questo campo e hanno proposto delle sistematiche che di seguito sono riassunte: Reciproc, Wave-One e TF.
In tutti i casi gli strumenti impiegabili sono dedicati alla tecnica proposta ma, è bene notarlo, molta letteratura che corrobora la validità di questa modalità di azione dello strumento all’interno del canale è stata prodotta utilizzando strumenti già presenti sul mercato, non specifici per la tecnica suggerita e messa a punto.
Obiettivo di questo scritto è quello di esaminare i vantaggi della sistematica di impiego con movimenti rotatori discontinui, di verificarne le opportunità in termini di sagomatura canalare e di prospettare possibili evoluzioni della tecnica a movimento reciprocante.
Parole chiave: movimento reciprocante, strumentazione canalare, endodonzia
Summary
Ni-Ti engine driven instruments used by reciprocating motion motors: a new perspective in root canal shaping
The evolution of Nickel-Titanium (Ni-Ti) instruments has been, since a couple of decades, continuous: new alloys technology, new shapes of the blades and, at last, the reciprocating motions of the instruments.
Using in a reciprocating motion, clockwise and counterclockwise at different amplitude, has recently proposed, even though it had utilized long time ago, with the main purpose to lower the ciclic fatigue on the Ni-Ti instrument in order to obtain, as consequence, a higher resistance during root canal instrumentation. Several manifacturers put in the market such a kind of systems: Reciproc, Wave-One and TF.
In all these systems the instruments are dedicated to the specific technique, but, it’s well known that a great part of the previous literature reported favourable results using reciprocating motion of Ni-Ti instruments utilizing regular Ni-Ti instruments available on the market. The aim of this paper is to examine and review the advantages of the reciprocating motion, the opportuNi-Ties to have a better root canal shaping and to give a rough perspective to the possible evolution of these type of systems.
Key words: reciprocating motion, root canal instrumentation, endodontics
La sagomatura canalare è quella fase del trattamento endodontico che prevede la preparazione del lume canalare mediante una sequenza di strumenti manuali e/o meccanici in lega Nichel-Titanio (Ni-Ti) la cui azione dovrebbe conferire una forma troncoconica, con diametro minore a livello apicale, al canale radicolare. Una corretta sagomatura consente di migliorare la detersione dell’endodonto poiché rimuove meccanicamente una parte del suo contenuto (polpa, batteri e loro endotossine) e della dentina parietale. Quest’azione permette agli irriganti di lavorare più in profondità, migliorando anche la dinamica di circolazione all’interno dell’endodonto dei liquidi utilizzati. La sagomatura, quindi, è da considerarsi sinergica alla detersione. In passato, le fasi di sagomatura e di detersione erano simultanee, in quanto i tempi di sagomatura, in ragione delle numerose sequenze di strumentazione con tecniche manuali, erano piuttosto lunghi, sufficienti a rispettare i tempi necessari per la detersione. Oggi, con l’avvento degli strumenti rotanti/reciprocanti in Ni-Ti, si è passati a tempi di sagomatura molto rapidi. Se, da un lato, la riduzione dei tempi di sagomatura rappresenta un indubbio vantaggio operativo, dall’altro il tempo a disposizione per l’azione delle soluzioni irriganti può non essere sufficiente a garantire una corretta detersione chimica. La sagomatura deve consentite il raggiungimento di due obiettivi principali: quello biologico e quello meccanico.
Quello biologico è stato già in parte accennato in precedenza, e prevede lo svuotamento e la detersione meccanica del canale radicolare con la rimozione completa del tessuto vitale/necrotico. Quello meccanico implica una preparazione di forma troncoconica del canale rispettando l’anatomia originaria, creando uno spazio per un’adeguata detersione nonché una forma di convenienza per consentire una corretta otturazione canalare tridimensionale1,2 (Figure 4-6). Fattore fondamentale per una corretta preparazione canalare è la conoscenza dell’anatomia endodontica e la sua giusta interpretazione radiografica3. Il primo studio su strumenti endodontici prodotti con leghe in Nichel-Titanio (Ni-Ti) è stato condotto da Walia et al.4. In questo lavoro si evidenziava come strumenti prodotti con questa lega avessero un grado di flessibilità, sia a torsione che a flessione, notevolmente superiore se confrontati con strumenti in acciaio delle stesse dimensioni. Le migliorate caratteristiche meccaniche del metallo hanno portato a dimostrare performance cliniche migliori in termini di qualità della preparazione canalare, nonché una riduzione della cosiddetta “restoring force”5,6.
Appare quindi evidente che l’introduzione del Ni-Ti in Endodonzia ha portato a degli indiscussi vantaggi7-9, come riportato nella Tabella 1. La strumentazione con files in Ni-Ti, a rotazione continua, ha dimostrato di poter ottemperare agli obiettivi della sagomatura canalare in modo più rapido e riproducibile. Nonostante ciò, la diffusione sempre maggiore delle sistematiche rotanti in Ni-Ti nel mondo ha messo in evidenza due svantaggi non trascurabili: la possibilità di contaminazione crociata e la frattura degli strumenti a seguito di un prolungato impiego clinico. Con il movimento reciprocante, o alternato, introdotto per la prima volta su strumenti Ni-Ti già presenti sul mercato (Protaper®) da Malentacca e Lalli10 si è cercato di trovare una risposta a questo ultimo problema. Dai risultati conseguiti emergeva chiaramente che la resistenza alla frattura di strumenti convenzionali, utilizzati con movimento alternato, risultava essere fino a 10 volte maggiore rispetto a quella riscontrata con gli stessi strumenti, ma impiegati in rotazione continua. Questo assunto porta alle considerazioni del passaggio successivo.
Le fratture degli strumenti in lega Ni-Ti
La frattura degli strumenti utilizzati con movimento di rotazione continua può avvenire in due modi diversi: per torsione e per accumulo di fatica ciclica11-13. La frattura torsionale si verifica quando una parte dello strumento, generalmente la punta, è bloccata in un canale, mentre il gambo continua a ruotare. Quando il limite elastico del metallo viene superato dal torque esercitato dal manipolo, la frattura della punta diviene inevitabile14. Gli strumenti che si rompono per torsione sono spesso caratterizzati dalla presenza di segni specifici di deformazione plastica nel punto di rottura11. La frattura per fatica ciclica degli strumenti in Ni-Ti è causata dall’affaticamento del metallo quando questi vengono fatti ruotare in una curva. Il meccanismo per cui questo avviene è il seguente: uno strumento che continua a ruotare in una curva è sottoposto a cicli alternati e ripetuti di tensione/compressione nel punto di massima flessione. Una metà dello strumento, quello sulla parte esterna della curva, è in tensione, mentre la metà dello strumento all’interno della curva è in compressione. Questo ciclo di tensione-compressione ripetuto aumenta la fatica ciclica dello strumento nel tempo finché non si verifica la frattura8,15. Questo tipo di frattura non presenta segni visibili di precedente deformazione permanente16. Clinicamente, gli strumenti rotanti in Nichel-Titanio sono sottoposti contemporaneamente sia a carico torsionale che a fatica ciclica13,17, e la ricerca in corso mira a chiarire il contributo di questi fattori nei meccanismi di frattura degli strumenti8,18.
Il movimento reciprocante degli strumenti in endodonzia
Il movimento reciprocante è caratterizzato da una rotazione alternata in entrambi i sensi. Il file ruota per un ampio angolo nella direzione di taglio e subito dopo nella direzione opposta per un angolo di molto inferiore disimpegnando lo strumento. Il movimento reciprocante prevede quindi una fase di taglio seguita subito dopo da una di disimpegno dello strumento. Gli angoli di rotazione possono variare a seconda del tipo di strumento impiegato nonché dall’orientamento delle lame. Il movimento alternato applicato a strumenti endodontici risale però a molti anni or sono. Nel 1928, infatti, venne sviluppato un manipolo in grado di far compiere ad appositi files un movimento di rotazione alternata combinato con un leggero movimento verticale. Il manipolo che di sicuro in Europa ha riscosso maggior successo è stato il Giromatic (MicroMega, Besançon, Francia) che consentiva a lime in acciaio di compiere un movimento di rotazione reciprocante di 90°19. Oggi i vantaggi di questo movimento sono stati riscoperti grazie all’impiego di strumenti a conicità aumentata costruiti con una lega Ni-Ti. Uno stimolo fondamentale allo sviluppo di questo movimento è stato fornito dalla tecnica delle forze bilanciate secondo Roane20. Questa tecnica, infatti, dimostrò come uno strumento manuale in acciaio “forzato” in senso antiorario e poi disimpegnato in senso orario procedeva nel canale rispettandone l’anatomia originaria. Ciò ha consentito di comprendere come il movimento reciprocante permetta allo strumento di rimanere centrato nel canale, riducendo lo stress che deve subire con conseguente minor rischio di frattura dello strumento stesso.
Strumenti in lega Ni-Ti e movimento reciprocante: il percorso recente
Nel 2008 Ghassan Yared21 ha introdotto un nuovo approccio alla preparazione dell’intero canale che stava studiando ormai da anni: utilizzava soltanto uno strumento (ProTaper F2, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) con uno specifico movimento reciprocante, riaprendo così una nuova prospettiva per i files in Ni-Ti. Il movimento reciprocante nell’idea di Yared mira a minimizzare il rischio di frattura dello strumento causato da stress torsionale in quanto l’angolo di rotazione nel senso di taglio è progettato per essere minore del limite elastico dello strumento e l’angolo di rotazione in senso opposto è notevolmente inferiore. Di conseguenza, tali strumenti completano una rotazione di 360° in diversi cicli di movimenti reciprocanti, e quindi questo tipo di reciprocazione potrebbe essere definita come “reciprocazione parziale con effetto di rotazione” e si distingue notevolmente dal classico movimento reciprocante che è stato utilizzato in Endodonzia fin dagli anni Sessanta con gli strumenti in acciaio e che potrebbe essere definito come “reciprocazione completa” in quanto l’angolo di reciprocazione è uguale in entrambi i sensi orario e antiorario22-26.
Tipologie di strumenti endodontici azionati con movimento reciprocante: le sistematiche del mercato
Il sistema Wave-One
I Wave-One™ sono strumenti in lega Ni-Ti M-Wire™ studiati per l’impiego con specifico motore reciprocante (Figura 7). La lega M-Wire™ viene sottoposta a un particolare trattamento termico che ne aumenta considerevolmente la resistenza alla fatica ciclica (minor rischio di frattura dello strumento) e ne migliora la flessibilità (Figure 8, 9). La tecnica prevede l’impiego di un solo strumento per la sagomatura dei tre terzi canalari. Gli strumenti della sistematica sono complessivamente tre e vengono venduti in blister sterili. Le lunghezze disponibili sono: 21, 25 e 31 mm. Gli strumenti sono mono-paziente: in questo modo il rischio di infezioni crociate risulta essere annullato, senza considerare il risparmio di tempo da parte del personale ausiliario dello studio per le manovre di disinfezione packaging e sterilizzazione degli strumenti. Il primo strumento è lo small ed è contraddistinto da una banda gialla sul gambo.
Esso ha un diametro in punta di #21 ed è l’unico strumento della sistematica ad avere una conicità costante del 6%. È indicato nella sagomatura di canali sottili laddove gli spessori dentinali a disposizione risultano essere ridotti. Il secondo strumento è il primary contraddistinto da una banda rossa sul gambo. Esso è di gran lunga quello più impiegato dell’intera sistematica, in quanto le sue caratteristiche meglio si adattano alle dimensioni medie dei canali radicolari. Il diametro in punta è di #25 e la sua conicità risulta essere multipla: 8% nei tre mm terminali dello strumento per poi passare a 6,5, 6 e infine al 5,5% di conicità nella porzione più ampia della parte lavorante.Il terzo e ultimo strumento è il large la cui banda sul gambo è di colore nero. Questo strumento viste le sue importati dimensioni (#40 in apice e conicità a decrescere dalla punta 8% al termine della parte lavorante, 4,5%) è indicato in canali molto ampi dove prima della strumentazione è possibile raggiungere l’apice con uno strumento manuale #20 o maggiore (Figure 10-13).
Il sistema Reciproc
Dopo avere adattato un apparecchio già esistente sul mercato alle sue idee, nel 2010 Yared ha introdotto uno strumento specificatamente disegnato per essere utilizzato con movimento reciprocante e ha studiato anche un preciso movimento. Il sistema Reciproc (VDW, Munich, Germania) (Figure 14-16) si propone di preparare l’intero canale con un unico strumento. Essendo presenti tre strumenti di tre taglie differenti - Reciproc R25 con diametro di punta 25 e conicità .08 nei 3 mm apicali, Reciproc R40 con diametro di punta 40 e conicità .06 nei 3 mm apicali, Reciproc R50 con diametro di punta 50 e conicità .05 nei 3 mm apicali - è essenziale scegliere lo strumento delle dimensioni corrette per il canale che si va ad affrontare utilizzando una semplice tecnica descritta dall’Autore (http://www.vdw-reciproc.de/images/stories/pdf/GY_Artikel_en_WEB.pdf), anche se nella grande maggioranza dei casi si opterà per il più piccolo R25. Gli strumenti Reciproc sono prodotti con l’innovativa lega in Nichel-Titanio trattata termicamente denominata M-wire, caratterizzata da maggiore elasticità e resistenza alla fatica ciclica rispetto al tradizionale Nichel-Titanio27,28 e presentano una sezione a due lame a “S” italica (Figura 15); sono stati disegnati per essere utilizzati in reciprocazione con un movimento assolutamente specifico per le loro caratteristiche meccaniche e per questo devono essere utilizzati con il movimento “Reciproc ALL” (Figura 17)29. Gli strumenti Reciproc hanno la spirale e le lame orientate al contrario rispetto ai tradizionali strumenti rotanti (Figura 14), il che significa che tagliano durante il movimento antiorario.
Il movimento reciprocante con cui vengono utilizzati i Reciproc è caratterizzato da un angolo di rotazione maggiore in senso antiorario, quello in cui tagliano, che determina il fatto che lo strumento avanzi nel canale ingaggiando e tagliando la dentina e da un angolo differente e notevolmente inferiore in senso orario, che non ha lo scopo di tagliare, ma semplicemente di interrompere il movimento rotatorio, “disimpegnando” lo strumento ed eliminando l’angolo antiorario a un valore inferiore al limite elastico dello strumento che può così progredire in modo sicuro, riducendo l’effetto di avvitamento e, di fatto, eliminando il rischio di frattura per torsione. L’introduzione di questi strumenti ha subito destato grande interesse nel mondo scientifico internazionale e, infatti, già numerose ricerche sono state pubblicate. Si veda a tal proposito la parte di studi al termine di questo scritto, con risultati molto incoraggianti soprattutto per quello che riguarda l’effetto del movimento reciprocante sulla qualità della preparazione canalare (Figure 18-20).
Il sistema TF Adaptive
La tecnica TF Adaptive è stata proposta al fine di massimizzare i vantaggi della reciprocazione, minimizzandone gli svantaggi. TF Adaptive utilizza un’esclusiva tecnologia di movimento brevettata che adatta automaticamente il movimento allo stress della strumentazione. Quando lo strumento TF Adaptive non è (o lo è in misura minima) stressato nel canale, il movimento può essere descritto come una rotazione continua, essendo in realtà una rotazione interrotta. Più precisamente, si tratta di un movimento interrotto con i seguenti angoli CW-CCW: 600-0°. Durante la negoziazione del canale, a causa dell’aumento degli stress torsionali e/o flessurali, in particolare nei canali curvi e complessi, il movimento dello strumento TF Adaptive passa al modo di reciprocazione, con angoli CW e CCW studiati in modo specifico e che variano da 600-0° fino a 370-50°. In sintesi, aumentando gli stress il movimento da continuo si fa maggiormente reciprocante. Questi angoli però non sono costanti, ma variano “adattandosi” in base alle complessità anatomiche e allo stress intracanalare applicato sullo strumento.
Questo movimento riduce il rischio di fratture, senza inficiare la capacità di taglio e di rimozione dei detriti, grazie al fatto che il motore Adaptive (Figura 21) seleziona automaticamente, istante per istante, il miglior movimento per ottimizzare efficacia e sicurezza. Il clinico difficilmente percepirà differenze nel cambio di movimento, grazie a un algoritmo molto sofisticato che permette una transizione quasi impercettibile. La tecnica TF Adaptive utilizza al massimo tre strumenti e si adatta a tutti i canali, con un innovativo sistema di taglie, secondo i concetti del semaforo: verde, giallo (ci si può fermare e usare solo due strumenti) e rosso. Sono disponibili due sequenze (Figura 22): una per i canali più piccoli e complessi (SM), e una per i canali medi o larghi (ML) che utilizzano due approcci diversi (la prima passando dal più piccolo al più grande, la seconda l’opposto, in modo più simile a crown-down), ma garantendo sempre diametri e conicità ottimali per detersione e otturazione. I tre strumenti della serie SM (una banda) sono: SM1 (verde) 20/.04; SM2 (giallo) 25/.06; SM3 (rosso) 35/.04. I tre strumenti della serie ML (due bande) sono: ML1 (verde) 25/.08; ML2 (giallo) 35/.06; ML3 (rosso) 50/.04. In molti studi legati alla morfologia canalare (Figure 1-3) hanno dimostrato di rispettare al meglio anche anatomie canalari complesse come quelle riportate per esemplificazione nelle immagini.
Evidenze scientifiche recenti: dalla sperimentazione alla clinica
Gli studi sperimentali
A seguito dell’interesse suscitato dallo studio di Yared21, il movimento reciprocante è stato negli ultimi anni oggetto di numerose ricerche sperimentali. Inizialmente queste sono state effettuate testando il funzionamento di tradizionali strumenti in Ni-Ti utilizzati con un movimento reciprocante. In uno studio di Varela Patino30, i Protaper (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera) utilizzati con il movimento reciprocante asimmetrico (60°-45°) permettevano la strumentazione di un maggior numero di canali prima della deformazione o frattura degli strumenti rispetto alla medesima sequenza in rotazione continua. De Deus31, utilizzando i medesimi angoli descritti da Yared nel suo studio, ha osservato come un F2 sia molto più resistente alla fatica ciclica se utilizzato con movimento reciprocante rispetto allo stesso strumento usato in rotazione continua sia a 200 che a 400 rpm. Sempre De Deus32 ha osservato nei 3 mm apicali di canali ovali una migliore azione di “debridment” di una completa sequenza di Protaper se comparata alla metodica del single file (F2 Protaper) descritta da Yared. Nel 2010 lo stesso Autore33, comparando ancora la due medesime tecniche (Protaper in rotazione vs F2 reciprocante) con una metodica manuale, non osservava differenze statisticamente significative nella quantità di detriti estrusi apicalmente dopo la sagomatura con le due tecniche meccaniche, mentre con quella manuale la quantità registrata era maggiore.
Paqué et al.34 hanno analizzato con la MicroCT (Tomografia Microscopica dedicata agli elementi dentali) dei denti trattati con la tecnica F2 single file, come descritto da Yared, e con la tecnica tradizionale Protaper osservando un maggior trasporto della tecnica reciprocante a livello coronale, ma una maggiore velocità nel sagomare i canali. Uno studio simile, sempre con MicroCT, con l’aggiunta di un gruppo sagomato con una sequenza Twisted Files (TF, SybronEndo, Orange, CA, USA), non ha riscontrato differenze né nel mantenimento dell’anatomia originale né nel tempo necessario per terminare la sagomatura dei canali tra i tre gruppi (stern). Franco35 ha comparato la capacità di rimanere centrati nella preparazione di canali artificiali curvi di una sequenza abbreviata di FlexMaster (VDW, Munich, Germania) utilizzata in rotazione continua o in movimento reciprocante (60°-40°): nello studio quest’ultimo movimento risulta più rispettoso dell’anatomia originale lavorando nel tratto apicale sia all’interno che all’esterno della curvatura (Figure 23-24). Gambarini36 ha notato un decremento di resistenza alla fatica ciclica con l’aumento dell’angolo di progressione (differenza dei gradi tra rotazione oraria e antioraria), e in un altro studio ha osservato che con i TF la resistenza alla fatica ciclica non varia invertendo i gradi di rotazione oraria e antioraria (150-30 vs 30-150).
I nuovi strumenti a uso singolo
L’uscita in commercio di nuovi strumenti appositamente creati per la tecnica del single file ha destato grande interesse tra i ricercatori; per verificare il loro funzionamento sono state fatte numerose ricerche sperimentali. Molte di queste riguardano la resistenza: utilizzati con il movimento per loro ideato, si sono dimostrati molto più resistenti agli stress rispetto agli strumenti Ni.Ti tradizionali usati in rotazione continua. Kim37, paragonando Wave-One primary (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera), Reciproc R25 (VDW, Munich, Germania) e Protaper F2 (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera) ha riscontrato una maggiore resistenza agli stress torsionali e alla fatica ciclica da parte dei due nuovi strumenti rispetto al Protaper, dove Reciproc risultava essere più resistente rispetto a Wave-One alla fatica ciclica mentre Wave-One risultava superiore riguardo alla resistenza agli stress torsionali. Lopes38 compara Reciproc e Mtwo nella resistenza a stress statici e dinamici riscontrando una netta superiorità del nuovo strumento in tutti i test effettuati. Se si valuta la resistenza alla fatica ciclica dei due nuovi single file, Reciproc risulta essere superiore secondo gli studi finora pubblicati:
- Plotino29 osservava una maggiore resistenza di Reciproc R25 rispetto a Wave-One Primary utilizzando per ogni strumento il movimento a esso dedicato;
- Arias39 ha ottenuto risultati simili constatando una superiorità di Reciproc nella resistenza all’affaticamento ciclico; in questo studio si è inoltre osservato come la resistenza alla fatica sia superiore, per entrambi gli strumenti, a 5 mm dalla punta rispetto a 13 mm;
- Pedullà40,41, valutando la resistenza alla fatica ciclica prima e dopo immersione degli strumenti in soluzione di ipoclorito di sodio al 5%, ha riscontrato una più alta resistenza alla fatica ciclica di Reciproc R25 rispetto a Wave-One Primary; inoltre, il contatto con l’ipoclorito non altera in modo statisticamente significativo la resistenza per nessuno dei due strumenti;
- Gavini42 ha voluto verificare quanto il movimento influenzi la resistenza alla fatica ciclica. Attraverso una macchina che simulasse il movimento di pecking ha paragonato la resistenza del Reciproc R25 in rotazione continua o con il movimento reciprocante dedicato: in situazioni dinamica, simile a quanto avviene durante la pratica clinica, il movimento reciprocante permetteva prima della frattura un numero di cicli maggiori del doppio rispetto al gruppo in rotazione continua.
Per quello che riguarda il risultato della sagomatura con tecnica single file effettuata con gli strumenti dedicati sono state analizzate: capacità a rimanere centrati, estrusione dei detriti oltre apice, capacità a detergere meccanicamente i canali curvi, rimozione di materiale da otturazione, carica batterica residua al termine della sagomatura. Burklein43 non ha riscontrato differenze nella capacità di sagomare canali tra Reciproc, F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Germania), Mtwo e One Shape (Micro Mega, Besançon, Francia). In un altro lavoro lo stesso Autore44 - comparando la capacità di detersione in canali curvi di Reciproc, Mtwo, Wave-One e Protaper - trovava il livello di pulizia superiore nei gruppi sagomati con Reciproc e Mtwo. Berutti45 osservava una progressiva diminuzione della lunghezza di lavoro durante la sagomatura con Wave-One, raccomandando perciò di verificare la lunghezza prima di terminare la preparazione.
Lim46 ha paragonato la capacità di rimanere centrati, in canali curvi artificiali, delle due metodiche single file con o senza glide path: il gruppo in cui i Wave-One sono stati usati senza glide path mostrava i peggiori risultati, mentre gli altri tre gruppi avevano risultati sovrapponibili. L’Autore concludeva raccomandando la creazione di un glide math uguale o superiore a 20 iso qualora si vogliano utilizzare i Wave-One. In accordo con quanto appena descritto, Berutti47,48 riscontrava, dopo la creazione di un glide path meccanico, una migliore capacità di rispettare l’anatomia originale dei Wave-One rispetto ai Protaper. Burklein49 - analizzando la quantità di detriti fuoriusciti apicalmente dopo sagomatura con Mtwo, Protaper, Reciproc e Wave-One - osservava come in tutte le tecniche, sia rotanti con più strumenti che reciprocanti con un solo strumento, fossero presenti residui oltre apice: nel gruppo dei reciprocanti però la quantità di detriti risultava essere maggiore. Sempre Burkelin43, analizzando in vitro l’incidenza di crack dentinali dopo la sagomatura con Mtwo, Protaper, Reciproc e Wave-One osservava un maggiore numero di crack a livello apicale con i files reciprocanti.
Per i ritrattamenti Zuolo50, su denti estratti, osservava una maggiore capacità di rimuovere il materiale da otturazione dal canale da parte di Reciproc rispetto a Mtwo e alla rimozione con strumenti manuali. Lu51 comparando Reciproc, Mtwo e strumenti manuali, per quello che riguarda la fuoriuscita apicale di materiale da otturazione e irriganti, constatava una minor quantità di detriti con le tecniche meccaniche, con una maggiore quantità oltre apice di irrigante e materiale da otturazione nel gruppo reciprocante. Park52 ha analizzato il degrado degli strumenti e la loro riusabilità per più di un canale concludendo che sia Reciproc che Wave-One non subiscono deformazioni e perdite di efficacia sagomando fino a un massimo di 5 canali. Machado53, Basmaci54, Alves55 e Dagna56 in quattro diversi lavori non osservano differenze significative in quella che è la carica batterica residua al termine di varie metodiche, tra cui le tecniche single file Reciproc e Wave-One: in sostanza, a dispetto della maggiore rapidità nella sagomatura, non ci sono differenze nel livello di disinfezione dei canali dopo la sagomatura con un monostrumento e le tecniche che prevedono una sequenza di strumenti.
Studi clinici in vivo su sagomatura ottenibile con strumenti in lega Ni-Ti reciprocanti
Al momento in cui scriviamo esistono solo due studi pubblicati eseguiti su pazienti. Nel primo De Deus ha analizzato la percentuale in cui ha raggiunto, utilizzando la tecnica Reciproc per sagomare 502 canali, la lunghezza di lavoro senza dover ricorrere alla creazione di un sentiero di scorrimento (glide path): in canali dritti la lunghezza di lavoro era stata raggiunta senza glide path nel 96,44% dei casi mentre in canali curvi nel 90,76%. Un ultimo studio particolarmente interessante è quello di Caviedes Bucheli et al.57: questi Autori hanno selezionato 40 premolari che dovevano essere estratti per motivi ortodontici e li hanno divisi in quattro gruppi: in uno non hanno trattato i denti, mentre negli altri tre è stata eseguita la sagomatura del canale con tecnica manuale, tecnica Reciproc e tecnica Wave-One. Sono stati poi valutati, dopo l’estrazione, dei campioni degli ultimi 3 mm apicali del legamento parodontale andando ad analizzare la quantità di due peptidi, mediatori della risposta infiammatoria: il peptide correlato al gene della calcitonina e la Sostanza P. I valori rilevati nel gruppo Reciproc erano sovrapponibili a quelli del gruppo controllo, mentre gli altri due gruppi mostravano valori decisamente più alti (Figure 25-36). Tutti i casi sono stati sagomati con la tecnica del monostrumento
Conclusioni
L’avvento di nuove leghe e modalità di azione degli strumenti in lega Ni-Ti ha trasformato l’approccio al trattamento endodontico; questo non certo per sminuire le tecniche precedenti, ma per rafforzare l’idea che questa nuova modalità di fruizione possa essere estensibile a molti odontostomatologi anche non specialisti in Endodonzia. Le incoraggianti risposte ottenute in recenti “trial” clinici potrebbero corroborare l’idea, maturata nelle sperimentazioni in laboratorio, che questo sistema possa rappresentare un vero passo in avanti nelle procedure di sagomatura canalare, sia nei casi semplici sia in quelli complessi.
Corrispondenza
Vittorio Franco
via Costantino Maes, 82 - 00162 Roma
Tel. 06 8606780 - vittoriofranco@me.com
Ringraziamenti
Per il loro contributo all’apparato iconografico si ringraziano: il dottor M. Lendini per le Figure 5, 6, 11 e 12; il professor S. Grandini per la Figura 13; per le scansioni alla microtomografia computerizza (Figure 20, 21 e 22) la dottoressa Rossella Bedini e la dottoressa Raffaella Pecci del Dipartimento Tecnologie e Salute - Istituto Superiore di Sanità).
