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Dall’uso dei fattori di crescita alle tecniche d’innesto, all’abilità dell’odontoiatra a stabilire il piano di trattamento, al ruolo della formazione continua: Myron Nevins discute gli elementi che determinano il successo dell’intervento in parodontale e implantare

Myron Nevins dirige l’International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry ed è professore clinico associato di Parodontologia presso la Harvard University School of Dental Medicine; è inoltre professore clinico presso la University of Pennsylvania School of Dental Medicine, professore aggiunto presso la University of North Carolina School of Dentistry, a Chapel Hill, e professore clinico di Parodontologia alla Temple University School of Dentistry. Ha pubblicato numerosi lavori scientifici, è coautore di tre libri di parodontologia e implantologia ed è stato consigliere e presidente dell’American Board of Periodontology. Nevins opera nel proprio studio medico privato specializzato in Parodontologia a Swampscott, Massachusetts. Quest’anno ha curato l’organizzazione del 9° International Symposium on Periodontics and Restorative Dentistry.

Quali sono i punti di svolta che hanno segnato l’evoluzione della parodontologia negli ultimi anni?

L’osteointegrazione è stato un passo molto importante per i pazienti. È una possibilità per sostituire un elemento mancante ed evita sforzi eroici per salvare denti che sono in condizioni dubbie. Ancora più importante è forse la possibilità di ottenere la rigenerazione parodontale, su base più prevedibile, in modo meno traumatico per il paziente rispetto a quanto si riteneva possibile in passato.

Quali sono attualmente le scoperte più interessanti nell’ambito della parodontologia? Quali ricadute hanno sulla professione?

Dato che lo scopo del parodontologo è di aiutare i pazienti a conservare i propri denti e a rendere più gradevole l’aspetto della propria bocca, abbiamo avuto molte opportunità di migliorare le nostre performance dal punto di vista dei benefici per il paziente. Per esempio, oggi un paziente che presenta un problema estetico di recessione dentaria può beneficiare di un impianto gengivale che corregge l’aspetto estetico ed elimina al contempo la sensibilità dei denti. L’altro beneficio di tale procedura è che le radici non sono esposte, così si riduce l’eventualità di carie radicolari. Ciò significa che non è necessario praticare otturazioni per cercare di correggere la situazione, per cui, dal punto di vista dei tessuti molli, ci sono stati progressi significativi. Considerando anche i tessuti duri, grande importanza ha avuto il rapido sviluppo e adesso l’emergere e la disponibilità, negli Stati Uniti, di fattori di crescita che promuovono la crescita dell’osso, probabilmente con una velocità maggiore di quanto in precedenza si ritenesse possibile. Un altro aspetto interessante dell’utilizzo dei fattori di crescita è che sembrano esservi pochissimi residui del materiale di innesto. I due fattori di crescita disponibili e che hanno ottenuto l’approvazione delle autorità regolatorie sono il fattore di crescita di derivazione piastrinica (PDGF) e la proteina morfogenetica ossea-2 (BMP-2). In odontoiatria sono state fatte cose meravigliose, anche al di fuori della parodontologia. Attualmente un gran numero di bambini sottoposti a intervento chirurgico per palatoschisi è stato trattato con BMP-2, evitando così di dover coltivare l’osso autogeno di bambini e neonati, la cui ossatura è piccola. L’uso dei fattori di crescita è comune, oggi. Negli Stati Uniti possiamo acquistare i fattori di crescita esattamente come qualunque altro prodotto per lo studio medico.

Quali sono i fattori parodontali fondamentali per il successo della terapia implantare e per conseguire risultati estetici positivi?

Ovviamente il fatto di inserire gli impianti in un ambiente sterile, non in una sala operatoria ospedaliera, ma in uno studio medico debitamente predisposto. In secondo luogo, la diagnosi deve essere corretta, quindi l’uso della radiografia tridimensionale, della TAC, è essenziale per il corretto posizionamento dell’impianto. Ovviamente, tanto maggiore è l’esperienza implantare del chirurgo, tanto maggiore è la probabilità di trattare con successo i casi complessi. È stato dimostrato che gli impianti possono avere successo in assenza di gengiva cheratinizzata, anche se è molto più facile per il paziente mantenere pulita l’area interessata in presenza di tessuto cheratinizzato. Inoltre, dal punto di vista estetico e di un sorriso naturale, la gestione dei tessuti molli è essenziale affinché il restauro implantare sia indistinguibile dagli elementi adiacenti. Il paziente non desidera che si veda l’impianto, il paziente vuole che l’impianto abbia lo stesso aspetto dei denti naturali.

Quali sono i metodi più efficaci di rigenerazione parodontale? Vi sono tecniche di rigenerazione dei tessuti molli che risultano meno efficaci?

Ci sono tre tecniche con diverse variazioni per la copertura della radice in presenza di recessione. Una di queste è l’utilizzo di una barriera a membrana, ma non è una procedura user friendly ed è limitata al trattamento di un dente. È stato dimostrato che procura adesione del parodonto, nuovo cemento, fibre del legamento parodontale e piccole quantità di osso reticolare. Analoghi risultati si ottengono con l’innesto gengivale libero. L’innesto di tessuto connettivo rappresenta probabilmente il metodo più diffuso e mostra di coprire la radice con nuovo cemento, nuove fibre di tessuto connettivo e alcune evidenze di formazione di osso reticolare. Oggi è stato migliorato da Mike McGuire con il fattore di crescita di derivazione piastrinica in associazione con l’innesto di tessuto connettivo. Esistono varianti rispetto alla tecnica di base in cui si posiziona il lembo sopra il tessuto connettivo o che utilizzano la doppia papilla sopra il tessuto connettivo. Si tratta di decisioni cliniche relative a procedure specifiche che dipendono dalle necessità del paziente. La rigenerazione parodontale interviene in caso di difetto intraosseo e la sua definizione prevede la presenza di nuovo cemento, nuovo osso collegato da un nuovo legamento parodontale su una superficie radicolare precedentemente esposta alla patologia. Lo abbiamo dimostrato con bioss, bioss e bioguide insieme, con il 50% di bioss e il 50% di osso autologo coperti con una membrana bioguide, e anche con collagene bioss. Oggi è disponibile il fattore di crescita ricombinante di derivazione piastrinica e siamo stati in grado di trattare difetti in fasi molto avanzate e soddisfare la definizione istologica. L’istologia umana della rigenerazione parodontale per forcazioni di classe II è stata presentata per la prima volta mediante l’uso del fattore di crescita rhPDGF (recombinant human Platelet Derived Growth Factor) insieme a un allograft carrier.

Considerando la sua esperienza nei programmi di formazione, a suo parere quale tipo di preparazione deve avere oggi l’odontoiatra?

Dal punto di vista della formazione continua ritengo che l’odontoiatra debba avere una strategia che parta dalla comprensione della pianificazione del trattamento.

In che modo gli odontoiatri possono migliorare le proprie capacità e conoscenze in termini di processi decisionali?

Il processo decisionale in relazione al paziente è la maggiore responsabilità dell’odontoiatra e il miglior modo di prendere le decisioni è sviluppare un vasto armamentario di trattamenti di cui l’odontoiatra padroneggia la tecnica. Spesso l’odontoiatra si specializza in una o due tecniche, senza soffermarsi a considerare l’intera dentatura. È importante che gli odontoiatri pianifichino la propria educazione continua con una strategia. Tutti si sono buttati su impianti e innesti ossei, ma è molto importante imparare a selezionare il giusto piano di trattamento. In altre parole: se hai un dente che presenta problemi parodontali, è meglio effettuare la rigenerazione parodontale o è meglio estrarre il dente e inserire un impianto? Spesso ciò richiede significative conoscenze sui risultati che si possono ottenere con la rigenerazione parodontale. Per cui, in termini di pianificazione della formazione continua in odontoiatria, è importante chiedersi: «Cosa voglio imparare? E come posso impararlo in maniera organizzata? C’è un modo per imparare continuativamente, iniziando dalle basi e poi continuando ad apprendere nuove informazioni che si aggiungano a quello che già so?» Nessuno può diventare un esperto in un paio giorni. Dobbiamo continuare a fare gli studenti.

A suo parere è importante che un odontoiatra lavori con altri specialisti?

Le posso dire la mia esperienza. La mia formazione è stata in parodontologia e sono stati necessari tutti i miei 41 anni di carriera per cercare di padroneggiare le conoscenze e la tecnica in questo solo campo. Mi ritengo molto fortunato ad avere collaboratori che effettuano i trattamenti canalari per me. Tra i miei soci c’è un ortodonzista piuttosto bravo che può effettuare il trattamento ortodontico sui miei pazienti. Io non potrei trattare questi casi altrettanto bene, né avere il tempo e le conoscenze per farlo. Sono molto fortunato ad avere numerosi odontoiatri restaurativi che effettuano le cure restaurative per mio conto, perché hanno il tempo per imparare a essere esperti ceramisti, e questo è positivo anche per i pazienti, che ottengono i migliori risultati possibili. Sono molto felice di avere un patologo orale, che studi i problemi e determini cosa è necessario fare. Per cui ritengo che il sistema di suddividere le responsabilità del trattamento dei pazienti abbia molti vantaggi; qualcuno vuole fare tutto da solo, ma è improbabile che nel corso di una vita si possa diventare esperti in tutto.

Cosa significa dirigere una delle più importanti riviste scientifiche nel settore odontoiatrico? Quali problemi e responsabilità comporta?

Dirigo l’International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry fin dalla sua nascita nel 1981. All’epoca Quintessence Publishing, il mio socio Gerald Kramer e io volevamo creare una rivista di prestigio, in modo che i clinici avessero a disposizione uno spazio per condividere con i colleghi le proprie esperienze. Con il passare degli anni questa rivista non si è occupata solo di parodontologia e odontoiatria ricostruttiva, ma ha anche pubblicato alcuni dei lavori fondamentali nel trattamento implantare dei pazienti. Responsabilità… le responsabilità del direttore sono continue, perché ogni volta che esce un nuovo numero un altro è già in fase di correzione delle bozze e un terzo è in attesa; quasi ogni giorno bisogna dedicargli un po’ di tempo. La nostra rivista prevede che tutti gli articoli siano esaminati da referee prima della pubblicazione, e quasi sempre gli autori devono apportare modifiche ai manoscritti prima che possano essere pubblicati. Esiste una significativa competizione per pubblicare su questa rivista. Dato che viene redatta in sei lingue, per l’autore costituisce una vera opportunità di diffondere le informazioni praticamente in tutto il mondo dell’odontoiatria. Il problema è che usciamo solo sei volte all’anno e tutti vorrebbero che il proprio lavoro fosse pubblicato subito, ma talvolta ci vuole un po’ più di tempo per perfezionarlo. Siamo molto orgogliosi della rivista, che rappresenta una parte molto importante del mio impegno professionale e prevedo che avrà una sempre maggiore diffusione.

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