Viene descritto un caso clinico in cui la presenza di severe calcificazioni ha causato la completa ostruzione del lume canalare nel terzo apicale. Si è reso pertanto necessario un intervento di micro-endodonzia chirurgica minimamente invasivo, che ha consentito la rimozione dei detriti e la corretta detersione, assicurando la completa guarigione
Il trattamento endodontico mira a eliminare o diminuire la carica batterica all’interno del complesso spazio endodontico. Questo è possibile mediante una corretta sagomatura, una congrua detersione 3D e, infine, un’appropriata otturazione tridimensionale.
Una percentuale significativa di fallimenti è probabilmente causata dalla presenza di una certa quantità di batteri residui e da un’insufficiente detersione dei canali radicolari. Pertanto, lo spazio endodontico deve essere sagomato, deterso e otturato nel miglior modo possibile.
Le calcificazioni sono una delle numerose complicanze che possono rendere più difficoltoso il trattamento endodontico. I calcoli pulpari si formano generalmente nel tessuto pulpare.
Come indica il loro nome, sono masse calcificate isolate con rapporti calcio-fosforo equivalenti a quelli della dentina. I calcoli pulpari possono essere in forma singola o multipla e sono presenti più frequentemente all’orifizio della camera pulpare o all’interno del canale radicolare. Istologicamente, risultano in genere composti da strati concentrici di tessuto mineralizzato prodotto dall’accrescimento superficiale attorno a trombi di sangue o cellule morte. Raramente un calcolo pulpare può includere tubuli e essere circondato da cellule simili agli odontoblasti. I calcoli pulpari e le calcificazioni della dentina secondaria e terziaria possono ostruire parzialmente o completamente lo spazio endodontico, complicando o impedendo il trattamento endodontico ortogrado.
Case report
Un paziente maschio, età 46 anni, viene inviato presso il nostro centro di Microscopia Endodontica per la valutazione di un secondo premolare superiore sul lato destro.
All’esame 2D, è possibile notare che l’elemento 1.5 presenta una terapia canalare incongrua (Figura 1). Sebbene l’apice radicolare non risulti associato a una lesione periapicale, il paziente riferisce dolore sia alla percussione sia alla palpazione nella zona. Consapevoli dei limiti dell’esame 2D, decidiamo di procedere alla valutazione 3D.
La CBCT eseguita con FOV ridotto e alta risoluzione (Figura 1) evidenzia una lesione periapicale di piccole dimensioni con erosione, a livello apicale, della corticale vestibolare. Inoltre, l’esame 3D consente di notare una completa ostruzione del lume canalare nel terzo apicale, provocata da calcificazioni. Si tratta di calcificazioni severe che occludono completamente lo spazio endodontico.
In questo caso, un ritrattamento ortogrado si rivelerebbe inutile, se non addirittura pericoloso. Per tali ragioni si procede, con il consenso del paziente, a effettuare un intervento di micro-endodonzia chirurgica minimamente invasivo.
Materiali e metodi
Attraverso la CBCT (Figura 2a) è possibile calcolare con precisione la posizione dell’apice radicolare. La breccia ossea e il taglio dell’apice radicolare (Figura 2b) sono eseguiti in modo conservativo. Dopo l’apicectomia, ad alto ingrandimento 24x e utilizzando un micro-specchietto è possibile notare l’area bianca centrale completamente calcificata (Figura 2c).
Nell’area calcificata si esegue la retro-preparazione utilizzando una punta ultrasonica (P-14D, Satelec) (Figura 3a). Dopo la retro-preparazione, grazie all’aiuto del microscopio operatorio, ad alti ingrandimenti (Figure 3b-c) si notano detriti all’interno dell’area preparata.
Nella retrocavità viene applicato un nuovo protocollo clinico, la tecnica RUA, che permette di aumentare la detersione diminuendo la quantità di detriti e batteri. Il protocollo prevede di utilizzare una punta ultrasonica di piccole dimensioni (25.00, Ultra Smart AI, Coxo) piegata a 100° negli ultimi 3 mm (Figura 4).
Successivamente all’interno della cavità viene inserita una piccola quantità di EDTA gel, attivato ultrasonicamente e, in seguito, una piccola quantità di NaOCl gel, con una ulteriore attivazione ultrasonica. Conclusa l’applicazione della tecnica RUA, la retrocavità viene esaminata ad alto ingrandimento. Dopo aver verificato la buona detersione, si procede alla retro-otturazione utilizzando MTA (Figure 5a-b). La radiografia post-operatoria non rileva alcuna criticità (Figura 6).
A distanza di otto mesi dall’intervento, si esegue un controllo radiografico 3D per valutare la reale guarigione dell’elemento 1.5. La CBCT evidenzia la riformazione della corticale vestibolare a livello apicale e la scomparsa della lesione periapicale (Figure 7a-b).
Conclusioni
L’utilizzo di moderne tecnologie, come la CBCT 3D, il microscopio operatorio e le punte ultrasoniche dedicate, in abbinamento a nuovi protocolli clinici risultano fondamentali per un trattamento endodontico d’eccellenza e minimamente invasivo, che garantisca risultati sicuri.
Micro-endodontic surgery of tooth 1.5 in the presence of calcifications
Calcifications can partially or completely close the endodontic space, complicating or preventing orthograde endodontic treatment. The current case report aims to present a clinical case with severe calcification. Calcifications and pulp stones are frequently found in the teeth’ pulp tissue. Their presence is substantial as they downgrade the total number of cells within the pulp and act as an obstruction to debridement and enlargement of the root canal system during endodontic treatment. It is fundamental to anticipate and recognize calcifications in order to organize a proper treatment plan. The use of modern technologies, in the case of root canal calcifications, ensures safe results. Operating microscope, ultrasonic tips, and 3D CBCT are essential to avoid iatrogenic damage and achieve success.
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