Il dentista deve conoscere bene le correlazioni fra Osas e bruxismo del sonno
Le apnee ostruttive del sonno possono avere ripercussioni più gravi del bruxismo notturno, disturbo che tuttavia non deve essere sottovalutato per le conseguenze che genera su denti, protesi e articolazioni temporo-mandibolari, come spiega Domenico Viscuso
«Nel caso esposto dalla dottoressa Borromeo, è stato corretto trattare il disturbo del respiro, come suggeriscono le recenti linee guida», dice Domenico Viscuso, «poiché si tratta di una paziente con un valore che indica una Osas lieve associata anche a sonnolenza diurna. Il bruxismo del sonno è meno grave per quanto riguarda la salute generale del paziente, però può causare una riduzione della qualità del sonno, essendo associato ad arousal, ed è anche un co-fattore causale o un fattore perpetuante per disordini temporo-mandibolari. Pertanto, la precauzione deve essere quella di monitorare i muscoli masticatori dal punto di vista clinico, poiché l’allungamento degli stessi dovuto all’uso del MAD potrebbe causare aumento dell’attività muscolare e della sensibilità dolorifica. Studi recenti (Michiel H e coll. Clin Oral Invest 2012) hanno dimostrato che, se presente, questo effetto collaterale tende a risolversi col tempo».
In altri casi però, fa notare Viscuso, potrebbe essere data priorità al trattamento del bruxismo, come nel caso seguente. «Si tratta di una paziente di 55 anni che giunge alla nostra osservazione per dolori oro-facciali importanti, costanti», spiega Viscuso, «e che si esacerbano con la funzione. Fumatrice, riferisce diagnosi di epilessia (per cui assume 1200 mg di oxcarbamazepina al giorno) e russamento cronico severo: per tale motivo ha eseguito in passato due monitoraggi cardio-respiratori notturni che avevano evidenziato Osas lieve. L’esame clinico evidenzia dolorabilità ai muscoli masticatori e alle ATM le quali presentano anche rumore continuo ai movimenti che appaiono limitati con ridotta apertura». Viene fatta una diagnosi iniziale, fa sapere Viscuso, seguendo le indicazioni dei recenti criteri diagnostici per i disordini temporo-mandibolari (DC/RMD), di dolore miofasciale e degenerazione articolare. «Si richiede dunque una RM delle ATM», spiega Viscuso, «indagine che evidenzia artrosi bilaterale di grado severo, confermando la diagnosi iniziale (Figura 3).
La terapia adeguata dovrebbe prevedere una terapia comportamentale, placca occlusale di stabilizzazione (bite) e farmacoterapia per la gestione del bruxismo (clonazepam), come indicato anche da una recente revisione della letteratura (Manfredini e coll. J. Oral Rehab 2015)». Tuttavia, sia il bite che il clonazepam, fa notare Viscuso, potrebbero peggiorare il disturbo respiratorio del sonno.
«Il bite perché potrebbe modificare la posizione della lingua e della mandibola in modo sfavorevole», spiega l’esperto, «il clonazepam, invece, perché ha un effetto miorilassante e soprattutto riduce gli arousal corticali, i quali, se è vero che agiscono in modo negativo sulla attività notturna dei muscoli masticatori, di contro hanno una funzione positiva nello sblocco delle apnee del sonno».
Viene pertanto richiesto ed eseguito un esame polisonnografico completo con registrazione audio-video, il gold standard per la diagnosi sia delle Osas, sia del bruxismo del sonno (Figura 4). «Il referto del Centro di Medicina del sonno», dice Viscuso, «riporta numerosi episodi di bruxismo con attivazioni fasiche e periodiche dei masseteri e un debole rumore associato, prevalenti nella parte centrale della notte di sonno N1 e N2, sporadiche apnee e ipopnee ostruttive prevalenti in posizione prona (AHI 3,7). Nelle conclusioni, si legge: sonno di buona durata ed efficienza con alcuni prolungati periodi di bruxismo, assenza di un disturbo respiratorio significativo.
Si decide, in accordo anche con il medico del sonno, di intraprendere la terapia con clonazepam (5 gocce ogni sera) e placca di stabilizzazione (Figure 5, 6).
La paziente è seguita e i dolori oro-facciali sono sotto controllo. Il caso è emblematico del fatto che, poiché esiste una comorbidità fra bruxismo del sonno e Osas, il dentista deve decidere a seconda dei casi quale sia il disturbo prevalente da trattare, tenendo anche in considerazione il fatto che la terapia del bruxismo può influire in modo negativo sulle apnee ostruttive».
a cura di Pierluigi Altea
