Questo aggiornamento si riferisce allo stato dell’arte sulla stabilità clinica, istologica e radiografica di alcuni frequenti tipi di innesto osseo nel rialzo del seno mascellare
Valutazione clinica dell’innesto di matrice ossea umana demineralizzata con un carrier di acido ialuronico nel rialzo del seno mascellare: studio istomorfometrico e con tomografia computerizzata
Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid carrier for sinus lift augmentation in humans: a computed tomography and histomorphometric study
Schwartz Z, Goldstein M, Raviv E, Hirsch A, Ranly DM, Boyan BD. Clin Oral Implants Res. 2007 Apr;18(2):204-11
Nel presente studio sono state analizzate le caratteristiche radiografiche, istologiche e istomorfometriche della rigenerazione ossea nel rialzo del seno mascellare con l’utilizzo della matrice ossea umana demineralizzata e acido ialuronico. I dati sono stati confrontati con quelli ottenuti utilizzando differenti biomateriali da innesto. I risultati provano l’importanza della formulazione dell’innesto nella quantità di osso rigenerato.
Numerosi materiali da innesto naturali e sintetici sono utilizzati quotidianamente nella chirurgia del rialzo del seno mascellare per creare un adeguato supporto agli impianti dentali. La matrice ossea demineralizzata è riconosciuta come valido materiale per la rigenerazione ossea in tale sede, ma presenta problemi di maneggevolezza e di adattabilità al sito ricevente. Continue ricerche sono volte a identificare nuove formulazioni che ne migliorino l’utilizzo clinico. Questo studio si è proposto di verificare gli effetti clinici della matrice ossea demineralizzata nel rialzo del seno mascellare associata a un carrier di acido ialuronico che ne migliora la maneggevolezza. L’efficacia in vivo di questa formulazione (DBX) è stata confrontata con una combinazione molto usata contenente matrice ossea demineralizzata e osso bovino deproteinizzato (DFDBA+ Bio-Oss) e con formulazioni di matrice demineralizzata e acido ialuronico associate a osso bovino deproteinizzato (DBX+ Bio-Oss) o a granuli di fosfato tricalcico (DBX+βTCP). La quantità e la qualità ossea ottenute nell’elevazione del seno sono state valutate utilizzando la tomografia computerizzata (TC) e l’analisi istomorfometrica.
Sono stati eseguiti 32 rialzi del seno mascellare su 26 pazienti di entrambi i sessi. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi di 8 pazienti ciascuno a seconda del materiale utilizzato. La procedura di rialzo del seno è stata eseguita con la tecnica di Caldwell-Luc. Tutti i siti rigenerati hanno poi accolto gli impianti otto mesi dopo il rialzo del seno mascellare. Prima dell’intervento chirurgico e 8 mesi dopo, in concomitanza con l’inserimento degli impianti, sono state eseguiti controlli radiografici tramite tomografia computerizzata per valutare le variazioni di altezza ossea. Sulle TC sono stati misurati due parametri: 1) l’altezza alveolare minima residua; 2) l’altezza alveolare massima residua. Durante l’inserimento degli impianti sono stati prelevati campioni di osso per l’analisi istomorfometrica. Le biopsie (lunghezza 10-12mm, diametro 2.8mm) sono state fissate in formaldeide al 4%, decalcificate e incluse in paraffina. I blocchetti sono stati tagliati ottenendo sezioni longitudinali di 5μm, poi colorate con ematossilina ed eosina, osservate con un microscopio ottico e fotografate con una fotocamera digitale. Sulle immagini istologiche sono state valutate:
1) l’area del nuovo osso compreso l’eventuale materiale innestato incorporato; 2) la sola area del nuovo osso; 3) la sola area occupata dai materiali innestati. Alla rivalutazione con la TC, tutti i 32 rialzi del seno mascellare hanno mostrato un incremento medio fino a 15.2+/-0.6mm rispetto ai 2.84+/-0.2mm prima del rialzo. La percentuale ossea e di materiali da innesto incorporati nella nuova matrice ossea di ogni biopsia variava a seconda dei materiali utilizzati: la formulazione contenente fosfato tricalcico ha dimostrato una rigenerazione ossea inferiore del 50% rispetto alle altre formulazioni (vedi figura). Questo studio conferma l’ipotesi che la formazione di nuovo osso è dipendente dalla formulazione di matrice ossea demineralizzata usata e dimostra che la sua associazione con acido ialuronico da solo o con altri materiali può essere utilizzata con successo per il rialzo del seno mascellare.
La stabilità degli innesti ossei autologhi dopo intervento di rialzo del seno: uno studio comparativo tra prelievi nella zona anteriore e posteriore della cresta iliaca e sito donatore intraorale
Stability of autogenous bone grafts after sinus lift procedures: a comparative study between anterior and posterior aspects of the iliac crest and an intraoral donor site
Thorwarth M, Srour S, Felszeghy E, Kessler P, Schultze-Mosgau S, Schlegel KA. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(3):278-84
Il presente studio clinico riporta vari gradi di mineralizzazione e riassorbimento di innesti di osso autologo prelevati da siti intra ed extraorali. Queste differenze, correlabili alla differente qualità ossea del sito donatore, si mantengono anche nella zona di innesto a distanza di tempo dal trapianto.
Un prerequisito fondamentale per il successo impianti dentali osteointegrati è un volume osseo sufficiente per ottenere la stabilità a lungo termine. Severe atrofie dei processi alveolari mascellari conseguenti alla perdita di elementi dentari posteriori richiedono l’utilizzo di innesti ossei per incrementare il volume osseo residuo. Tra i materiali da innesto sono stati proposti i sostituti ossei che però non possiedono elementi cellulari necessari all’osteogenesi, consentendo solo l’osteoconduzione. A oggi l’osso autologo è considerato il gold standard nelle procedure rigenerative di ampi difetti ossei e negli interventi di rialzo del seno mascellare. I siti donatori di osso autologo possono essere intraorali (mento e la regione retromolare) ed extraorali (calvaria, la tibia, la costa e la cresta iliaca). La cresta iliaca è il sito donatore di prelievo più comune per prelevare ampi volumi di osso autologo. La porzione anteriore è preferita da molti autori a causa della semplicità della tecnica di prelievo. La parte posteriore può essere utilizzata in caso di grandi prelievi perché permette di ottenere più del doppio dell’osso rispetto alla parte anteriore. Questa ricerca si è proposta una valutazione istologica di innesti di osso autologo prelevati da differenti siti intra ed extraorali per il rialzo del seno mascellare.
Per lo studio sono stati selezionati 57 pazienti (25 donne e 32 uomini) che presentavano un’atrofia di classe Cawood 4-5 nella regione posteriore del mascellare e richiedevano il rialzo del seno mascellare. La scelta del sito donatore è stata eseguita valutando la quantità necessaria di osso necessario per ogni singolo caso. Il rialzo del seno è stato effettuato con uno dei seguenti siti di prelievo: zona anteriore della cresta iliaca, zona posteriore della cresta iliaca e regione retromolare. Quindici pazienti sono stati sottoposti a prelievo dalla porzione anteriore della cresta iliaca (30-40cm3), 28 pazienti a prelievo dalla parte posteriore della cresta iliaca (60-80cm3) e 14 a prelievo dalla regione retromolare
(2-3cm3). Durante la prima fase chirurgica sono stati prelevati campioni di osso monocorticale per analizzarne la densità di mineralizzazione. Dopo 6 mesi sono stati posizionati impianti dentali in titanio. In questa fase sono state prelevate nuove biopsie del sito di innesto da confrontare con quelle iniziali. I campioni bioptici sono stati processati non decalcificati per l’inclusione in resina e successiva analisi microradiografica. Le radiografie sono state quindi scannerizzate e sottoposte ad analisi d’immagine digitale con un apposito software per quantificare la densità ossea. I valori di mineralizzazione pre e post-innesto sono stati confrontati in ciascun gruppo di pazienti con un test non parametrico (test dei ranghi con segno). Durante il periodo di guarigione non sono state osservate differenze cliniche tra i vari tipi di innesti. Non sono state evidenziate né fratture né complicanze nel sito ricevente.
Dopo 6 mesi dall’innesto, tutti i siti mostravano la formazione di nuovo osso lamellare con segni di rapido rimodellamento. Il valore medio di mineralizzazione dei prelievi iniziali eseguiti nella porzione retromolare è stato di 68.7%±8.75%. I prelievi eseguiti dalla porzione anteriore della cresta iliaca presentavano una mineralizzazione media di 35.1%±7.6% e dalla porzione posteriore di 30.7%±9.5%. Dopo 6 mesi dalla guarigione, il valore medio di mineralizzazione ottenuto nelle aree con innesti ossei dalla porzione retromolare è stato di 53.9%±5.15%; nelle aree innestate con porzioni anteriori della cresta iliaca è stato di 36.1%+/–7.59%; nelle aree innestate con porzioni prelevate dalla parte posteriore della cresta iliaca è risultato 34.5+/–6.47%. Non sono state riscontrate differenze di sesso nella mineralizzazione ossea di prelievi e innesti. Pertanto, a 6 mesi si è osservato un decremento della mineralizzazione ossea nelle aree innestate con prelievi ottenuti dalle regioni retromolari a differenza delle altre aree con prelievo dalla cresta iliaca che si mantengono stabili nel tempo (vedi figura). Queste differenze sono ascrivibili alla diversa struttura ossea dei siti donatori: i prelievi iliaci presentano un sottile strato di osso corticale con abbondante midollo osseo; al contrario, i prelievi mandibolari sono costituiti prevalentemente da osso corticale. Le numerose cellule provenienti dal midollo osseo stimolano un rapido rimodellamento dell’osso trapiantato dalla cresta iliaca mediante rilascio di precursori osteogenetici. In conclusione questo studio prospettico ha dimostrato differenze nel grado di mineralizzazione ossea in funzione del sito di prelievo, che si mantengono anche a 6 mesi dal trapianto.
Valutazione radiografica a lungo termine dei cambiamenti dell’altezza di innesti ossei dopo rialzo del seno mascellare con una miscela 2:1 di osso autologo/xenograft e contemporaneo posizionamento di impianti dentali
A clinical long-term radiographic evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and simultaneous placement of dental implants
Hatano N, Shimizu Y, Ooya K. Clin Oral Implants Res. 2004;15(3):339-45
Questo studio ha dimostrato una progressiva pneumatizzazione del seno mascellare nei tre anni successivi al rialzo ottenuto con l’innesto di una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato in rapporto 2:1. Negli anni successivi si è osservata una stabilizzazione radiografica del riassorbimento osseo.
Gli autori concludono sottolineando l’importanza di avere una stabilità a lungo termine dell’altezza dell’innesto osseo per
garantire il successo della riabilitazione implantare.
La perdita dei molari mascellari comporta un rapido riassorbimento della cresta ossea alveolare e un incremento volumetrico del seno mascellare. La riabilitazione protesica di questi pazienti richiede pertanto un rialzo del pavimento del seno per poter posizionare impianti dentali osteointegrati. La procedura classica per il rialzo del seno mascellare prevede la preparazione di una finestra ossea nella parete laterale del seno. Lo spazio che si crea tra la finestra ossea rialzata e la mucosa del seno è riempito con osso autologo, sostituti ossei, o con una miscela tra questi.
Gli impianti possono essere inseriti contemporaneamente con la procedura di rialzo o dopo un periodo di guarigione. Numerosi studi riportano dati clinici e radiografici della sopravvivenza a lungo termine di impianti dentali posizionati durante procedure di rialzo del seno mascellare con innesti ossei. Tuttavia, la letteratura scientifica presenta solo pochi studi a breve termine sulle variazioni dell’altezza degli innesti ossei nel rialzo del seno mascellare con concomitante inserimento di impianti. Gli autori hanno pertanto valutato radiologicamente i cambiamenti verticali a lungo termine nel rialzo del seno utilizzando una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato. Sono stati trattati 191 pazienti di entrambi i sessi e di età compresa tra i 26 e i 76 anni. I criteri di inclusione sono stati: edentulia mascellare posteriore, severa atrofia della cresta alveolare con 4-6 mm di osso residuo, nessun segno/sintomo di lesioni orali e del seno mascellare.
Ciascun paziente è stato sottoposto a controllo radiografico per verificare la presenza di setti nel seno prima dell’intervento di rialzo con concomitante inserimento di impianti. Il riempimento delle cavità sinusali è stato eseguito con una miscela 2:1 di osso corticale mandibolare prelevato dal ramo o dal sinfisi mentoniera e di osso bovino deprotineizzato (Bio-oss®).
Sono stati posizionati impianti Brånemark in titanio (Nobel Biocare, Göteburg, Sweden) di 3.75-6 mm di diametro e 8.5 e 15 mm di lunghezza. A 6-9 mesi dall’intervento è stata effettuata una riabilitazione protesica fissa.
In ogni paziente sono state acquisite due ortopantomografie (OPT), la prima immediatamente dopo la fase chirurgica e la seconda nei sei mesi successivi in concomitanza con la connessione dell’abutment. Ulteriori valutazioni radiografiche sono state condotte nei 108 mesi successivi alla riabilitazione protesica. La sopravvivenza media degli impianti posizionati dopo rialzo del seno mascellare è risultata di 94.2%. I siti più frequenti di perdita dell’osteointegrazione degli impianti sono stati il primo e il secondo premolare. La perdita degli impianti è avvenuta entro i primi tre anni dall’intervento chirurgico.
Per valutare i cambiamenti nell’altezza del seno mascellare dopo rialzo nei singoli siti implantari, su ogni OPT sono stati misurati due parametri utilizzando un misuratore-registratore digitale: 1) lunghezza dell’impianto (IL), definita come distanza dall’apice alla testa della fixture;
2) livello osseo (BL), definito come la distanza dalla parte più alta dell’osso fino alla regione di contatto con la testa della fixture.
Per quantificare i cambiamenti verticali del pavimento rialzato del seno sono state inoltre calcolate le seguenti variabili: 1) altezza del seno originale (OSH), definita come la distanza dal margine osseo intraorale al punto più basso del pavimento originario del seno; 2) altezza del seno rialzato (GSH), definita come la distanza dal margine osseo intraorale al pavimento del seno rialzato in corrispondenza del punto più basso del pavimento originario (Figura 1).
I cambiamenti verticali del rialzo del seno sono stati calcolati rispetto all’altezza degli impianti e all’altezza originale del pavimento del seno misurando alcuni rapporti tra le variabili sopra citate. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi basati sulla distanza tra pavimento del seno e apice degli impianti: nel primo gruppo, il pavimento rialzato del seno era craniale all’apice degli impianti; nel secondo gruppo, l’apice degli impianti era a livello del pavimento del seno rialzato; nel terzo gruppo, il pavimento del seno rialzato era inferiore all’apice degli impianti (Figura 2).
I risultati dell’analisi morfometrica condotta sulle ortopantomografie dimostrano una media totale BL/IL di 1.14±0.37 nei dieci anni successivi al rialzo. Il rapporto BL/IL si è ridotto significativamente tra 0 e 6 mesi (1.44±0.35), nei 7-12 mesi successivi (1.30±0.36), tra 13 e 24 mesi (1.07±0.24) e tra 13 e 36 mesi (0.89±0.19).
I dati riportati nel presente studio dimostrano l’efficacia a lungo termine dell’utilizzo di una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato in rapporto 2:1 per il rialzo del seno mascellare e contemporaneo inserimento di impianti. Il massimo riassorbimento osseo sembra avvenire nei primi 2-3 anni successivi all’intervento con solo minimi cambiamenti negli anni successivi.
[…] particolato, inserito a colmare i piccoli spazi fra i blocchi di osso innestato. Fra i differenti lembi proposti in letteratura che garantiscano la corretta e stabile copertura dell’innesto, ci sentiamo […]