Una delle sfide dell’endodonzia è il trattamento dei denti ad apice immaturo. Di fronte a queste situazioni, spesso la decisione anche per l’endontista esperto è difficile, figuriamoci per il general practitioner che vede pochi casi all’anno e non possiede quindi un’esperienza clinica sufficiente per operare in sicurezza.
Muoversi tra apecificazione e trattamenti di rigenerazione pulpare è un terreno su cui c’è bisogno di certezze. Spesso i pazienti che necessitano queste terapie sono giovanissimi che hanno subito traumi dento alveolari in età molto precoce e non hanno molte altre possibilità terapeutiche se non il mantenimento dell’elemento necrotico sino alla maggiore età.
I materiali poi sono in evoluzione e richiedono, quindi, un aggiornamento continuo. Esistono su questo argomento protocolli e linee guida sia dell’associazione degli endodontisti americani sia dell’associazione europea che in parte si sovrappongono e per altri versi si differenziano. Insomma, non è facile orientarsi correttamente nel singolo caso clinico.
Ne parliamo con Elisabetta Cotti, notissima esperta internazionale che da anni si occupa di questo argomento e che tra le prime in Italia, negli anni Novanta, è stata oltreoceano presso la Loma Linda University a formarsi e a fare ricerca presso la scuola endodontica che ha contribuito alla messa a punto di questi trattamenti, poi sbarcati in Europa.
Elisabetta guarda anche al futuro e ci parla di Cell-Based Regenerative Endodontic Procedures, terapia che prevede l’uso di cellule staminali e potrebbe essere la nuova frontiera di trattamento di questi complessi casi clinici, mandando in pensione le terapie che sino ad oggi sono state utilizzate.
Stay tuned!
Parlando della gestione endodontica degli apici immaturi: quando è possibile effettuare tecniche di rigenerazione pulpare e quando, invece, è meglio affidarsi alla chiusura con MTA? L’apecificazione mediante medicazioni con idrossido di calcio è ancora una opzione?
Secondo le recentissime linee guida S3 2023 della ESE (European Society of Endodontology), il trattamento endodontico di un dente con apice immaturo e chiara diagnosi di necrosi pulpare (con o senza la presenza concomitante di una parodontite apicale) si può effettuare seguendo:
- una tecnica di apecificazione tradizionale;
- una tecnica di apecificazione con apical plug;
- una tecnica rigenerativa endodontica.
Qualora venga scelta la tecnica rigenerativa e questa non dia buoni risultati, si consiglia di ritornare sulla tecnica di apecificazione. Quindi, basandosi sulle linee guida europee, tutte e tre le tecniche sono consigliate e nessuna risulta di prima scelta rispetto all’altra ai fini della preservazione dell’elemento dentale.
Puoi spiegare nello specifico in cosa consiste la tecnica di apecificazione?
L’apecificazione (Kaiser, 1965, Frank, 1966) prevede la disinfezione dello spazio endodontico al fine di facilitare la chiusura dell’apice immaturo ad opera dei tessuti periradicolari dell’ospite; in breve, una sorta di cicatrizzazione apicale che faciliterà la finalizzazione del trattamento endodontico con l’otturazione del canale. Nell’attesa di questa guarigione apicale (servono in media 12 mesi) il canale radicolare resterà medicato con l’idrossido di calcio.
L’apecificazione, o apical plug, si basa sullo stesso principio di ottenere la cicatrizzazione biologica dell’apice aperto, ma prevede che si effettui, a lunghezza di lavoro, la chiusura endodontica ortograda usando un cemento idraulico (di cui il precursore è l’MTA, cemento Portland).
Date le proprietà idrauliche del cemento, l’apice immaturo viene sigillato subito con un minimo di 3-4 mm di barriera apicale, a ridosso della quale avverrà la riparazione tissutale.
Dal punto di vista clinico entrambe le tecniche non portano a una crescita o a un rinforzo della radice, ma mentre la prima prevede di tenere il caso in sospeso per un certo numero di mesi (fino alla chiusura apicale), la seconda permette di chiudere il caso nell’immediato e di seguirlo soltanto controllando la sintomatologia clinica e le immagini radiografiche. Rispettivamente a 50 e a 25 anni dall’introduzione delle due modalità di apecificazione, gli studi clinici hanno dimostrato un’altissima percentuale di successo. Inevitabilmente i denti molto immaturi restano estremamente fragili e sono a rischio di frattura.
Per quanto riguarda invece le tecniche rigenerative cosa possiamo dire?
Le cosiddette REPS o RETS, tecniche rigenerative endodontiche, si basano invece sul principio di non invadere lo spazio canalare del dente immaturo necrotico, ma di accedere ad esso, disinfettarlo introducendo una pasta poliantibiotica o a base di idrossido di calcio nei primi millimetri del canale lavato e leggermente strumentato, sigillando l’accesso per circa 20 giorni. In questo lasso di tempo la disinfezione attenua la reazione infiammatoria dei tessuti periapicali e permette che all’interno dello spazio endodontico vuoto, in secondo appuntamento, si stimoli il sanguinamento periapicale e, quindi, l’ingresso di cellule con funzione riparativa a partenza dall’apice aperto. Queste cellule possono essere cellule staminali della papilla dentale, presenti all’apice del dente in crescita, e possono riformare il complesso pulpo-dentinale, rinforzando il dente. Possono altresì essere cellule del legamento parodontale che stimolano una riparazione parodontale all’interno del canale vuoto. Le tecniche rigenerative, a distanza di 15 anni dalla loro introduzione, stanno dando risultati interessanti, ma non superiori alle tecniche tradizionali, in quanto non si è riusciti a ottenere una crescita e una maturazione radicolare prevedibile, specialmente nei casi post-traumatici. Ad oggi la prevalenza di guarigioni dimostrata avviene per apposizione di cemento radicolare all’interno del canale, il cui rinforzo è relativo.
C’è un protocollo univoco per la rigenerazione pulpare oppure ce ne sono diversi?
In letteratura sono presenti numerosi protocolli, e sia la AAE (American Association of Endodontists) che la ESE hanno stilato due position statements proponendo i rispettivi protocolli. Resta non chiaro a che altezza del canale radicolare debba essere estesa la medicazione.
Sono necessarie, per la gestione di questi casi, competenze avanzate o sono casi trattabili dall’odontoiatra generalista? La microscopia è imprescindibile o è possibile trattare gli apici immaturi con l’ausilio di ingranditori?
Ritengo che sia necessario semplicemente avere le idee chiare sul protocollo da utilizzare, conoscere i materiali e saperli maneggiare, usare un sistema ingrandente, che non deve necessariamente essere un microscopio operatorio. L’importante è non improvvisare se sono procedure che non si effettuano mai.
Quali sono ad oggi i materiali da utilizzare? Ci sono novità significative negli ultimi anni in endodonzia e, in particolare, per quanto riguarda i materiali bioattivi?
I materiali da utilizzare, come abbiamo visto, a parte il sempreverde idrossido di calcio, sono le paste poliantibiotiche utili per le rigenerative e i cementi calcio-silicati, cementi idraulici con forte potere sigillante anche a ridosso di un ambiente umido quale un apice aperto nell’apecificazione o per il sigillo del coagulo nella tecnica rigenerativa. Questi cementi hanno inoltre dimostrato una eccellente biocompatibilità che favorisce l’apposizione di tessuto duro.
Quali sono le prospettive future per la gestione dei casi di apice immaturo?
Si parla di Cell-Based Regenerative Endodontic Procedures, che si sperimentano già e implicano l’ingegneria del tessuto pulpare e la stratificazione di cellule staminali nei denti immaturi necrotici per promuoverne uno sviluppo regolare.
