Riassorbimento dentale... e ora che faccio?
Il riassorbimento dentale è una patologia relativamente rara e dalla prognosi spesso infausta, caratterizzata dalla perdita ingravescente di tessuto dentale. I segni e sintomi sono inizialmente lievi, e questo rende la patologia sovente diagnosticata tardivamente. La sua eziopatogenesi è tuttora non completamente compresa e viene spesso considerata una patologia idiopatica o traumatica. Quello che possiamo fare di fronte a casi come questi è, dopo un’attenta diagnosi che non può che avvalersi di imaging digitale avanzato, se possibile cercare di mantenere l’elemento dentale in arcata utilizzando le moderne tecniche conservative, endodontiche e chirurgiche, se necessario in azione congiunta. Difficile orientarsi nel trattamento di questi casi rari e complessi dove spesso il singolo operatore non possiede le conoscenze necessarie per poter affrontare ed eventualmente risolvere la complessa situazione clinica. Situazione clinica spesso complicata dal fatto che gli elementi in riassorbimento sono spesso i frontali di giovani pazienti e, quindi, con alta valenza estetica. A un trattamento non sempre “prevedibile” segue un follow-up molto accurato e che spesso riserva sorprese. Insomma, un bel rompicapo per i nostri studi!
Ne parliamo con Roberto Fornara, past-president della Società Italiana di Endodonzia (SIE), che da anni si dedica al trattamento e al recupero degli elementi dentali gravemente compromessi e possiede quindi tutte le conoscenze e gli skills per orientare la nostra rotta di fronte a questi casi complessi.
Buona lettura e… attenti agli scogli!
Quali sono le cause principali dei riassorbimenti radicolari?
Difficile riassumere in poche righe un complesso insieme di motivi alla base dei diversi tipi di riassorbimento patologico. Le cause dei riassorbimenti radicolari patologici sono molteplici e spesso complesse da definire. Soprattutto nei riassorbimenti esterni esistono diversi potenziali fattori predisponenti associati ai trattamenti ortodontici (una delle principali cause associate a riassorbimento). Cercando di essere ancora più schematici, possiamo dividere le cause in locali, sistemiche e idiopatiche. Tra i fattori locali, sicuramente quelli meccanici (traumi, movimenti ortodontici, infezioni pulpo/periradicolari, carie, trattamenti sbiancanti etc.) giocano un ruolo molto importante nel meccanismo di riassorbimento. Nei riassorbimenti interni, i trattamenti parziali della polpa, gli incappucciamenti, i traumi da calore derivati da errate procedure conservativo-protesiche possono danneggiare lo strato interno protettivo di odontoblasti, innescando il processo clastico. Tra le cause sistemiche troviamo le infezioni, la malattia di Paget e alcune rare sindromi del metabolismo osseo. In tutti i casi dove non è possibile associare un fattore causale specifico, parliamo di riassorbimento patologico di tipo idiopatico.
Riassorbimento radicolare: problema endodontico o conservativo?
Il trattamento è spesso di tipo multidisciplinare e potrebbe anche necessitare, oltre che di una fase endodontico/conservativa, anche di un approccio chirurgico. Il tipo di trattamento è strettamente legato al tempo impiegato per la giusta diagnosi. Spesso queste patologie sono associate a quadri clinici asintomatici, ritardando così la diagnosi e complicando il piano di trattamento. Per semplificare, possiamo dire che il trattamento endodontico è sempre necessario nei riassorbimenti interni.
Quali esami clinici e strumentali servono per una diagnosi accurata in caso di riassorbimento radicolare?
La diagnosi deve sempre partire dalla raccolta dati del paziente e dall’esame obiettivo. Il sondaggio parodontale potrebbe essere utile in caso di compromissione parodontale nei casi già avanzati. La radiografia endorale mirata con la tecnica dei raggi paralleli rappresenta il primo step di imaging radiografico (esame di primo livello). In caso di sospetto riassorbimento, l’esame CBCT è quello dirimente, poiché fornisce informazioni sulla natura, l’estensione e le possibilità di trattamento.
Differenze cliniche tra riassorbimento esterno e interno
Il riassorbimento radicolare interno ha inizio dagli odontoblasti della polpa dentale che, a seguito di un danno dello stato predentinale, espongono la dentina mineralizzata all’azione degli odontoclasti, innescando la progressiva distruzione della dentina radicolare adiacente dall’interno verso l’esterno. Se, invece, la partenza del processo clastico avviene dalla superficie esterna della radice (legamento parodontale), avremo un riassorbimento radicolare esterno con iniziale distruzione del cemento e della dentina radicolare che procederà dall’esterno verso l’interno. La differenziazione clinica tra interno ed esterno è importante per la diagnosi e la corretta gestione endodontica. Riassumendo: il riassorbimento interno parte dalla polpa, presentando una lesione regolare e centrata. Nel riassorbimento esterno la lesione parte dal legamento parodontale andando verso la polpa e si presenta di aspetto irregolare e decentrata.
Differenze terapeutiche tra riassorbimento interno ed esterno
Nei casi di riassorbimento interno, la terapia endodontica ortograda è necessaria per interrompere il processo di riassorbimento. Nei casi avanzati con perforazione, non gestibili ortogradamente, l’approccio endodontico deve essere abbinato a quello chirurgico. Durante l’esposizione chirurgica va effettuato il debridement della perforazione, seguito da riparazione con cementi idraulici silicatici bioattivi. I riassorbimenti esterni possono essere trattati per via chirurgica senza necessariamente dover effettuare il trattamento endodontico laddove la polpa non sia compromessa. Una sottocategoria di riassorbimento esterno è il riassorbimento cervicale esterno, che ha la caratteristica di svilupparsi nella zona cervicale del dente al di sotto dell’attacco epiteliale. Purtroppo, di frequente nelle fasi iniziali risulta essere asintomatico, rendendone ancora più complessa la diagnosi e complicando le possibilità di trattamento. Il management di queste lesioni dipende fortemente dall’accessibilità. Gli obiettivi del trattamento includono l’escavazione del tessuto di riassorbimento per arrestarne il processo. Le principali opzioni di trattamento prevedono la chirurgia con riparazione esterna del difetto con o senza trattamento endodontico dell’elemento, riparazione interna per via ortograda con trattamento endodontico, trattamento combinato con chirurgia e trattamento ortogrado. L’estrazione è indicata in tutti i casi di riassorbimento patologico dove il processo è troppo esteso per essere gestito in modo efficace.
Materiali, tecniche e scelta tra approccio ortogrado o chirurgico
Sia l’approccio ortogrado che quello chirurgico prevedono il trattamento endodontico e il debridement delle lacune clastiche. Per questo possono essere impiegati l’acido tricloroacetico, l’ipoclorito di sodio e medicazioni con idrossido di calcio, che abbassando il pH nel difetto ne evidenziano meglio le aree da trattare e ne bloccano l’azione clastica. In questa fase è molto importante l’uso di fonti ultrasoniche e dei relativi inserti per la pulizia in modo selettivo e conservativo delle zone di riassorbimento. Queste zone possono essere riparate con i nuovi cementi bioceramici attivi. Questi grazie alla loro biocompatibilità vengono anche impiegati per la riparazione delle perforazioni. Anche il reimpianto intenzionale è stato descritto in diversi case report per riparare i difetti del riassorbimento esterno cervicale. Questa opzione di trattamento è indicata quando le lacune non possono essere raggiunte e riparate con un approccio chirurgico o ortogrado: ad esempio, quando il riassorbimento è situato interprossimalmente nel terzo medio o apicale della radice.
Qual è il ruolo della microscopia nel trattamento dei riassorbimenti?
Il ruolo del microscopio operatorio è di cruciale importanza nel trattamento di queste patologie, aumentando le probabilità di successo del trattamento e della sua prognosi. Il microscopio operatorio, grazie all’ampio range di ingrandimenti e alla luce coassiale, consente di poter gestire le fasi più complicate dalla pulizia delle aree clastiche, migliorando la gestione della terapia endodontica, aumentando la precisione sia nella rimozione del tessuto clastico sia nella riparazione delle comunicazioni paraodontali. Infine, l’impiego della microscopia nel trattamento di riassorbimenti radicolari rappresenta un vantaggio significativo per la diagnosi accurata, l’esecuzione della terapia con maggiore precisione e la gestione delle complicanze (perforazioni, cavità irregolari, accessi difficili). Tuttavia, non va dimenticato che la sua efficacia è operatore dipendente ed è fortemente legata alla tempestività nell’intervento.
