L’anestesia topica nelle procedure di medicina estetica del volto

L’anestesia nei trattamenti estetici non serve solo a minimizzare o eliminare il dolore, ridurre l’ansia e aumentare la compliance del paziente, ma gioca un ruolo di fondamentale importanza nel permettere all’operatore di agire con la massima precisione, consentendo all’azione anestetica una minima distorsione dei tessuti molli.
Le metodiche anestesiologiche di maggiore uso in medicina estetica mininvasiva del distretto oro-facciale sono l’anestesia topica (o di superficie), l’anestesia plessica (o dei plessi nervosi) e l’anestesia tronculare (o dei blocchi dei tronchi nervosi) (1).
In questo articolo sono illustrati e riportati nei dettagli i più attuali schemi della metodica anestesiologica di superficie con le relative indicazioni delle metodiche di intervento, le aree del volto cui è destinata, le sostanze farmacologiche utilizzate con i relativi dosaggi.

L’anestesia topica nelle procedure di medicina estetica del volto

L’anestesia topica per mezzo della diffusione del farmaco attraverso la superficie integra della cute consente di eseguire procedure di superficie e
alcune procedure mininvasive riducendo la percezione del dolore, senza ricorrere a iniezioni che potrebbero alterarne il volume o l’anatomia della superficie o dei tessuti molli più prossimi alla superficie cutanea da trattare.
La riduzione della sensazione del dolore contribuisce alla compliance delle procedure anche in vista delle sedute di richiamo.
Nei casi di procedure iniettive che prevedono numerose punture con aghi, è consigliabile associare all’anestesia topica anche un’anestesia plessica.
Di seguito viene riportata una panoramica strutturata sull’uso degli anestetici topici sul volto, basata sulle principali indicazioni, evidenze cliniche e metodologia d’uso.

Indicazioni principali dell’anestetico di superficie in relazione alla procedura e all’area del distretto facciale da trattare

L’applicazione di formulazioni topiche sullo strato corneo della cute è indicata per attenuare il fastidio della penetrazione dell’ago o dello stimolo termico/meccanico in trattamenti di superficie e di media profondità rispetto alla superficie cutanea.

• Iniezione intramuscolare e intradermica di tossina botulinica in tutte le aree del volto.
• Infiltrazione di filler a base di acido ialuronico nelle procedure di aumento programmato di volume e di biorivitalizzazione in aree altamente sensibili come le labbra, la regione perioculare e nasolabiale.
• Procedure tecnologiche con sorgenti di energia (laser, IPL, radiofrequenza): indicata nei trattamenti di resurfacing frazionato, rimozione di macchie o ringiovanimento cutaneo.
• Procedure come il microneedling e needling verticale che prevedono micro-perforazioni multiple della barriera epidermica.
• Peeling chimici medi per mitigare la sensazione di bruciore acuto durante l’applicazione dell’agente chimico.

La valutazione anatomica della superficie cutanea delle aree del volto dove applicare l’anestetico di superficie

Struttura istologica della cute del volto e funzione barriera dello strato corneo

La valutazione anatomica della superficie cutanea rappresenta il primo passaggio nella pianificazione dell’anestesia topica in medicina estetica oro-facciale. Prima dell’applicazione del preparato anestetico, l’operatore deve analizzare le caratteristiche morfologiche della cute dell’area da trattare al fine di prevedere:
• l’entità dell’assorbimento del principio attivo;
• il tempo di latenza;
• la profondità dell’effetto anestetico;
• la sua durata.
Tali parametri dipendono infatti dall’integrità della barriera epidermica, dallo spessore degli strati cutanei, dalla vascolarizzazione superficiale e dalle condizioni fisiologiche o patologiche della cute (2-5).
La principale barriera alla penetrazione degli anestetici topici è rappresentata dallo strato corneo, che garantisce la funzione barriera della cute regolando la perdita d’acqua transepidermica e limitando la diffusione delle sostanze esogene (2-4).
Gli anestetici locali topici attraversano lo strato corneo prevalentemente mediante diffusione passiva lungo gli spazi lipidici intercellulari (Figura 1).

Superata la barriera cornea, il principio attivo diffonde attraverso i suoi strati e dall’epidermide raggiunge la giunzione dermo-epidermica e il derma papillare, dove incontra le terminazioni nervose sensitive libere e i plessi nervosi superficiali, sui quali esercita il proprio effetto farmacologico mediante blocco reversibile dei canali voltaggio-dipendenti del sodio (5-6).
La velocità di diffusione del farmaco dipende dalle caratteristiche fisico-chimiche della molecola, dalla sua lipofilia, dal peso molecolare, dal grado di ionizzazione e dalla formulazione farmaceutica.
Le preparazioni eutettiche di lidocaina e prilocaina presentano una maggiore capacità di penetrazione rispetto ai singoli principi attivi poiché mantengono una quota più elevata di farmaco allo stato liquido a temperatura ambiente, favorendo la diffusione attraverso la barriera epidermica (6).

Variabilità regionale dello spessore cutaneo e della densità vascolare nelle diverse aree del volto

Le regioni anatomiche del volto presentano marcate differenze nella struttura della cute e nella distribuzione della rete vascolare superficiale.
Tali differenze spiegano perché uno stesso anestetico topico possa determinare tempi di insorgenza ed efficacia differenti a seconda della sede di applicazione.
• La regione perioculare possiede una delle epidermidi più sottili dell’organismo umano, con uno strato corneo estremamente ridotto e un derma poco sviluppato.
Questa caratteristica favorisce una rapida diffusione del farmaco ma aumenta contemporaneamente il rischio di irritazione locale e di assorbimento sistemico.
• Il vermiglio delle labbra rappresenta un distretto anatomico ancora più particolare: l’epitelio è scarsamente cheratinizzato, lo strato corneo è praticamente assente e la ricca rete vascolare del connettivo sottostante conferisce la tipica colorazione rosso-rosata. In questa sede la penetrazione degli anestetici è estremamente rapida, motivo per cui concentrazioni efficaci sulla cute possono determinare un’anestesia quasi immediata della mucosa labiale (13-14).
• La fronte presenta invece un’epidermide relativamente più spessa, fortemente
aderente alla galea aponeurotica attraverso setti fibrosi verticali e ricca di ghiandole sebacee (Figure 2a-b).

• Le guance possiedono caratteristiche intermedie, con spessore epidermico moderato, abbondante rete vascolare papillare e discreta densità follicolare, rappresentando probabilmente il distretto nel quale l’assorbimento degli anestetici è più prevedibile.
• La cute del naso mostra una notevole variabilità regionale: il dorso possiede un’epidermide relativamente sottile, mentre la punta e le ali sono caratterizzate da un derma più spesso, da un’elevata concentrazione di ghiandole sebacee e da una maggiore ricchezza di tessuto fibro-adiposo (Figura 3).

• Il mento presenta una cute più compatta e saldamente ancorata ai piani profondi attraverso robusti setti fibrosi, fattore che può rallentare leggermente la diffusione del farmaco.
Dal punto di vista anatomico è inoltre opportuno ricordare che il volto è uno dei distretti corporei con maggiore densità vascolare.
La ricca rete capillare papillare e i numerosi plessi vascolari dermici favoriscono sia il rapido raggiungimento delle terminazioni nervose sia il successivo assorbimento sistemico del principio attivo, aspetto particolarmente rilevante quando vengono trattate superfici estese o utilizzate formulazioni altamente concentrate (13-14).

Effetti del chronoaging e del photoaging sull’assorbimento degli anestetici topici

L’invecchiamento fisiologico cutaneo (chronoaging) e quello secondario all’esposizione cronica ai raggi ultravioletti e degli agenti esterni nocivi all’integrità strutturale della cute (photoaging) ne determinano profonde modificazioni anatomiche e istologiche che influenzano la farmacocinetica degli anestetici topici (Figura 4).

Nel chronoaging si osservano riduzione del turnover dei cheratinociti, appiattimento della giunzione dermo-epidermica, diminuzione dello spessore dell’epidermide vitale, riduzione del contenuto lipidico dello strato corneo e progressiva alterazione della funzione barriera.
Parallelamente diminuiscono la densità vascolare superficiale, la cellularità dermica e la sintesi di collagene ed elastina (7-8).
Nel photoaging tali modificazioni risultano ulteriormente accentuate dalla presenza di elastosi, disorganizzazione delle fibre collagene, alterazioni microvascolari, cheratinizzazione irregolare e aumento della permeabilità della barriera epidermica.
Ne consegue una maggiore variabilità dell’assorbimento degli anestetici topici, con
possibili differenze anche all’interno della stessa area anatomica (7-9).
La frequente presenza di xerosi nei pazienti anziani riduce ulteriormente l’efficienza della barriera cutanea. La perdita di lipidi epidermici e la comparsa di microfissurazioni (spesso non evidenti all’esame clinico) facilitano la penetrazione del principio attivo e possono incrementare il rischio di assorbimento sistemico.
Per tali motivi, nei soggetti con marcato photoaging o chronoaging è consigliabile utilizzare quantità minori di anestetico, limitare il tempo di occlusione e preferire formulazioni standardizzate rispetto a preparazioni galeniche ad elevata concentrazione.

Patologie dermatologiche e condizioni cutanee che modificano significativamente l’assorbimento

Qualsiasi alterazione dell’integrità della barriera epidermica modifica in misura significativa la farmacocinetica degli anestetici topici.
Dermatite atopica, eczema, dermatite seborroica, rosacea e altre dermatosi infiammatorie determinano alterazioni della matrice lipidica intercellulare e della funzione barriera, con conseguente incremento della permeabilità cutanea (3-10) (Figura 5).

Analogamente, escoriazioni, ulcerazioni, abrasioni, peeling chimici recenti, laser ablativi, dermoabrasione, microneedling o altre procedure che interrompono la continuità epidermica consentono un rapido passaggio del farmaco verso il derma vascolarizzato.
In tali condizioni aumenta il rischio di tossicità sistemica da anestetici locali (LAST), soprattutto quando vengono trattate superfici estese, vengono utilizzate elevate concentrazioni di anestetico o vengono prolungati i tempi di occlusione (11). Nei preparati contenenti prilocaina o benzocaina deve inoltre essere considerata la possibilità di metemoglobinemia, evenienza rara ma potenzialmente grave, favorita dall’aumento dell’assorbimento sistemico (12).
Anche la presenza di rosacea con marcata vasodilatazione superficiale può accelerare il passaggio del farmaco nel circolo ematico, mentre aree interessate da fibrosi cicatriziale possono mostrare una diffusione meno omogenea e una risposta anestetica meno prevedibile.

Implicazioni pratiche per la valutazione pre-procedurale e la scelta del protocollo anestetico di superficie

La valutazione anatomica della cute deve entrare a far parte dell’esame obiettivo di ogni paziente candidato ad anestesia topica.
Prima dell’applicazione del farmaco l’operatore dovrebbe valutare segni clinici di photoaging e di chronoaging:
• spessore apparente della cute;
• grado di idratazione;
• presenza di xerosi;
• desquamazione;
• eritema persistente;
• teleangectasie;
• lesioni epidermiche;
• cicatrici;
• esiti di procedure recenti;
• altro.
È inoltre opportuno valutare:
• l’estensione dell’area da trattare;
• la vicinanza alle mucose;
• la presenza di eventuali condizioni dermatologiche che possano alterare la funzione barriera.
Le regioni caratterizzate da elevata permeabilità, quali labbra e regione perioculare, richiedono generalmente tempi di posa inferiori e quantità minori di anestetico rispetto a fronte, mento o punta del naso. Nei pazienti con cute atrofica, foto-danneggiata o infiammata è prudente ridurre sia lo spessore dello strato applicato sia il tempo di occlusione, evitando preparazioni ad alta concentrazione quando non strettamente necessarie.
Quando siano presenti alterazioni significative della barriera epidermica, ampie superfici da trattare o fattori predisponenti alla tossicità sistemica, può risultare preferibile ricorrere a formulazioni meno concentrate oppure orientarsi verso metodiche anestesiologiche alternative, quali l’anestesia infiltrativa o i blocchi nervosi periferici. Una valutazione anatomica e istologica accurata della cute costituisce pertanto uno strumento essenziale per personalizzare il protocollo anestetico, massimizzare l’efficacia clinica e ridurre il rischio di eventi avversi.

Formule e principi attivi più comuni

La cute integra del volto è altamente vascolarizzata; questo favorisce un assorbimento rapido dell’anestetico ma espone anche a un maggior rischio di assorbimento sistemico se si utilizzano dosaggi elevati.
I principi attivi appartengono prevalentemente alla classe delle amidi o degli esteri (14-15) e si ritrovano in commercio preparati di derivazione industriale:
• lidocaina 2,5% + prilocaina 2,5%: è questa la miscela anestetica topica più diffusa.
La combinazione ha caratteristiche eutettiche e questa proporzione consente una penetrazione più profonda della cute integra rispetto ai singoli agenti isolati;
• lidocaina pura (in concentrazioni dal 4% al 7% o superiore). Spesso formulata in gel liposomiali per accelerare il tempo di insorgenza dell’effetto; l’assenza dell’effetto eutettico fa sì che il principio attivo rimanga in parte sotto forma di cristalli, con conseguente maggiore difficoltà di penetrazione attraverso lo strato corneo della cute integra. La penetrazione è invece più rapida a livello delle mucose e delle labbra, dove la barriera cornea è ridotta o assente;
• tetracaina (al 4% o superiore) o benzocaina (al 2% o superiore): trovano applicazioni in medicina estetica oro-facciale solo per la loro efficacia nel sollievo dalle irritazioni e dal prurito.
Le preparazioni galeniche con il diffondersi sempre maggiore delle procedure di medicina estetica oro-facciale stanno assumendo una presenza attuale sempre maggiore poiché l’industria limita le concentrazioni e le combinazioni per ragioni di sicurezza sistemica.
Molti operatori di medicina estetica oro-facciale prescrivono formulazioni magistrali preparate nei laboratori delle farmacie osservando una normativa specifica e destinate non all’uso routinario, ma esclusivamente per il singolo paziente:
• miscele eutettiche BLT: benzocaina (20% o più) + lidocaina (6% o 8% o più) + tetracaina (4% o più) per procedure che richiedono anestesie più rapide o profonde, sebbene richiedano massima cautela per il rischio di tossicità;
• miscele eutettiche di lidocaina + prilocaina.
Mentre le miscele eutettiche industriali sono standardizzate al 5% totale (2,5% lidocaina + 2,5% prilocaina), i preparati galenici – sotto stretta responsabilità medica – possono essere formulati a concentrazioni superiori (maggiori del 5%) o incorporando promotori dell’assorbimento quali glicoli, alcoli o altre sostanze per accelerare il passaggio attraverso la cute.
L’operatore – medico o odontoiatra – deve valutare la possibilità (tutt’altro che remota) di insorgenza di tossicità sistemica (LAST) derivata dall’uso incontrollato di questi farmaci.
Gli anestetici topici con vasocostrittori sono sconsigliati in medicina estetica oro-facciale per il rischio di mascherare eventi avversi operativi – ischemici o irritativi – derivati da occlusione o compressione vascolare o dall’azione irritante del principio attivo o dei suoi componenti (16).

Protocollo di applicazione corretta

La prima fase clinica è la compilazione del modulo di consenso che deve seguire le profonde spiegazioni del caso e dei vantaggi e dei possibili rischi connessi all’uso dell’anestetico di superficie.
Per ottimizzare la penetrazione del farmaco attraverso lo strato corneo negli strati sottostanti si segue solitamente questo schema (18-19):
• detersione accurata. il make-up deve essere accuratamente e del tutto rimosso. La cute del volto deve essere perfettamente pulita e disinfettata. L’uso di un disco di cotone con alcol isopropilico 70% o una soluzione disinfettante non alcolica (clorexidina) esercitando una leggera esfoliazione dello strato corneo rimuove il sebo e favorisce il passaggio dell’anestetico nello strato immediatamente sottostante;
• asciugatura della cute. La pelle deve essere perfettamente asciutta prima dell’applicazione della crema anestetica;
• protezione delle zone sensibili e applicazione della crema anestetica. Proteggere gli occhi con adeguati DPI (Dispositivi di Protezione Individuale) ed evitare la possibilità di ingestione della crema anestetica;
• spessore dello strato di anestetico. La crema va applicata in uno strato visibile e uniforme (circa 1-2 mm) direttamente sulla superficie bersaglio;
• occlusione (consigliata). Coprire l’area con una pellicola trasparente di plastica riduce l’evaporazione dell’acqua della crema e accelera i tempi di idratazione dello strato corneo, potenziando e velocizzando l’effetto anestetico. Controllare accuratamente la pervietà delle narici;
• tempo di posa. Varia da 20 a 45 minuti a seconda della formulazione. Un tempo di permanenza della crema anestetica superiore ai 60 minuti non aumenta significativamente l’efficacia ma eleva il rischio di irritazione locale o vasodilatazione/vasocostrizione riflessa. Nel caso di preparazioni galeniche a concentrazioni del principio attivo superiori al 5% un tempo di permanenza superiore ai 20 minuti espone ad un significativo rischio di eventi avversi di natura locale e sistemica (LAST);
• rimozione totale. Prima di iniziare la procedura medico estetica, la crema deve essere completamente rimossa con garze asciutte e poi umide, provvedendo a una nuova e accurata disinfezione del campo operatorio.

Eventi avversi

L’applicazione degli anestetici per uso topico può comportare una serie di eventi avversi che variano notevolmente a seconda che l’utilizzo avvenga in modo congruo (rispettando dosi, tempi e integrità cutanea) o incongruo (abuso di dosi, occlusione prolungata o applicazione su cute lesa) (20).
Il distretto del volto richiede attenzione per via della vicinanza alle mucose e agli occhi.
I rischi principali si dividono in locali e sistemici (21) e sono – spesso – una diretta conseguenza di applicazioni congrue o incongrue:
• reazioni locali. Eritema transitorio o viceversa pallore cutaneo sono piuttosto frequenti (2-5%) legati a fenomeni di vasocostrizione indotta dalla prilocaina. Edema locale o dermatite da contatto di natura allergica o irritativa;
• parestesia o disestesia prolungate;
• rischi sistemici (tossicità da anestetici locali - LAST). Eventi rari (0,01%-0,03%) se l’anestetico è applicato con modalità corrette. Se applicati su superfici troppo estese, per tempi prolungati o su cute non integra (es. ferite aperte, escoriazioni), i principi attivi possono penetrare nel torrente ematico causando sintomi neurologici (capogiri, sapore metallico, tremori fino alle convulsioni tonico-cloniche, perdita di coscienza e depressione respiratoria) o cardiovascolari (tachicardia);
• metemoglobinemia. Rischio specifico legato all’assorbimento di prilocaina specie in soggetti predisposti o con deficit di G6PD (favismo): l’ossidazione dell’emoglobina la rende inattiva al trasporto dell’ossigeno. Il paziente manifesta cianosi periferica (labbra e dita bluastre), cefalea, dispnea e affaticamento anche a fronte di una normale saturazione di ossigeno misurata al saturimetro.
Per ridurre questi rischi l’operatore deve:
• eseguire una valutazione anatomica preventiva della barriera cutanea e un’anamnesi accurata per escludere patologie anemie emolitiche o ipersensibilità note;
• rispettare le proporzioni percentuali nella miscela anestetica e la dose massima complessiva (es. non superare i 20-30 g di prodotto per sessione);
• evitare l’occlusione incontrollata per oltre 20-30 minuti;
• rimuovere il farmaco accuratamente prima di procedere all’esecuzione del protocollo terapeutico previsto per evitarne l’infiltrazione prolungata e incontrollata derivante da una ridotta neutralizzazione o da un mancato allontanamento (Tabella 1).