Adesione nelle varie discipline odontoiatriche: un approccio integrato

Sebbene l’argomento dell’adesione nelle varie discipline odontoiatriche sia stato ampiamente trattato negli anni, continua a risultare complesso, soprattutto per gli odontoiatri più giovani. I meccanismi teorici dell’adesione sono relativamente semplici da comprendere, ma la loro applicazione pratica, in relazione ai materiali utilizzati, rappresenta spesso una difficoltà. L’adesione richiede protocolli precisi, che variano a seconda del tessuto coinvolto, del materiale, del manufatto da cementare e delle condizioni di isolamento clinico. In queste pagine propongo una visione sintetica e integrata dei principi e dei protocolli dell’adesione, con un approccio pratico pensato per facilitare l’orientamento tra le diverse applicazioni cliniche.

Trattamento del tessuto dentale: mordenzatura e adesione

Il primo passaggio del trattamento del substrato dentale è la mordenzatura, un processo che ha lo scopo di irruvidire la superficie creando micro irregolarità, così da aumentare l’area disponibile per l’adesione. In base alla situazione clinica e ai tessuti coinvolti, la mordenzatura può essere condotta con le seguenti tre modalità.

• Mordenzatura totale: applicazione di acido ortofosforico su smalto e dentina, con rimozione dello smear layer e esposizione delle fibrille collagene.
• Mordenzatura selettiva: applicazione dell’acido solo sullo smalto, lasciando intatto lo smear layer sulla dentina.
• Nessuna mordenzatura: si procede direttamente con la fase adesiva senza applicare acido.

La scelta della modalità di mordenzatura influenza direttamente il sistema adesivo da utilizzare:

• se mordenzatura totale (smalto + dentina), lo smear layer è rimosso e si utilizza la tecnica adesiva total-etch;
• se mordenzatura selettiva o assente, lo smear layer rimane presente e l’adesione avviene grazie a sistemi self-etch, che sfruttano proprio lo smear layer come base per l’ancoraggio.

È importante ricordare che, sebbene i self etch contengano monomeri acidi, il loro potenziale di mordenzatura dello smalto è limitato, rendendo quindi una mordenzatura preliminare dello smalto con acido ortofosforico un passaggio indispensabile per ottimizzare l’adesione (1).

Adesivi

Il secondo passaggio, seguente alla mordenzatura, sarà il passaggio dell’adesivo. I sistemi adesivi smalto-dentinali sono numerosi e si distinguono tra loro per composizione chimica, modalità di applicazione e principi di interazione con i substrati dentali o più comunemente identificati per generazioni (2, 3). Propongo ora uno schema di passaggi clinici che integra anche quanto esposto finora.

Total etch

Mordenzatura smalto e dentina → lavaggio e asciugatura

2. Sistema adesivo

→ passaggio del primer; passaggio bonding

→ passaggio di un’unica boccetta contenente primer+bonding

 

Self etch

Mordenzatura smalto, ma non dentina

Primer automordenzante → bonding

Primer automordenzante + bonding in un’unica boccetta (all in one)

Ad oggi sono stati inoltre introdotti gli adesivi universali, utilizzabili con entrambe le metodiche nei casi di mordenzatura sia selettiva sia totale, semplificando di gran lunga la complessità dell’adesione (3).

 

Scelta clinica

Quando scelgo di utilizzare una metodica piuttosto che l’altra?

• Se siamo di fronte a una lesione cariosa molto vicina alla polpa in un soggetto giovane, la mordenzatura della dentina in quella zona potrebbe provocare sensibilità post-operatoria.

In questi casi è preferibile optare per una mordenzatura selettiva, con l’utilizzo di un sistema self-etch. La scelta non è solo clinica, ma anche biologica: la dentina non è uniforme in tutto il dente. Avvicinandosi alla camera pulpare, aumenta la dentina peritubulare e diminuisce quella intertubulare. Quest’ultima è fondamentale per i sistemi total-etch, ma la sua riduzione in profondità può compromettere l’adesione (4, 5, 6) (Figura 1).

• Nei casi di rifacimento di otturazione in pazienti adulti, in lesioni cariose non troppo profonde si preferisce una mordenzatura totale e quindi un adesivo total etch.

 

Adesione in protesi

L’adesione rappresenta un principio fondamentale non solo nella restaurativa diretta, ma anche nella restaurativa indiretta e nella protesi fissa. In questi ambiti il processo può essere inteso come un vero e proprio albero decisionale:

il primo passo consiste nell’analizzare il tipo di tessuto dentale da trattare; da questa valutazione deriva la scelta del trattamento preliminare più adeguato;

a sua volta, la natura del trattamento guida la selezione del materiale con cui realizzare il restauro, e infine la scelta del materiale di cementazione più idoneo.

Tutte queste decisioni devono inoltre tener conto della possibilità di ottenere un corretto isolamento del campo operatorio, condizione imprescindibile per garantire la stabilità e la durata dell’adesione (7).

Tipologia del materiale del restauro

Cerchiamo quindi ora di fare uno schema chiaro e riassuntivo dei principali materiali, del loro utilizzo e della loro cementazione adesiva.

Un ulteriore fattore determinante è infatti rappresentato dal cemento utilizzato: le diverse aziende propongono formulazioni differenti che spesso richiedono protocolli adesivi specifici. È quindi fondamentale conoscere la composizione del cemento scelto e seguire attentamente i passaggi indicati dal produttore. Vediamo i principali casi clinici.

Composito (ex: intarsi, faccette, corone parziali)

• Il dente viene trattato secondo i protocolli già descritti (mordenzatura e adesione).
• Cemento: composito preriscaldato, flow, cemento resinoso autoadesivo (SARC) o convenzionale

Disilicato, feldspatica (ex: maryland, corone, faccette, intarsi)

Sono ceramiche vetrose, quindi mordenzabili. Il trattamento (8, 9, 10) consiste nei seguenti passaggi.

• Mordenzatura con acido fluoridrico → Silanizzazione della superficie → Applicazione

del bonding.

• Cemento: cemento resinoso convenzionale

(che richiede un sistema adesivo separato) (11).

Zirconia (ex: corone, ponti, faccette)
La zirconia non è naturalmente adesiva. Differentemente da feldspatica e leucitica non contiene fase vetrosa e non si può mordenzare con acido fluoridrico (HF). Il silano, inoltre, che funziona bene sulle ceramiche vetrose, non crea legami stabili sulla zirconia. Fondamentali per la zirconia sono invece la sabbiatura e l’adesione tramite il monomero 10 MDP, contenuto nel primer o nel cemento stesso (12, 13).

Cemento: cemento resinoso autoadesivo che integra o possiede il monomero 10 MDP.

Perno: l'adesione va distinta tra parte coronale (ricostruzione in composito tramite build-up) e parte radicolare (in contatto con il materiale del perno: fibra, zirconia o metallo).

Parte coronale: per quanto riguarda il trattamento della parte coronale valgono i procedimenti detti fino ad ora.

Parte radicolare nel caso di perni in fibra: per quanto riguarda la parte radicolare, nel caso di perni in fibra, la tendenza attuale è quella di utilizzare cementi resinosi autoadesivi (SARC), nei quali non è necessario mordenzare o applicare adesivi separatamente, poiché l’adesione è affidata ai monomeri funzionali contenuti nel cemento stesso (14,15).
Tuttavia, va ricordato che, nonostante siano più semplici da usare, i SARC hanno una capacità adesiva in genere inferiore rispetto ai cementi resinosi adesivi convenzionali associati a sistemi adesivi total etch, che rimuovono completamente lo smear layer e permettono un’infiltrazione più profonda dei monomeri nella dentina.

Perno: anche la superficie del perno richiede attenzione; in generale si esegue la silanizzazione, a meno che il perno non sia già stato pretrattato dal produttore. Il silano migliora la bagnabilità e favorisce il legame chimico tra matrice resinosa del cemento e fibre del perno.

In letteratura, alcuni autori suggeriscono inoltre l’applicazione di un adesivo sul perno prima della cementazione, purché sia chimicamente compatibile con il cemento scelto. I risultati però sono variabili: in alcuni casi si osserva un miglioramento della ritenzione, in altri nessun beneficio significativo o addirittura una riduzione dell’adesione.

Considerando l’isolamento

Come già accennato, nel caso di una cementazione adesiva è importante tenere conto della possibilità di ottenere un corretto isolamento del campo operatorio. Questa condizione rappresenta un requisito imprescindibile per garantire la stabilità e la durata dell’adesione.
Tuttavia, esistono situazioni cliniche in cui l’isolamento ideale non è realizzabile: in questi casi, l’impiego di cementi adesivi potrebbe risultare inaffidabile.
Per questo motivo è possibile considerare l’utilizzo di cementi non adesivi, come i cementi a base di ossifosfato di zinco, i vetroionomerici o i vetroionomerici modificati con resina, che offrono un’alternativa sicura quando le condizioni cliniche non permettono protocolli adesivi corretti.