Infezione da HPV nel cavo orale. Approccio terapeutico e prevenzione vaccinale

Attraverso un caso clinico relativo a infezione da HPV nel cavo orale, si evidenzia come l’escissione laser delle lesioni HPV-correlate e la vaccinazione anti-HPV possano agire in modo sinergico anche in chiave terapeutica.

Il Papilloma Virus Umano (HPV) è un virus a DNA a doppio filamento tra i più diffusi e studiati, con oltre 150 genotipi identificati. Attraverso microtraumi dell’epitelio squamoso pluristratificato si verifica l’esposizione di cellule basali e parabasali, permettendo l’accesso del virus e la conseguente infezione (1). L’andamento della fase di incubazione e l’eventuale successiva espressione del virus dipendono dalla permissività cellulare, dal sistema immunitario dell’ospite e dal tipo di virus (2). Nella maggior parte dei casi, l’infezione orale da HPV rimane silente e si risolve spontaneamente nel giro di pochi mesi.
Quando ciò non accade, il virus può persistere e dare origine a lesioni (3). La diagnosi si basa sull’esame clinico e può essere confermata mediante biopsia ed esame istopatologico (2).
Attualmente i Papilloma Virus sono classificati in cinque gruppi: alpha, beta, gamma, mu e nu. In base al potenziale patogeno si distinguono in ceppi a basso rischio (responsabili di lesioni benigne, come HPV 6 e 11) e ad alto rischio (associati a lesioni potenzialmente maligne, come HPV 16 e 18) (4). Questi ultimi, definiti oncogenici, sono correlati non solo ai tumori della cervice uterina, ma anche a un numero crescente di neoplasie orofaringee.
Tra le manifestazioni benigne associate al Papilloma Virus Umano, il papilloma squamoso rappresenta la forma più frequente (5). Si può presentare come una neoformazione esofitica, singola o multipla con aspetto allungato e appuntito di colore chiaro, oppure arrotondato con una superficie a “cavolfiore” e tonalità rosate dovute all’accumulo di cheratina (1).
Il trattamento di tali neoformazioni consiste nella loro rimozione chirurgica. Tuttavia, l’escissione non consente l’eradicazione del virus, che può persistere nei tessuti e determinare la comparsa di nuove lesioni. Le tecniche chirurgiche più utilizzate sono due: escissione a lama fredda e laser (1).
Quest’ultima metodica offre numerosi vantaggi garantendo un’incisione più precisa, riducendo il dolore intra e post-operatorio e favorendo una guarigione più rapida, generalmente priva di cicatrici, grazie alla sua azione biostimolante (6). Queste caratteristiche rendono la metodica laser un’opzione terapeutica di prima scelta in molti casi di lesioni orali da HPV.
Poiché non esiste una terapia specifica capace di eliminare il Papilloma Virus, la prevenzione rappresenta l’arma più efficace per contrastarne la diffusione. In Italia viene utilizzato il vaccino Gardasil 9, disponibile gratuitamente a partire dall’undicesimo anno di vita, indirizzato contro nove ceppi di HPV.
Il momento ideale per la somministrazione è prima dell’inizio dell’attività sessuale, con un ciclo di due dosi a distanza di sei mesi. Gli studi più recenti hanno valutato l’efficacia dei vaccini a partire dall’inizio della loro diffusione, riscontrando non solo una loro effettiva efficacia con una riduzione dello sviluppo di tumori a livello della cervice uterina, che si confermerà nelle prossime decadi, ma anche un ruolo terapeutico con un aumento dell’eradicazione del virus nei pazienti vaccinati rispetto a quelli non vaccinati (7). Dagli studi è emerso come il vaccino abbia un ruolo preventivo e terapeutico anche per lo sviluppo di lesioni a livello del cavo orale (8).

Caso clinico

Il caso riguarda un paziente di 23 anni, in buone condizioni di salute generale, che si è presentato alla nostra osservazione per la comparsa di neoformazioni peduncolate plurime, di forma allungata, localizzate a livello della gengiva aderente degli incisivi inferiori (Figura 1).

È stato programmato un intervento di escissione laser delle lesioni; al contempo è stata richiesta una visita infettivologica con contestuale valutazione per la vaccinazione HPV con Gardasil 9 in chiave di prevenzione secondaria e terziaria.
Il paziente è stato inviato al centro vaccinale di riferimento e qui sottoposto a ciclo vaccinale con Gardasil 9 (in questi casi, il protocollo prevede tre dosi). Il giorno dell’intervento, dopo anestesia plessica della zona interessata, si è proceduto all’escissione delle neoformazioni mediante laser a diodi, lunghezza d’onda 980nm, potenza di 1,5W in modalità CW (Figura 2).

Il materiale prelevato è stato inviato al laboratorio di Anatomia Patologica per la conferma istopatologica. Inoltre, è stata richiesta la ricerca del DNA virale ed eventuale tipizzazione.
L’esame istologico ha confermato la diagnosi clinica di papilloma. Tuttavia, la ricerca del DNA virale è risultata negativa. Questo è un dato non infrequente e può essere in parte imputabile al fatto che in molti casi, nonostante la persistenza della lesione, il virus non sia più rintracciabile agli esami di laboratorio. Non si esclude anche che, a medio termine, il vaccino stesso contribuisca a eliminare il virus. Clinicamente, a distanza di tre settimane dall’intervento, si è osservata una completa restitutio ad integrum della mucosa nella zona trattata (Figura 3). Il follow-up a tre anni (Figura 4) mostra l’assenza di recidive e il mantenimento di condizioni cliniche ottimali.

Conclusioni

Il caso presentato è emblematico di come l’escissione delle lesioni HPV correlate mediante laser a diodi e la vaccinazione anti-HPV (utilizzata in chiave terapeutica) possano agire sinergicamente. A monte di questo, la vaccinazione con Gardasil 9 si è dimostrata un elemento essenziale a livello di prevenzione primaria; è quindi prevedibile, e auspicabile, un crollo dell’incidenza dei nuovi casi nei prossimi decenni, soprattutto nei paesi occidentali, dove la pratica vaccinale è partita prima ed è tuttora più diffusa.