La perdita degli elementi dentari nei settori posteriori del mascellare superiore determina frequentemente una rapida modificazione dell’anatomia alveolare. Il riassorbimento osseo post-estrattivo, la contrazione vestibolo-palatale della cresta e la pneumatizzazione del seno mascellare possono generare difetti combinati, nei quali la disponibilità ossea risulta compromessa sia in senso verticale sia in senso orizzontale.
In implantologia moderna, il posizionamento implantare non dovrebbe essere guidato esclusivamente dalla disponibilità ossea residua, ma dalla futura posizione protesica. Questo principio è particolarmente importante nei settori posteriori superiori, dove un impianto posizionato troppo palatalmente o troppo apicalmente può determinare emergenze protesiche sfavorevoli, profili di emergenza non detergibili, corone eccessivamente lunghe e difficoltà nel mantenimento igienico a lungo termine.
Le tecniche di rigenerazione ossea guidata, o Guided Bone Regeneration, sono state sviluppate per favorire la neoformazione ossea attraverso il principio dell’esclusione cellulare, della stabilizzazione del coagulo, del mantenimento dello spazio e della protezione del sito rigenerativo. Nei difetti tridimensionali complessi, tuttavia, l’impiego di membrane riassorbibili può non essere sufficiente a garantire un adeguato mantenimento dello spazio. In questi casi, le mesh in titanio rappresentano un’opzione terapeutica utile grazie alla loro rigidità, alla capacità di contenere e stabilizzare il materiale da innesto e alla possibilità di ricostruire un profilo osseo tridimensionale.
Negli ultimi anni, l’introduzione di mesh in titanio customizzate mediante workflow digitale CAD/CAM ha ulteriormente migliorato la prevedibilità della procedura. Rispetto alle mesh tradizionali modellate manualmente intraoperatoriamente, le mesh custom possono ridurre il tempo chirurgico, migliorare l’adattamento al difetto e consentire una pianificazione più precisa del volume rigenerativo desiderato. Chiapasco et al. hanno riportato che le mesh custom CAD/CAM possono rappresentare uno strumento affidabile per la GBR di siti severamente atrofici, semplificando alcune fasi chirurgiche. Una revisione sistematica del 2024 ha inoltre evidenziato che le mesh in titanio sono una metodica predicibile nella riabilitazione di siti atrofici complessi, pur sottolineando la necessità di ulteriori dati a lungo termine.

Accanto alla ricostruzione dei tessuti duri, la gestione dei tessuti molli peri-implantari rappresenta un elemento determinante per la stabilità biologica, la detergibilità e il comfort del paziente. In particolare, la presenza di una banda adeguata di mucosa cheratinizzata attorno agli impianti è stata associata a una migliore igiene domiciliare, minore discomfort durante lo spazzolamento e maggiore stabilità dei tessuti marginali, sebbene il suo ruolo diretto nella prevenzione della peri-implantite sia ancora oggetto di discussione.
Il presente case report descrive il trattamento multidisciplinare di una paziente con grave difetto osseo posteriore del mascellare superiore, trattata mediante GBR con mesh in titanio customizzata progettata e realizzata da B&B Dental, inserimento implantare differito e successiva gestione dei tessuti molli con approfondimento del fornice e Strip Technique.

Presentazione del caso

Paziente di sesso femminile, 49 anni, si presenta alla valutazione clinica per la riabilitazione del settore posteriore superiore destro. La paziente riferisce la perdita degli elementi dentari in seguito a malattia parodontale. L’anamnesi medica generale è negativa e non vengono riferite condizioni sistemiche tali da controindicare un trattamento chirurgico implantare.

All’esame clinico e radiografico si evidenzia un’edentulia distale a carico del settore superiore destro, con importante deficit dei tessuti duri. Il difetto osseo appare caratterizzato da una componente verticale, correlata anche all’espansione del seno mascellare, e da una componente orizzontale, con marcata contrazione vestibolo-palatale della cresta residua.

La paziente era già stata sottoposta, presso altra struttura, a un intervento di grande rialzo del seno mascellare. Tale procedura aveva consentito un miglioramento della dimensione verticale disponibile, ma non aveva permesso un adeguato recupero della componente orizzontale della cresta. Di conseguenza, il volume osseo residuo non risultava compatibile con un corretto posizionamento implantare protesicamente guidato. Un inserimento implantare nelle condizioni presenti avrebbe comportato un’emergenza protesica sfavorevole, con corone eccessivamente voluminose e difficoltà nella gestione igienica e biomeccanica della futura riabilitazione.

Dopo valutazione clinica, radiografica e protesica, è stato proposto un piano di trattamento in più fasi:

• rigenerazione ossea guidata mediante mesh in titanio customizzata;
• rimozione della mesh e inserimento implantare differito dopo 8 mesi;
• scopertura implantare e gestione dei tessuti molli dopo ulteriori 3 mesi;
• condizionamento dei tessuti mediante provvisorio;
• consegna della riabilitazione definitiva in zirconia.

Pianificazione chirurgica

La pianificazione del caso è stata eseguita considerando non soltanto il difetto osseo residuo, ma soprattutto la posizione ideale degli impianti in funzione della futura riabilitazione protesica. L’obiettivo principale non era semplicemente ottenere un incremento volumetrico della cresta, ma ricostruire un’architettura ossea compatibile con un corretto profilo di emergenza, una favorevole distribuzione dei carichi e una riabilitazione igienicamente mantenibile.
Alla luce della complessità del difetto, è stata scelta una mesh in titanio customizzata B&B Dental. Questo tipo di dispositivo permette di predefinire digitalmente il volume rigenerativo desiderato e di ottenere una barriera rigida capace di mantenere lo spazio durante la guarigione. Rispetto a una mesh modellata manualmente, la personalizzazione può ridurre la necessità di adattamenti intraoperatori e migliorare la precisione della ricostruzione.
Il materiale da innesto è stato preparato mediante una miscela 50:50 di osso autologo e sostituto osseo Novobone. L’osso autologo è stato utilizzato per le sue proprietà osteogeniche e osteoinduttive, mentre il biomateriale eterologo/sostitutivo è stato impiegato per contribuire al mantenimento volumetrico nel tempo. Questa associazione è frequentemente utilizzata nelle procedure rigenerative complesse perché combina il potenziale biologico dell’osso autologo con la stabilità volumetrica di un materiale a lento riassorbimento.

Procedura chirurgica rigenerativa

È stata eseguita un’incisione a tutto spessore con sollevamento di lembo mucoperiosteo, al fine di esporre il difetto osseo residuo. Particolare attenzione è stata posta alla gestione dei tessuti molli, poiché la passivazione del lembo rappresenta uno dei passaggi critici nelle procedure di GBR verticale e orizzontale. Una chiusura priva di tensione è infatti essenziale per ridurre il rischio di deiscenza, esposizione della mesh e contaminazione del sito rigenerativo.

Dopo l’esposizione del difetto, il sito è stato preparato e il materiale da innesto, costituito da una miscela 50:50 di osso autologo e Novobone, è stato posizionato all’interno della mesh customizzata. La mesh è stata quindi adattata e stabilizzata nella posizione pianificata, ricostruendo il profilo volumetrico necessario per il successivo inserimento implantare.

La stabilità del complesso mesh-innesto ha consentito il mantenimento dello spazio rigenerativo. La procedura si è conclusa con un’attenta sutura dei lembi, ottenendo una chiusura primaria del sito chirurgico.

Guarigione e rivalutazione a 8 mesi

Dopo un periodo di guarigione di 8 mesi, la paziente è stata rivalutata clinicamente e radiograficamente. La valutazione CBCT ha evidenziato la presenza di un volume osseo rigenerato compatibile con il successivo inserimento implantare.

12. Tc Cone Beam dell’osso rigenerato a 8 mesi

Alla riapertura chirurgica, la mesh in titanio è stata esposta e rimossa. Dopo la rimozione, il tessuto osseo rigenerato è apparso clinicamente adeguato sia in visione laterale sia in visione occlusale. Il volume ottenuto ha consentito la preparazione dei siti implantari secondo un orientamento coerente con il progetto protesico.

Sono stati quindi inseriti due impianti della B&B Dental in posizione 1.5 3P3512 e 1.6. 3P4010. La possibilità di posizionare gli impianti all’interno dell’osso rigenerato, con un asse favorevole e una corretta emergenza, rappresenta uno degli elementi principali di successo del trattamento.

Al termine della procedura implantare, i lembi sono stati suturati per consentire una guarigione sommersa degli impianti.

Scopertura implantare e gestione dei tessuti molli

Dopo ulteriori 3 mesi di guarigione, è stata eseguita la scopertura implantare. In questa fase, l’analisi clinica dei tessuti molli ha evidenziato la necessità di migliorare la qualità e la quantità della mucosa peri-implantare, in particolare mediante incremento della mucosa cheratinizzata e approfondimento del fornice vestibolare.
È stata pertanto eseguita una procedura di gestione dei tessuti molli mediante Strip Technique associata ad approfondimento del fornice. L’obiettivo della procedura era aumentare la banda di tessuto cheratinizzato in corrispondenza degli impianti e migliorare la stabilità mucosa vestibolare, creando condizioni più favorevoli per l’igiene domiciliare, la maturazione dei tessuti e la futura riabilitazione protesica.

A un mese dalla chirurgia mucogengivale, i tessuti molli mostravano un processo di guarigione favorevole, con miglioramento dell’architettura mucosa sia in visione occlusale sia laterale.

Fase protesica provvisoria

Dopo la guarigione dei tessuti molli, è stato consegnato un provvisorio implantare. Il provvisorio non ha avuto soltanto una funzione estetica e funzionale, ma anche biologica, poiché è stato utilizzato per guidare la maturazione dei tessuti molli e modellare progressivamente il profilo di emergenza peri-implantare.

Il carico protesico progressivo ha consentito un adattamento graduale dei tessuti, riducendo il rischio di compressioni eccessive e permettendo di valutare la risposta mucosa prima della realizzazione del manufatto definitivo.

Riabilitazione definitiva

Dopo circa 3 mesi di maturazione dei tessuti con il provvisorio, è stato consegnato un ponte definitivo in zirconia. La riabilitazione definitiva ha ripristinato la continuità funzionale del settore posteriore superiore destro, con un profilo protesico coerente con i volumi ossei e mucosi ottenuti attraverso le fasi chirurgiche precedenti.

Il controllo radiografico endorale a 6 mesi dalla consegna del ponte definitivo ha mostrato una condizione compatibile con la stabilità della riabilitazione implantoprotesica.

Discussione

La riabilitazione implantare dei difetti ossei tridimensionali richiede una pianificazione che tenga conto simultaneamente di fattori chirurgici, biologici e protesici. Nel caso presentato, il problema principale non era rappresentato esclusivamente dalla mancanza di altezza ossea, già parzialmente trattata mediante rialzo del seno mascellare, ma soprattutto dalla persistenza di un deficit orizzontale incompatibile con una corretta emergenza protesica.
Questo aspetto è clinicamente rilevante. Un errore frequente nella gestione dei casi rigenerativi è considerare sufficiente la possibilità di “inserire un impianto” senza valutare se quell’impianto sia posizionato correttamente rispetto alla futura corona. In questo caso, il precedente rialzo del seno aveva migliorato la componente verticale, ma non aveva risolto il problema tridimensionale della cresta. La scelta di eseguire una seconda chirurgia rigenerativa appare quindi giustificata dalla necessità di ottenere un volume osseo protesicamente guidato.

Razionale della mesh in titanio customizzata

Le mesh in titanio sono ampiamente utilizzate nelle procedure di GBR per la loro capacità di mantenere lo spazio e stabilizzare il materiale da innesto. La rigidità della mesh consente di preservare il volume rigenerativo durante la fase di guarigione, impedendo il collasso dei tessuti molli all’interno del difetto. Questo aspetto è particolarmente importante nei difetti verticali e orizzontali, nei quali la stabilità meccanica del graft rappresenta un prerequisito fondamentale per la neoformazione ossea.
La customizzazione della mesh aggiunge un ulteriore vantaggio. Attraverso la progettazione digitale, è possibile definire preoperatoriamente il volume osseo desiderato, ridurre la necessità di modellazione intraoperatoria e migliorare la precisione dell’adattamento. Nello studio retrospettivo di Chiapasco et al., le mesh custom CAD/CAM sono state proposte come uno strumento affidabile per la rigenerazione di creste severamente atrofiche, con il vantaggio di semplificare alcune fasi della procedura chirurgica.
Una revisione sistematica pubblicata nel 2024 ha riportato che l’utilizzo delle mesh in titanio rappresenta una metodica predicibile per la riabilitazione di siti atrofici complessi, sebbene la letteratura disponibile presenti ancora limiti legati all’eterogeneità dei protocolli, ai follow-up variabili e alla necessità di ulteriori dati longitudinali. Questo punto è importante: la mesh in titanio non dovrebbe essere presentata come una soluzione priva di rischi, ma come una tecnica avanzata, efficace e al tempo stesso altamente operatore-dipendente.

Gestione delle complicanze e ruolo dei tessuti molli

Una delle principali complicanze associate all’uso di mesh in titanio è l’esposizione precoce o tardiva della barriera. L’esposizione può compromettere la stabilità del sito rigenerativo, aumentare il rischio di contaminazione batterica e ridurre la quantità di osso rigenerato. Per questo motivo, la passivazione dei lembi, la chiusura senza tensione e il corretto disegno dell’incisione rappresentano elementi fondamentali.
Nel caso descritto, il materiale clinico documenta una fase specifica dedicata alla passivazione dei tessuti molli durante la chirurgia rigenerativa. Questo dettaglio è clinicamente importante perché mostra che la gestione dei lembi non è stata un passaggio secondario, ma una componente centrale della procedura.
L’utilizzo di una miscela di osso autologo e biomateriale sostitutivo risponde a un razionale biologico consolidato. L’osso autologo contribuisce al potenziale rigenerativo grazie alla presenza di cellule vitali e fattori osteogenici, mentre il sostituto osseo contribuisce al mantenimento volumetrico nel tempo. In un case report su rigenerazione verticale posteriore con mesh custom, Faus et al. hanno descritto l’impiego di mesh personalizzate associate a innesti ossei, sottolineando la fattibilità clinica di questo approccio nei difetti posteriori complessi.

Importanza della gestione dei tessuti molli peri-implantari

La seconda parte del caso riguarda la gestione dei tessuti molli dopo l’osteointegrazione implantare. Questo passaggio è spesso sottovalutato, ma rappresenta una fase fondamentale nei casi rigenerati. La ricostruzione ossea, da sola, non garantisce un risultato stabile se i tessuti molli peri-implantari sono sottili, mobili, scarsamente cheratinizzati o difficili da detergere.
La letteratura sulla mucosa cheratinizzata peri-implantare non è completamente univoca. Alcuni studi suggeriscono che una banda adeguata di mucosa cheratinizzata sia associata a minore infiammazione, migliore igiene e maggiore comfort del paziente; altri sottolineano che la salute peri-implantare dipende da molteplici fattori, tra cui posizione implantare, disegno protesico, controllo di placca, spessore dei tessuti e compliance del paziente. Un recente consensus ha comunque riconosciuto l’importanza delle procedure di aumento della mucosa cheratinizzata peri-implantare nei casi in cui la quantità di tessuto sia insufficiente.
Nel presente caso, la Strip Technique associata ad approfondimento del fornice è stata utilizzata con l’obiettivo di aumentare la quota di mucosa cheratinizzata e migliorare la stabilità dei tessuti vestibolari. È importante, tuttavia, formulare questa parte con equilibrio scientifico: la tecnica non va descritta come universalmente superiore ad altre procedure mucogengivali, ma come una soluzione indicata in un contesto specifico, ovvero un sito implantare posteriore rigenerato con necessità di migliorare la qualità dei tessuti molli prima della finalizzazione protesica.

Ruolo del provvisorio nella maturazione dei tessuti

Un ulteriore aspetto rilevante è l’utilizzo del provvisorio per la modellazione dei tessuti molli. Nei casi implantari complessi, il provvisorio non deve essere considerato una semplice fase intermedia, ma uno strumento biologico e protesico. La sua funzione è guidare la maturazione dei tessuti, testare il profilo di emergenza, verificare la detergibilità e modulare gradualmente la pressione sui tessuti peri-implantari.
Nel caso presentato, la mesh in titanio customizzata è stata progettata e realizzata da B&B Dental,  il provvisorio è stato consegnato dopo la guarigione della procedura mucogengivale e ha preceduto la realizzazione del ponte definitivo in zirconia. Questo approccio progressivo appare coerente con una filosofia di trattamento orientata alla stabilità tissutale e alla riduzione del rischio di compressioni eccessive sui tessuti neoformati.

Conclusioni

Il presente case report descrive la riabilitazione implantoprotesica di un difetto posteriore superiore complesso mediante un approccio chirurgico-protesico in più fasi. Dopo un precedente rialzo del seno mascellare non sufficiente a correggere la componente orizzontale del difetto, la GBR con mesh in titanio customizzata ha permesso di ricostruire un volume osseo adeguato al posizionamento implantare protesicamente guidato.
La successiva gestione dei tessuti molli mediante approfondimento del fornice e Strip Technique ha consentito di migliorare la qualità della mucosa peri-implantare, creando condizioni più favorevoli alla maturazione tissutale, alla detergibilità e alla stabilità della riabilitazione. Il provvisorio ha svolto un ruolo fondamentale nel condizionamento progressivo dei tessuti prima della consegna del ponte definitivo in zirconia.
Pur nei limiti di un singolo caso clinico, la sequenza terapeutica descritta suggerisce che la combinazione tra rigenerazione ossea tridimensionale con mesh customizzata, inserimento implantare differito e chirurgia dei tessuti molli possa rappresentare una strategia efficace nei casi di atrofia mascellare posteriore complessa. Ulteriori dati quantitativi e follow-up a lungo termine sono necessari per confermare la stabilità del risultato nel tempo.