Maria Grazia Cagetti. Piccoli pazienti, grandi attenzioni

Nei bambini con esigenze speciali, approcci graduali e metodiche poco invasive possono trasformare l’esperienza odontoiatrica, riducendo ansia e disagio. Entriamo in questo delicato ambito con chi ogni giorno si dedica alla prevenzione e alla cura personalizzata della loro salute orale, con strumenti innovativi, strategie inclusive e un’attenzione costante alla ricerca.

Per alcuni bambini, una semplice visita odontoiatrica rappresenta una situazione difficile da accettare e gestire. Viene percepita come un’esperienza complessa in cui i rumori, le luci, gli odori del riunito, i gesti e le parole del team odontoiatrico rappresentano stimoli intensi e difficili da tollerare, che diventano fonte di ansia e disagio. La professoressa Maria Grazia Cagetti ha scelto di dedicare gran parte della sua attività clinica proprio a loro, i bambini con disabilità cognitive e disturbi dello spettro autistico. Lo fa occupandosi di prevenzione e terapia delle patologie orali in età pediatrica all’interno del progetto DAMA presso la Clinica Odontoiatrica “G. Vogel” ASST Santi Paolo e Carlo. La sua è una vocazione prima che una professione: migliorare la qualità e l’accessibilità delle cure odontoiatriche per i piccoli pazienti “special needs”, sviluppando approcci dedicati che tengano conto non solo della bocca, ma anche delle caratteristiche uniche di questi piccoli pazienti. Con empatia, ma anche metodo e ricerca, lavora all’elaborazione di metodiche volte a ottimizzare le cure ed è attiva su diversi fronti scientifici per il miglioramento complessivo della salute orale. Un impegno che coniuga rigore clinico e sensibilità umana, nella convinzione che “prendersi cura” significhi, prima di tutto, saper comprendere per creare modalità di approccio efficaci e personalizzate.

Professoressa Cagetti, di quali attività si occupa il reparto in cui svolge la sua attività clinica?

Offriamo cure odontoiatriche prevalentemente a bambini con disabilità, soprattutto intellettiva, e con disturbi dello spettro autistico. Il reparto è nato nel 2006 da una collaborazione con la Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale San Paolo di Milano. All’epoca si parlava poco di autismo e mancavano gli strumenti diagnostici adeguati. Oggi sappiamo che i bambini affetti dalla sindrome dello spettro autistico rappresentano circa 1 nato su 77. Tra loro vi sono soggetti comunicativi e verbali, ma anche bambini non verbali con capacità cognitive molto limitate. Spesso questi pazienti sono incapaci di comunicare il dolore odontoiatrico o di accettare le cure. La struttura è cresciuta per rispondere ai loro bisogni e a quelli di tutti i bambini dove la scarsa o assente collaborazione rende problematiche la diagnosi e la terapia. Nei nostri ambulatori copriamo quattro giornate settimanali con attività molto differenziate e siamo un punto di riferimento per la Lombardia, anche se le richieste vanno ben oltre la nostra capacità di accoglienza.

Che tipo di supporto riuscite a offrire ai bambini, dal punto di vista odontoiatrico?

Si fa soprattutto prevenzione, che va massimizzata in pochi momenti: anche senza terapie invasive, è possibile offrire comunque un grande servizio. Se i bambini offrono una collaborazione, anche modesta, possiamo subito effettuare una seduta di igiene orale con strumenti manuali: garzina, collutorio alla clorexidina, scaling e vernice al fluoro.
Le sigillature, spesso sottovalutate, sono invece estremamente efficaci contro la carie occlusale: abbinandole a un’applicazione trimestrale di fluoro riusciamo a salvare i primi molari senza farli cariare, ottenendo un maggiore successo rispetto alle semplici applicazioni di vernice al fluoro. Possiamo effettuare visite e trattamenti alla poltrona ricorrendo, quando necessario, alla pre-medicazione farmacologica.
Per la gestione dei casi più complessi abbiamo incluso una giornata dedicata alla sedazione, in cui l’odontoiatra può anche essere supportato dall’anestesista. Un’intera giornata è dedicata a un percorso mirato per cercare di rendere questi pazienti collaborativi. La clownterapia, ad esempio, ci consente di poter avvicinare il bambino alla poltrona per cercare di ottenere almeno un’ispezione del cavo orale.

Quali accorgimenti adottate per tranquillizzare i bambini durante la prima visita?

Questi pazienti hanno bisogno di abituarsi per gradi al nuovo ambiente e alle persone sconosciute. Manifestano una forte sensibilità verso tutti gli stimoli sensoriali, e al riunito ce ne sono tanti: rumore, luce intensa, sapori in bocca... Bisogna inserire ogni novità con grande cautela e gradualità. Il percorso di questi bambini inizia con un contatto telefonico, a cui segue l’invio di supporti visivi come disegni, fotografie e filmati, personalizzati in base al canale preferenziale di apprendimento consigliato dai genitori. Se seguono una terapia cognitivo riabilitativa, collaboriamo con i terapisti o con i caregiver in modo che sia possibile farli arrivare preparati alla visita. Anche quando la collaborazione risulta minima, una gestione avanzata del comportamento o metodiche come la sedazione permettono di ridurre l’ansia e di arrivare, seduta dopo seduta, a rendere il piccolo paziente collaborativo. Non è raro che, dopo aver completato un percorso nel nostro reparto, alcuni di questi bambini proseguano le cure dal dentista di famiglia. A casa bisogna assicurarsi che il bambino segua un regime dietetico adeguato e svolga correttamente le quotidiane manovre di igiene orale sotto la supervisione dei genitori.

Quali sono i trattamenti più efficaci per arrestare la carie senza interventi invasivi?

Se la malattia cariosa o i problemi gengivali hanno ormai fatto il loro corso, cerchiamo di adottare terapie non invasive o minimamente invasive. Possiamo trasformare la lesione cariosa attiva in una lesione arrestata. Se pensiamo a un deciduo che in tempi brevi verrà sostituito, questo si può già considerare una cura. Alla poltrona, la prevenzione prevede l’applicazione di principi remineralizzanti o di soluzioni ad altissima concentrazione di fluoro e argento o di vernici al fluoro. È efficace anche il trattamento restaurativo atraumatico (ART) in cui la rimozione dei tessuti cariati viene effettuata con strumenti manuali e la cavità restaurata con cemento vetroionomerico o tramite coroncine preformate cementate. Queste metodiche sono “bambino friendly” perché consentono un trattamento veloce senza anestesia locale, non generano ansia e sono veramente poco invasive.

Quando invece è necessaria l’anestesia?

Per terapie della polpa o estrazioni l’anestesia è necessaria. Personalmente, nei bambini preferisco praticare l’anestesia intraligamentosa: non coinvolgendo i tessuti molli, evita che il piccolo paziente avverta la fastidiosa sensazione di labbro o guancia duri e intorpiditi, che potrebbe portarlo a mordersi involontariamente e a procurarsi lesioni. In questi bambini basta una sensazione estranea e inattesa per generare disagio o paura e compromettere l’avvio sereno del trattamento.

Quanto i colleghi generalisti sono consapevoli, oggi, dell’importanza di trattare correttamente i denti decidui?

Ci piacerebbe scoprirlo. Di recente, attraverso il sito de Il Dentista Moderno abbiamo diffuso un questionario per capire come si comportano i dentisti italiani quando devono trattare una carie avanzata in un dente deciduo: sarebbe interessante scoprire se effettuano un trattamento endodontico, se prediligono l’estrazione o, se il bambino non ha dolore, scelgono l'attesa. Un tempo i denti decidui erano considerati solo elementi transitori e dunque poco utili. Oggi si è compresa la loro importanza. Purtroppo, le loro caratteristiche anatomiche fanno sì che la carie abbia gioco facile: l’interessamento della polpa avviene molto più rapidamente che nel dente permanente e si rischiano fistole e ascessi. L’estrazione precoce andrebbe però possibilmente evitata, perché potrebbe favorire una non corretta eruzione dei denti permanenti e favorire migrazioni dei denti posteriori o limitrofi alla zona di estrazione. Se si tratta di un dente solo, la situazione si risolve con più facilità, ma se le estrazioni sono molteplici, si rischiano futuri problemi, anche ortodontici, più seri. Conservare i denti decidui fino al momento fisiologico della permuta favorisce l’armonia della dentatura permanente. Senza contare che i denti, anche quelli decidui, sono importanti per una corretta dizione.

Un altro aspetto poco conosciuto è il trattamento con il fluoruro di diammina d’argento (SDF) nella terapia della carie...

È uno dei protocolli che spesso utilizziamo per la terapia medica della carie. In America è in uso dal 2014, in Italia, dove è ancora poco noto, solo da 6-7 anni. Prevede l’applicazione di una soluzione a base di SDF, acronimo di Silver Diammine Fluoride. La sua indicazione principale è il trattamento desensibilizzante per contrastare l’ipersensibilità dentinale, ma in tutto il mondo si utilizza già per arrestare la lesione cariosa, esattamente come le vernici al fluoro. Oltre all’argento, che ha un’azione antibatterica e remineralizzante molto importante, contiene 44 mila ppm di fluoro, una quantità enorme considerando che un dentifricio contiene al massimo 1.500 ppm. La soluzione di fluoruro di diammina si posiziona con un microbrush nella lesione cariosa, dove esplica il suo effetto riparativo. Per arrestare la lesione è necessario ripetere l’applicazione almeno una seconda volta nei sei mesi successivi al primo trattamento. È una strategia terapeutica considerata gold standard in caso di lesioni cavitate in bambini molto piccoli, non collaborativi o allettati in attesa di poter effettuare una terapia più tradizionale, ed è un ottimo ausilio nel trattamento della lesione cariosa nei denti permanenti degli adulti con disabilità cognitive. L’unico effetto negativo, del quale i genitori vanno preventivamente avvisati, è di tipo estetico, perché la precipitazione dei sali d’argento discolora notevolmente lo smalto e la dentina nei punti di applicazione; la lesione trattata tende a diventare più scura, ed è il motivo per cui questo trattamento viene più spesso accettato se la carie coinvolge i denti posteriori. Il prodotto attualmente disponibile in Italia ha un bicomponente, lo ioduro di potassio, che applicato in rapida successione dovrebbe prevenire la precipitazione dei sali di argento e le discolorazioni, ma non c’è evidenza scientifica che non interferisca con la cura della lesione cariosa. Attualmente la ricerca sta sperimentando una molecola che sembra avere le stesse capacità antibatteriche e remineralizzanti, senza effetti relativi alla pigmentazione.

Veniamo alla ricerca: quali sono i progetti più promettenti a cui sta lavorando?

Stiamo valutando, ad esempio, l’assunzione di nuovi probiotici in grado di offrire benefici per la salute orale e gengivale, che si rivelano anche efficaci come rimedio contro l’alitosi. Tra gli studi in corso c’è poi lo sviluppo di terapie e strumenti utili in odontoiatria pediatrica per rendere la terapia sempre meno invasiva, come ad esempio un nuovo strumento manuale meccanico per la rimozione del tessuto carioso che potrebbe sostituire il classico escavatore, con numerosi vantaggi: non fa rumore, non prevede l’uso di acqua e non vibra, consentendo di eliminare gli aspetti sensoriali legati all’uso del trapano che sono particolarmente fastidiosi per i bambini.

Uno dei vostri studi riguarda anche la clownterapia come strumento clinico: che risultati state osservando?

Abbiamo cercato di valutare l’efficacia della clownterapia non solo come antidoto per l’ansia, ma come diversivo per riuscire a ottenere la collaborazione dei piccoli pazienti. Facciamo in modo che il clown dottore diventi parte integrante della visita: presenta al bambino gli strumenti, effettua la visita prima su un pupazzo, poi su altro clown e, infine, la propone al vero paziente. L’obiettivo è comprendere quanto questo rappresenti un vantaggio per il bambino rispetto al classico approccio tell-show-do.

Lei si è occupata anche di salute orale in gravidanza. In che modo masticare un chewing gum può contribuire al benessere orale?

Se non contiene zuccheri fermentabili, il chewing gum può favorire la salute del cavo orale. Stimola la produzione di saliva, che rappresenta la prima forma di difesa dai patogeni, ed è ormai riconosciuto che i chewing gum contenenti polioli e xilitolo hanno un ruolo nella prevenzione della carie.
Da poco abbiamo ribadito i benefici dell’uso del chewing gum allo xilitolo in gravidanza. Il consumo costante può rendere meno virulenti i batteri della carie presenti nel cavo orale materno, selezionando specie batteriche meno in grado di produrre acido. Se nella bocca della  mamma ci sono batteri meno cariogeni, diminuisce la probabilità di trasmetterli al bambino. Purtroppo, la salute orale in gravidanza è ancora oggi trascurata: anche chi va abitualmente dal dentista, per una serie di timori dopo il concepimento sospende i regolari controlli. Spesso, le donne soggette a nausea gravidica modificano l’alimentazione introducendo dolci e spuntini e pasti più frequenti.
Queste abitudini, unite alle modificazioni ormonali della gravidanza che favoriscono l’infiammazione gengivale, in assenza di una igiene orale accurata non favoriscono certo la salute del cavo orale.

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