Lesioni nervose e chirurgia orale…e ora che faccio?
Una delle complicanze che noi dentisti temiamo di più è rappresentata dalle lesioni nervose del cavo orale: le strutture più spesso interessate sono il nervo alveolare inferiore e il nervo linguale. Chi di noi non è mai stato raggiunto dalla telefonata di un paziente che, nel post-chirurgico, lamenta di avvertire una strana sensazione di permanenza dell’anestesia o di ridotta sensibilità dell’area di competenza di un nervo lesionato?
Solo chi non si occupa quotidianamente di chirurgia!
La sintomatologia, nei casi più sfortunati, può anche prevedere dolore e ipersensibilità della zona interessata. Estrazioni dei denti del giudizio o chirurgia implantare sono quasi sempre chiamati in causa quando si riscontrano queste evenienze.
Il trauma nervoso può essere il risultato di una semplice trazione o schiacciamento del nervo, oppure di una vera e propria sezione dello stesso. Spesso le manovre e le terapie che facciamo nell’immediato sono determinanti per la prognosi a distanza di queste lesioni e per il mantenimento di un buon rapporto con il nostro paziente.
Cosa fare e specialmente cosa non fare è sempre un dilemma per noi dentisti: sicuramente voltarsi dall’ altra parte e fare finta di nulla non è la tecnica vincente!
Ne parliamo con Federico Biglioli che da anni si occupa di questi problemi: con 8 domande e specialmente con 8 risposte, Biglioli ci indica in maniera “chirurgica” la strada da seguire quando dobbiamo fronteggiare consapevolmente queste complicanze.
Buona lettura e… buona chirurgia!
In caso di lesione al nervo alveolare inferiore (NAI) qual è la prima misura da adottare?
È necessario fare immediatamente una TC cone-beam, valutando se il canale mandibolare è stato raggiunto dall’azione di fresatura. Questa è ovvia in caso di presenza dell’impianto nel canale. Bisogna però considerare che normalmente è l’azione della fresa rotante che danneggia il NAI ed è pertanto il tramite radiotrasparente che raggiunge il canale che documenta l’avvenuta lesione.
Consiglio a quel punto di spiegare al paziente la situazione e di intraprendere la terapia farmacologica corretta. Ai tempi di Internet, infatti, nascondere le cose, oltreché deontologicamente scorretto, non paga sicuramente.
Quanto tempo è lecito aspettare?
Se il canale mandibolare non è completamente scompaginato, situazione che a volte si verifica in caso di estrazione complicata dell’ottavo incluso, il NAI si autoripara spontaneamente (almeno in parte) all’interno del canale stesso.
Pertanto, le indicazioni riguardano soltanto i casi dolorosi o di non accettazione da parte del paziente di un danno ipoestesico residuo (attesa consigliata di almeno otto mesi).
Per il nervo linguale (NL), se non c’è regressione completa o quasi entro tre mesi, le RBPCA-raccomandazioni di buona pratica clinico assistenziali pongono indicazione all’intervento microchirurgico ricostruttivo.
Quale recupero della funzione nervosa dopo una lesione all’alveolare inferiore?
Il nervo alveolare inferiore lesionato chirurgicamente si riprende normalmente in modo parziale. Il grosso della rigenerazione nervosa avviene nei primi 12 mesi, una parte non trascurabile anche nei 12 mesi successivi. L’adattamento cerebrale incrementa ulteriormente la ripresa funzionale fino a 8-9 anni dal trauma.
Se, invece, il nervo è lesionato a causa di una anestesia tronculare, la guarigione avviene in un lasso di tempo normalmente di alcuni mesi. In genere si tratta di parestesie urenti. In rari casi la guarigione spontanea non avviene.
Come si deve comportare l’odontoiatra se il paziente, nei giorni successivi all’intervento, dice di sentire ancora l’anestesia gengivale, del labbro inferiore e del mento?
Consiglio, in primo luogo, di istituire la corretta terapia farmacologica: prednisone 75 mg/die (per una persona di 75 Kg) per 4 giorni, copertura gastrica, acido alfalipoico ed L-acetilcarnitina (quest’ultimi due integratori da utilizzare per mesi, in dipendenza della durata dei sintomi).
Qualora la sintomatologia non fosse regredita entro 4-6 mesi, consiglio di inviare il paziente a uno specialista microchirurgo coordinato con un neurofisiologo.
In caso di insorgenza di dolore neuropatico, cioè alla regione tributaria del nervo e non il classico dolore di ferita, il paziente deve essere riferito subito al microchirurgo.
Come prevenire la lesione al nervo linguale?
Semplicemente proteggendolo con una spatola malleabile posta medialmente durante la chirurgia dell’ottavo incluso.
Quali sono gli interventi microchirurgici che possono essere di interesse per l’odontoiatra?
La ricostruzione microchirurgica del NAI e quella del NL. Entrambe devono essere eseguite da un microchirurgo esperto data la posizione scomoda di lavoro che rende le neurorrafie particolarmente ostiche.
Per quanto riguarda il NAI, non è possibile eliminare completamente il sanguinamento della midollare, elemento che aggiunge difficoltà all’intervento: attualmente abbiamo in studio la sostituzione del tratto di nervo danneggiato con nervo di banca decellularizzato, con risultati incoraggianti. Il NL invece viene di prassi ricostruito senza necessità di innesto.
Quali sono nella tua esperienza le procedure odontoiatriche da inviare in ambiente protetto e da non eseguire nel normale ambulatorio odontoiatrico?
Credo che qui aiuti il buon senso. Ritengo sia prudente occuparsi di patologie di cui si sappiano gestire le complicanze intraoperatorie.
Quindi, probabilmente è opportuno che vengano riferite in ospedale cisti estese (oltre i 5-6 cm), piuttosto che elementi dentari inclusi ad alto rischio di lesione nervosa, se non si è esperti di questa chirurgia, o lesioni potenzialmente molto vascolarizzate.
Quali sono le emergenze chirurgiche che l’odontoiatra deve temere maggiormente?
Direi quelle vascolari. Ho sempre trovato singolare che negli studi odontoiatrici sia raro trovare presidi base dell’emostasi come la pinza bipolare e la cera da osso.
Sanguinamenti banali da gestire, come quelli dell’arteria palatina maggiore, alveolare inferiore o buccinatoria, possono diventare un problema gestionale in assenza dello strumentario necessario.
