Sicurezza nello studio odontoiatrico: attuali normative e prospettive per il futuro – La sicurezza del paziente

• A cura di Luca Martinelli

La cultura generale della sicurezza affronta la valutazione dei rischi per aree specifiche, ognuna indipendente dall’altra come la sicurezza sui luoghi di lavoro, quella dell’impianto elettrico, la sicurezza per gli incendi, sulla radio protezione, dei dati dei clienti e così via. Ugualmente, per la sicurezza del paziente la tendenza è quella di preoccuparsi della corretta esecuzione delle procedure e del giusto impiego di attrezzature e materiali su di esso.

Leggi, norme o regole tecniche attuali riguardano singole specifiche aree di intervento o di prodotto. Indicano requisiti, anche tecnici, da rispettare per garantire la sicurezza di cose, persone, lavoratori e ambiente senza però mai considerare l’insieme di tutto ciò che è presente e che avviene contemporaneamente in uno stesso luogo. Esistono norme su come gestire un Sistema per la Qualità (ISO 9001), per la Sicurezza (OSHAS 18000), per l’Ambiente (ISO 14000) per i dispositivi Medici (ISO 13485), norme che contestualizzano tutte le attività di un’organizzazione ma che non riescono a fornire specifiche indicazioni sulla gestione della sicurezza del paziente.

Sistema Studio Odontoiatrico

Lo studio odontoiatrico non si riduce a una “poltrona” sulla quale il paziente che si accomoda riceve le cure. Lo studio odontoiatrico è un vero e proprio “sistema” e nel valutare i rischi per il paziente si dovrebbe partire dalla considerazione che l’inizio dell’erogazione della prestazione sanitaria inizia nel momento in cui il paziente varca la soglia dello studio odontoiatrico poiché tutto, da lì in poi, concorre a modificare potenzialmente le sue condizioni di salute. Il “Sistema Studio Odontoiatrico” nel suo insieme è costituito da:

• struttura e tecnologia;
• fattori organizzativi e gestionali e condizioni di lavoro;
• fattori umani individuali e del team odontoiatrico;
• caratteristiche dell’utenza;
• fattori esterni.

Struttura e tecnologia

Per chi deve progettare un nuovo studio sarebbe importante tenere in considerazione il fabbricato e le sue stanze, che devono avere volumi adeguati, permettere un agevole movimento nella postazione operativa, consentire di raggiungere in sicurezza e facilmente materiali e strumenti, avere spazi e accessi idonei per l’attesa e la deambulazione dei pazienti. Naturalmente la struttura deve rispondere a tutti i requisiti cogenti.

Apparecchiature, strumenti, dotazioni di emergenza e quant’altro devono essere posti in luoghi che non ne impediscano un corretto funzionamento o ne provochino una limitazione all’uso, mentre deve essere previsto un sistema di manutenzione programmata e di rinnovo.

Anche la rete informatica dovrebbe trovare un impiego multifunzionale laddove può risultare di ausilio direttamente nello studio, e non solo ad esempio nella segreteria, in modo da poter facilmente accedere a schede paziente, immagini radiografiche, foto della bocca ecc.

Fattori organizzativi e gestionali e condizioni di lavoro

È importante che siano sempre chiari ruoli e responsabilità all’interno dell’équipe odontoiatrica. Oggi è sempre più frequente che in uno studio dentistico possano trovarsi contemporaneamente coinvolti più specialisti come l’igienista, l’ortodontista o l’implantologo i quali, a loro volta, devono interfacciarsi con le assistenti o con l’odontotecnico.

La formazione è di primaria importanza non solo per specializzare il personale ma anche per mantenersi aggiornati sullo stato dell’arte, del progresso scientifico e tecnologico del momento di procedure, apparecchiature e materiali. Si pensi all’importanza che ha la formazione per il personale a cui viene, per esempio, affidata la responsabilità del reprocessing della strumentazione chirurgica, attività apparentemente semplice ma insidiosissima che se non correttamente eseguita può essere causa di contaminazione crociata e quindi trasmissione di infezione al paziente e all’équipe odontoiatrica (il reprocessing comprende la preparazione dell’area di sterilizzazione, la decontaminazione, ispezione manutenzione e test, packaging, sterilizzazione e stoccaggio).

L’aspetto ergonomico dello studio dovrebbe essere affrontato senza timori affidando la progettazione, o il restyling, a un consulente esterno che rivoluzionerà probabilmente lo studio medico ma con risultati in termini di qualità del lavoro, e quindi della vita, veramente inaspettati. Infine, sarebbe opportuno stabilire una politica di promozione della sicurezza del paziente, che potrebbe sintetizzarsi in una check-list di attività da compiere sistematicamente e indistintamente su ogni soggetto prima e dopo qualsiasi intervento.

Fattori umani individuali  e del team odontoiatrico

L’acquisizione di personale è un momento strategico per il proprio lavoro e quindi per la sicurezza anche del paziente; si dovrebbe perciò assumere personale valutandone attentamente le competenze, ma anche tenendo presente la capacità di relazionarsi con gli altri. È importante ricordare che vi sono delle dinamiche interpersonali che condizionano il livello di cooperazione, perciò anche la scelta di collaboratori specialisti (igienista, ortodontista, implantologo, odontotecnico ecc.) deve tenere conto di questi elementi e non solo del livello di professionalità. Infatti, per quanto si possa attribuire poca importanza al fattore umano questo rappresenta in realtà il maggiore punto di criticità.

È infatti una persona (l’odontoiatra) che esegue una diagnosi e stabilisce una terapia o un intervento, è un’équipe, magari costituita solo dall’ortodontista e dall’odontoiatra, che decide come intervenire sul paziente e, ancora, è l’assistente che compie azioni di supporto all’odontoiatra perciò il grado di collaborazione e l’efficacia dell’intercomunicazione assumono un ruolo fondamentale per l’esito a buon fine dell’intervento sul paziente con ripercussioni positive anche sulla gestione del tempo e quindi sulla gestione economica dello studio.

Caratteristiche dell’utenza

Ogni odontoiatra sa che a seconda della sua politica – o più semplicemente dell’area geografica dove risiede lo studio – i pazienti (clienti) appartengono per una larga maggioranza a uno stesso tessuto sociale.

Questo significa trovare spesso una costante comune in alcune patologie, una simile capacità economica, un livello di istruzione più o meno elevato che deve corrispondere a una capacità di livellamento comunicativo dell’odontoiatra con il paziente per ottenere il massimo delle informazioni e della collaborazione necessari all’intervento.

È quindi importante valutare anche l’aspetto socio-culturale dei pazienti e creare un ambiente a essi maggiormente idoneo.

Fattori esterni

I primi fattori esterni sono le leggi e i loro obblighi, a cui seguono certamente anche i fattori finanziari, le assicurazioni e, come già accennato precedentemente, un aspetto che riguarda il contesto socio-economico all’interno del quale si trova lo studio. Tutti questi elementi devono essere valutati e ponderati per decidere, per esempio, dove investire di più economicamente, se in un certo tipo di strumentazione piuttosto che in un diverso genere di struttura.

Le leggi e le norme tecniche

Se andiamo ad analizzare le leggi, i regolamenti attuativi e le norme tecniche ci rendiamo conto che, per quanto indispensabili, in certi casi altro non sono che un elenco di cose da fare o da non fare, una lista di requisiti da rispettare, non ci danno cioè alcuna indicazione di gestione integrata con la sicurezza del paziente da un punto di vista del rischio clinico. Questa è la ragione per cui per garantire la sicurezza del paziente si deve applicare una valutazione del rischio con un approccio di sistema anziché di legge o, semplicemente, di buona prassi medica, strumenti indubbiamente utili ma meno efficaci di una valutazione di tutto l’insieme struttura/ambiente, macchine/strumenti, procedure/organizzazione e persone/operatore che costituiscono l’ambiente odontoiatrico a regime.

Prospettive

Sulla gestione del rischio clinico esistono linee di indirizzo regionale o ministeriali, manuali a livello nazionale, pubblicazioni di “risk management”, corsi di formazione, tutti strumenti ottimi realizzati da persone con alto livello di competenza.

Alla fine però oggi mancano una serie di norme tecniche che indichino con semplicità e precisione requisiti e linee guida a cui attenersi per facilitare il lavoro di analisi e implementazione di un sistema di gestione dello studio odontoiatrico a vantaggio di tutti: odontoiatra, personale, paziente.

Un aiuto per iniziare

Inutile dire che la cosa migliore sarebbe implementare un Sistema di gestione per la Qualità (non necessariamente certificato, a meno che non sia utile per ragioni di marketing o necessario per normative locali) nel cui contesto gestire tutte le attività che si compiono nello studio odontoiatrico.

L’intervento una tantum di un consulente esterno potrebbe in ogni caso rappresentare un’ottima alternativa economica e organizzativa alla certificazione e potrebbe risultare particolarmente efficace sia per eliminare i rischi (ricordiamoci sempre che in caso di contenzioso legale poter dimostrare una gestione integrata gioca un ruolo particolarmente favorevole) sia per eliminare o tenere sotto controllo i costi della non qualità, cioè di tutte quelle attività che non si compiono, o si compiono male perché le si considerano magari inutili o non necessarie, ma che alla lunga il non averle compiute, o compiute male, rappresenta invece un costo “nascosto” non indifferente.

Gestire un sistema di qualità secondo i criteri normativi rappresenta un notevole dispendio di risorse umane, economiche e di tempo; nulla osta però che si possa iniziare a fare un punto della situazione, o verificare lo stato del nostro già esistente sistema di controllo, utilizzando delle check-list di riscontro che possono essere costituite da una serie di domande o da argomenti di riferimento; in ogni caso ciò che conta è che vi siano evidenziati temi precisi in modo da individuarne subito il senso per poter poi verificarne l’attuazione o meno. Anche in rete (web) ne esistono diverse messe a disposizione da associazioni, sindacati di categoria, ISPESL ecc.; proporremo una check-list che dia un’idea generale, a titolo ovviamente esemplificativo ma non certo esaustivo, per testare il sistema studio odontoiatrico.

Check-list sicurezza

Le domande o gli argomenti che facilitano la verifica sono di tipo generale; è implicito che ogni studio, sulla base dello stesso criterio, può personalizzarle le domande della check-list di controllo in base alla propria struttura operativa (immobile), alle proprie risorse umane compresi gli esterni (assistente/i, ortodontista, implantologo, odontotecnico ecc.), alle proprie procedure operative (sul paziente e sulle strumentazioni) e sul miglioramento continuo. Nella redazione della check-list si dovranno inoltre tenere presenti i diversi regolamenti regionali e/o comunali.

Ma veniamo all’esempio.

Partiamo dal luogo in cui si svolgerà l’attività e cioè lo stabile: alcuni controlli andrebbero fatti quando si affitta l’immobile o all’introduzione di nuove leggi e regolamenti, in ogni caso se già si è in attività è sempre utile verificare per evitare sorprese inaspettate. Una prima verifica dovrebbe essere fatta sui requisiti strutturali.  Per esempio:

• l’immobile è conforme ai requisiti urbanistici?
• il contratto (di vendita e/o di locazione) e la planimetria rispecchiano fedelmente l’immobile di cui si è entrati in possesso come conduttori o come proprietari?

Per quanto banale, potrebbero esservi parti di esso, in cui si svolge l’attività, che a una più attenta indagine catastale si scopre essere “abusivi” o comunque non conformi allo strumento urbanistico, con tutte le conseguenze del caso.

Proseguiamo sulla struttura, dove con questo termine si intende l’immobile all’interno del quale si esercita la professione. Si noti che dal momento che si è conduttori dell’immobile, ai fini della responsabilità è del tutto relativo se l’attività si svolge solo in una parte di esso poiché la responsabilità grava sull’intera unità; pertanto per valutare i rischi si deve sempre fare riferimento a tutto ciò che rientra nei confini dell’immobile:

• l’immobile rispetta i requisiti della legge sull’anti-sismica?
• l’immobile rispetta i requisiti della legge sulla protezione acustica?
• l’immobile rispetta i requisiti della legge sull’anti-incendio (relativi alla struttura dell’immobile)?
• l’immobile rispetta i requisiti della legge sulla sicurezza elettrica?

Queste sono attività comuni fra immobile e svolgimento dell’attività; vi sono poi aspetti che sono inevitabilmente connesse all’immobile ma che nello specifico riguardano l’attività lavorativa in sé, che abbiamo inserito nell’elenco qui di seguito stilato.

• Sono rispettati i requisiti della legge sull’anti-incendio (relativi all’attività svolta all’interno dell’immobile)?
• Sono rispettati i requisiti della legge sulla continuità elettrica?
• Sono state svolte tutte le attività relative ai requisiti della legge sulla sicurezza antinfortunistica e igiene nei luoghi di lavoro?
• Sono state svolte tutte le attività relative alla protezione da radiazioni ionizzanti?
• Sono state svolte tutte le attività relative all’abbattimento delle barriere architettoniche?
• Sono implementate le attività relative allo smaltimento dei rifiuti?
• Sono rispettati i requisiti della legge sulle condizioni microclimatiche?
• L’illuminazione naturale e la ventilazione naturale sono assicurate in tutti i locali?
• Sono rispettati i requisiti della legge sugli impianti di distribuzione dei gas (per esempio, protossido d’azoto, ma verificare anche aria compressa-filtri)?
• Gli ambienti operativi (in cui il dentista eroga sul paziente la prestazione odontoiatrica) rispettano le misure minime indicate dal regolamento locale?
• L’immobile ha stanze o spazi sufficienti destinati a sala di attesa, accettazione, attività di segreteria (amministrazione, appuntamenti ecc.)?
• I servizi igienici presenti sono fruibili solo dai dipendenti e dai pazienti o anche da altre persone che si trovano all’interno dell’immobile per varie ragioni?
• Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio di materiale pulito?
• Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio di materiale sporco?
• Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio del materiale d’uso, in particolare per i dispositivi medici?
• Vi è la possibilità per gli utenti, o altro personale esterno presente nell’immobile per varie ragioni, di accedere a un impianto telefonico senza interagire con le attività cliniche?
• Nel locale in cui si svolgono le prestazioni sul paziente sono presenti attrezzature e strumenti conformi alle direttive di riferimento (per esempio, direttiva dispositivi medici, sicurezza elettrica ecc.) e presidi medici chirurgici (autorizzati) e con destinazione d’uso prevista per l’attività specifica da svolgere?
• Sono presenti tutti gli strumenti e le attrezzature necessarie (generalmente in kit) per la gestione dell’emergenza medica?
• Le prestazioni di tipo medico/odontoiatrico svolte sul paziente vengono erogate da un odontoiatra (nel caso di intervento di terzi esterni accertarsi della validità del titolo del collaboratore dell’équipe dello studio; nel caso di personale non medico accertarsi in ogni caso che sia in possesso del titolo di formazione universitaria e archiviarlo nella propria documentazione)?
• I farmaci presenti in studio hanno in evidenza la data di scadenza?
• La documentazione clinica (referti, radiografie ecc.) è archiviata e temporalmente mantenuta secondo i requisiti normativi?
• Il personale interno è sufficientemente formato per le mansioni attribuitegli (per esempio, sterilizzazione strumenti)?
• Sono state implementate procedure e istruzioni di lavoro a riguardo di: reprocessing degli strumenti riutilizzabili; disinfezione/sanificazione degli strumenti e delle attrezzature non sterilizzabili; pulizia e disinfezione degli ambienti (superfici, pavimenti ecc.); verifica della conformità, e del suo mantenimento, di strumenti e attrezzature?

In particolare, per la verifica di tutto ciò che prevede una periodicità nella sua manutenzione – controllo di funzionalità, taratura ecc. – sarebbe opportuno realizzare uno scadenzario con:

• nome e numero di matricola dell’attrezzatura di riferimento (o numero attribuito interamente da apporre sull’attrezzatura);
• mese e giorno in cui è previsto che si svolga l’attività (manutenzione, ricarica, collaudo, taratura ecc.);
• spunta “eseguita” con la data di esecuzione e la firma di chi ha eseguito tale operazione.
• Per ogni “macchina” sarebbe opportuno realizzare una scheda su cui annotare l’intervento eseguito ed eventuali note (nel caso di tarature o verifiche particolari bisognerebbe realizzare o farsi consegnare un certificato di taratura o collaudo a seconda del necessario). In questa check-list abbiamo una serie di temi da verificare che, se pur non esaustivi, già indicano quante sono le cose di cui si deve tener conto anche solo per ragioni cogenti. Ogni singolo quesito avrebbe bisogno di un suo approfondimento.
• A queste “domande” dovremmo aggiungere quesiti o temi che non sono strettamente afferenti alla sfera normativa cogente ma alla gestione nel suo complesso. Altre domande potrebbero, per esempio, essere:
• le persone presenti nella sala d’aspetto possono in qualche maniera interagire accidentalmente con l’attività clinica che l’odontoiatra sta svolgendo sul paziente o sulle attrezzature e documentazione della segreteria?
• in caso di presenza di bambini piccoli che accompagnano i genitori-pazienti esiste un servizio di vigilanza (come babysitteraggio in studio)?
• esiste una scheda per l’anamnesi? Se sì, è periodicamente verificata per evitare che si dimentichino fatti importanti?
• esiste un criterio di scelta dei collaboratori (ortodontista, implantologo, odontotecnico)?
• le assistenti sono formate per gestire i rapporti con i pazienti e con i collaboratori?
• e così via…

In ambito odontoiatrico esistono degli ottimi lavori svolti, per esempio, dall’ANDI la quale mette anche a disposizione “on line” dei documenti discretamente esplicativi.

Conclusioni

La sicurezza del paziente dipende da diversi fattori di rischio che possono trovare origine nella struttura, nelle apparecchiature e negli strumenti utilizzati su di esso dal personale di studio e dalle procedure che essi applicano su di lui. Il rischio clinico odontoiatrico è la probabilità che un paziente subisca un danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza¹ che causa un prolungamento del periodo stesso², un peggioramento delle condizioni di salute³ o la morte.  La sicurezza del paziente dipende dalla gestione del rischio clinico intesa come gestione totale dello studio odontoiatrico in tutti i suoi aspetti: struttura/ambiente, macchine/strumenti, procedure/organizzazione e persone/operatore.

Una gestione sistemica dello studio odontoiatrico permette un notevole abbattimento del rischio per la sicurezza del paziente e della stessa équipe odontoiatrica.

Questo tipo di approccio può, inoltre, permettere vantaggi economici nella gestione generale dello studio.

Per la progettazione e/o controllo delle attività di gestione è utile l’utilizzo di procedure e/o istruzioni interne; tra queste, la check-list può essere un utilissimo e immediato strumento di approccio proprio per queste attività.

Note

¹Degenza = permanenza nella struttura, non necessariamente sulla poltrona.

²Potrebbe essere il caso in cui le procedure operative erogate sul paziente hanno provocato un evento imprevisto per cui per concludere il lavoro, rispetto a come previsto, il paziente deve prolungare la permanenza in studio; potrebbe anche essere il caso in cui durante la presenza nella struttura un evento causato da un avvenimento non odontoiatrico (es. banale: il paziente inciampa su un gradino presente fra due stanze dello studio, cade e picchia la testa, oppure un estintore in sala d’aspetto cade e colpisce il piede del paziente o, ancora, il genitore del paziente-bambino prende la giacca dall’appendiabiti, l’appendiabiti cade e colpisce il bambino per cui si deve applicare il ghiaccio e verificare le sue condizioni di salute.

³Gli eventi precedentemente indicati peggiorano lo stato di salute, siano essi dovuti all’atto odontoiatrico o ad altre cause intervenute durante la degenza.