Come gestire una esposizione cariosa in presenza di pulpite reversibile

VTP and conservative dentistry in permanent teeth. How to approach to a carious exposition in a reversible pulpitis

La Vital Pulp Therapy è un trattamento biologico e conservativo che ha la finalità di preservare la vitalità pulpare quando un processo carioso ha distrutto gran parte del dente residuo. La diagnosi empirica e strumentale rappresenta un elemento critico per la buona riuscita della procedura, che in questo lavoro viene descritta con la presentazione di due casi clinici trattati con l’utilizzo di un biosilicato.

Angelo Itri
Libero professionista, Genova

Riassunto
In questo lavoro viene descritto come procedere nel caso di una esposizione pulpare in un dente permanente cariato. Sono presentati due casi clinici esemplificativi della tecnica e descritta la procedura passo a passo.
Metodi. Si definiscono primariamente i parametri clinici che possono ricondurre a una pulpite reversibile dell’elemento interessato (analisi rx, test al freddo, test elettrico, test alla percussione, dolore spontaneo). Dopo aver eseguito la cavità di accesso e aver evidenziato l’esposizione pulpare, si procede alla preparazione di un bio-silicato miscelante (Biodentine, Septodont) che sarà inserito nell’elemento interessato mediante tecnica a pestello in tutta la cavità.
Passato il periodo di valutazione post-operatorio si procede alla rimozione
di parte del bio-materiale e con la fase di ricostruzione definitiva diretta o indiretta.
Risultati. Il trattamento di un’esposizione pulpare con l’utilizzo di bio-silicato risulta essere semplice e veloce e permette all’elemento dentale di poter conservare la sua vitalità a lungo termine. La diagnosi empirica e strumentale rappresenta un elemento critico per la buona riuscita della procedura.
Conclusioni. Trattare un dente preservando la vitalità pulpare permette al clinico di poter evitare di eseguire una terapia canalare tradizionale nei casi in cui non è necessaria con un conseguente guadagno di tempo e ottimizzando i costi per lo studio e per il paziente.

Summary
In this paper a methodic approach to a carious exposition in a reversible pulpitis situations is described. Two clinical situations are present to describe the step by step procedure.
Methods. Clinical parameters are defined to frame reversible pulpitis (rx analysis, cold test, electric test, percussion test, spontaneous pain).
After made access cavity with pulp exposition, biosilicate (Biodentine, Septodont) preparation is made and put inside the cavity with percussion movements in all the cavity. After evaluation period (30-40 days) a part of Biodentine is removed and the final restoration is made.
Results. Pulp exposition treated using Bio-silicate is simple and speed and pulp vitality is preserved. Empiric and instrumental diagnosis is the critic factor to archieve success.
Conclusions. Vital Pulp Therapy allows to avoid a RCT in irreversible pulpitis cases with more choises for clinician and time/costs reduced for the patients

La VPT (Vital Pulp Therapy) è una modalità di trattamento biologica e conservativa che ha la finalità di preservare la vitalità e la funzione della parte rimanente pulpare coronale o radicolare quando un processo carioso ha distrutto gran parte del dente residuo1. Nell’era moderna endodontica la VPT è rappresentata come un trattamento ultraconservativo2.
La VPT include varie tecniche2:

  • incappucciamento indiretto della polpa;
  • incappucciamento diretto della polpa;
  • pulpotomia parziale;
  • pulpotomia totale.

L’incappucciamento indiretto è una procedura dove una parte di tessuto cariato è lasciata in situ, i batteri rimanenti sono murati nel materiale da incappucciamento che ne determina l’inattivazione3,4.

L’incappucciamento diretto è una procedura dove una parte della polpa è esposta e ricoperta dal materiale scelto che faciliterà la formazione di dentina di riparazione e manterrà vitale l’elemento dentale5.

Nella pulpotomia parziale parti di tessuto pulpare e/o dentinale infette sono rimosse e la restante parte della polpa viene ricoperta dal biomateriale scelto che provvederà a facilitare la formazione del ponte dentinale2,6.

La pulpotomia totale prevede la rimozione completa della polpa fino agli imbocchi canalari; è eseguita quando l’infiammazione della polpa si è estesa ai livelli più profondi2.
Alcuni esperti hanno l’opinione che il successo di una VPT dipenda fortemente da7:

  • quantità di polpa rimanente esente da infiammazione che permetterà la guarigione;
  • controllo dell’emorragia;
  • applicazione di materiale biocompatibile che stimoli la formazione del ponte dentinale;
  • presenza di un sigillo marginale adeguato alla non penetrazione batterica.
  • In alcuni articoli le indicazioni per l’incappucciamento diretto sono:
  • piccole esposizioni pulpari che non superino 1 mm di diametro7;
  • esposizione traumatica o meccanica durante la rimozione della carie5;
  • assenza di dolore prima di iniziare il trattamento5;
  • nessuna evidenza di rarefazioni apicali8;
  • nessun problema di salute sistemica9;
  • adeguato controllo del sanguinamento10.

Clinicamente, se si seguono solo questi fattori bisognerebbe eseguire sempre una terapia canalare a prescindere dalla reale presenza clinica riscontrabile di pulpite reversibile.

Per ottenere il successo nelle procedure di VPT vi è la necessità di due fattori: una corretta diagnosi clinica e una corretta selezione del paziente.

Diagnosi empirica e strumentale clinica

Si basa su:

Test al freddo: è un test soggettivo ed è difficoltoso da registrare11. Il risultato di tale test è dettato dalla intensità immediata (un pellet di cotone viene posizionato sulla faccia vestibolare di uno o più denti adiacenti all’elemento interessato e poi posizionato sul dente da curare: se lo stimolo è uguale ai denti campione si registrerà il valore “1” mentre se superiore si registrerà un valore numerico fino a “3”) e dal periodo (lo stimolo termico deve essere compreso entro un minuto circa per poi svanire completamente, se invece la risposta risulta protratta nel tempo è controindicato eseguire una VPT poiché ci troviamo probabilmente di fronte a uno stato di pulpite irreversibile).

Test elettrico: è nato come un test numerico e oggettivo11. Clinicamente quando un valore numerico è compreso tra 10 e 18 si può eseguire una VPT . Quando si trova compreso tra 8 e 9 ci si può trovare di fronte a una pulpite irreversibile nel 50% dei casi. Se il valore è inferiore a 8 c’è un’altissima probabilità di riscontrare una pulpite irreversibile. Quando il valore risulta essere compreso tra 50 e 60 potrebbe esserci con alta probabilità uno stato di necrosi.

Test della percussione: è un test soggettivo e non sufficiente da solo per eseguire una diagnosi corretta12; se positivo può indicare una necrosi apicale (che però deve essere confermata con un attento esame dell’rx endorale).

Analisi con rx: se la distanza tra polpa e processo carioso è meno di 0,5 mm è presente uno stato infiammatorio della polpa che può condizionare la buona riuscita di una VPT in misura del 50%13.

Selezione del paziente

Le procedure di VPT prevedono un periodo finestra di circa 30-40 giorni dove una ipersensibilità agli stimoli termici può essere elevata ma transitoria. Se il paziente non è in grado di affrontare questo periodo (per varie ragioni) una VPT è controindicata e bisogna ricorrere a una terapia canalare convenzionale.

Un elemento su cui è stata eseguita una VPT necessita di un accurato monitoraggio dei sintomi mediante i test clinici sopraelencati di 7-14-30-40 giorni per comprendere l’andamento della guarigione pulpare; in questo periodo devono essere eseguiti i test al freddo, elettrico e alla percussione registrandoli accuratamente per poterli confrontare con i dati di partenza. Se il paziente non ha questa disponibilità di tempo è da eseguire una terapia canalare convenzionale per accelerare i tempi di ripresa oggettivi del paziente.   

In questo articolo saranno mostrati un caso clinico con restauro indiretto e uno con restauro diretto della VPT, evidenziando i loro limiti e le applicazioni quotidiane.

Scelta del materiale

In questo articolo vengono presentati due casi clinici in cui è stato utilizzato un biosilicato (Biodentine-Septodont) come bio-materiale. Viene fornito dal produttore sotto forma di polvere contenuta in una capsula e di una fiala contenente 7 gocce di liquido. Per miscelarlo si rimuove il cappuccio della capsula, si posiziona sulla base di plastica apposita e si aggiungono 5 gocce del liquido.  La capsula viene chiusa e posizionata in un vibratore per 30 secondi. Il bio-materiale può essere posizionato su un blocco di miscelazione e il suo adattamento nella cavità dentale scelta può essere eseguito con un otturatore di acciaio cilindrico o per mezzo di un otturatore di plastica. Dopo 20 minuti la procedura è completata e il sostituto della dentina è pronto per essere lasciato in situ. Il materiale deve essere lasciato in situ per circa 40 giorni per aumentare le sue caratteristiche meccaniche prima di eseguire il restauro definitivo sulla stessa.

Caso 1: incappucciamento diretto della polpa e restauro indiretto in composito
Paziente maschio, 48 anni. Elemento 16. Presenza di un restauro di amalgama incongruo nella parte mesiale (Figura 1). Il paziente riferisce sensazione fastidiosa dopo aver mangiato dei cibi dolci.

Fig. 1-2 – Situazione iniziale all’esame clinico e strumentale

Assenza di dolore spontaneo. Il test al freddo risulta essere il doppio rispetto ai denti adiacenti (valore 2), test alla percussione negativo e il test elettrico dà come valore 11 (Meditester- Medical). Radiograficamente non si rilevano segni di necrosi apicale; è presente radiopacità sottostante il restauro di amalgama, che potrebbe delineare un incappucciamento indiretto con idrossido di calcio (Figura 2). Dopo consenso informato del paziente, si procede a eseguire l’anestesia locale con articaina HCl 4% con adrenalina 1:200.000 (Septanest, Septodont), a posizionare la diga di gomma e a rimuovere il vecchio restauro. Dopo la rimozione dell’amalgama, si riscontra un processo carioso insieme alla presenza di idrossido di calcio infiltrato (cerchio rosso nella Figura 3).

Dopo la rimozione della carie con manipolo a bassa velocità, si evidenzia una esposizione pulpare di 1-2 mm di diametro (Figura 4). Per eliminare una parte di tessuto cariato, si esegue una pulpotomia parziale con fresa a carburo di tungsteno asportando parte del tetto della camera pulpare e aumentando il sanguinamento della polpa temporaneamente (Figura 5). Si è quindi proceduto al riempimento cavitario con un biomateriale per VPT (Biodentine, Septodont) che svolgerà anche la funzione di build up per il futuro restauro indiretto (Figura 6).
Il materiale viene lasciato in posa per circa 15 minuti. Trascorso questo tempo si rimuovono gli eccessi e si congeda il paziente che sarà valutato ai controlli prestabiliti.

Dopo 40 giorni (Figura 7) è stata realizzata una preparazione per overlay (Figura 8). Il paziente è stato richiamato ai controlli post VPT a 7-14-30 giorni, dove il test al freddo continuava a dare valore 2, quello alla percussione risultava negativo e il test elettrico dava come valore 13 (simile a quello di partenza).
Si è proceduto alla rilevazione dell’impronta di precisione con tecnica putty-wash utilizzando un polivinilsilossano (Hydrorise, Zhermack) con diga di gomma inserita (Figure 9-10).
Nella seduta di cementazione dell’overlay si è proceduto a inserire la diga di gomma e a condizionare la superficie dello smalto e della Biodentine con acido ortofosforico al 35%in gel (UltraEtch, Ultradent) per 30 secondi (Figure 11-12).

Dopo aver lavato e asciugato la superficie è stato applicato dapprima il primer sulla dentina e sulla Biodentine (V2 Liner, Clearfill) (Figura 13) e poi steso su tutta la superficie smalto-Biodentine-dentina il bonding (V2 Liner, Clearfill) (Figura 14) con polimerizzazione di 20 secondi.

Si è proceduto a cementare l’overlay in composito sabbiato con un composito duale fluido (Opticore N3, IDS) e a togliere gli eccessi (Figura 15-16)

Analisi delle rx endorali: post VPT (Figura 17) e dopo 13 mesi di follow up (Figura 18). Nessun segno di necrosi apicale. Il test al freddo dava valore 1, quello alla percussione risultava negativo, mentre il test elettrico dava come valore 21 (più alto della partenza).

Caso 2: incappucciamento diretto della polpa e restauro diretto con tecnica Two
Paziente maschio, 23 anni. Elemento 37. All’esame intraorale sono presenti processi cariosi occluso-vestibolari (Figura 19). Nella rx endorale la distanza tra il processo carioso valutabile e la polpa èdi circa 1 mm, ma non si rileva rarefazione apicale (Figura 20). Non è presente dolore spontaneo. Stimolo al freddo normale (valore 1), test alla percussione negativo, il test elettrico numerico riporta il valore 14 (Meditester- Medical).

Dopo consenso informato del paziente, si procede a eseguire l’anestesia locale con articaina HCl 4% con adrenalina 1:200.000, (Septanest, Septodont), a posizionare la diga di gomma e alla rimozione della carie, prima con frese diamantate cilindriche (Figura 21), e poi con fresa a carburo di tungsteno montata su contrangolo ad anello blu (Figura 22). Durante la rimozione del processo carioso si può notare l’esposizione pulpare con un diametro compreso tra 2-3 mm. Per aumentare il successo in questa procedura è stata eseguita una pulpotomia parziale (Figura 23) per eliminare una parte di polpa infetta, per aumentare la reazione infiammatoria che andrà a stimolare la risposta delle cellule dello strato odontoblastico per formare il ponte dentinale. Il sanguinamento risultava gestibile clinicamente (Figura 24). Una pallina di cotone bagnata con una goccia di biomateriale per VPT (Biodentine, Septodont) è stata posizionata all’interno della cavità per circa 30 secondi (Figure 25-26), mentre si procedeva alla vibrazione della capsula di Biodentine per ottimizzare i tempi di lavorazione.

Si è quindi proceduto al riempimento cavitario con il biomateriale mediante otturatori di metallo (Figura 27), lasciandolo in posa per circa 15 minuti (Figura 28).
A 7 mesi dalla procedura, Biodentine si presentava ancora stabile strutturalmente (Figura 29-30); durante i controlli post VPT la percussione risultava assente, il test al freddo ha dato valore 2 durante i primi 14 giorni, mentre dal 30 giorno in poi si è stabilizzato sul valore 1. Il test elettrico ha continuato a dare valori compresi tra 14 e 15 durante il tempo di attesa.

Previo consenso informato del paziente, si è proceduto a eseguire l’anestesia locale con articaina HCl 4% con adrenalina 1:200.000, (Septanest, Septodont), a posizionare la diga di gomma e a rimuovere parte del biosilicato per eseguire la terapia conservativa diretta. In questo caso si è deciso di asportare una quantità di biomateriale superiore al necessario, solo per evidenziare l’eventuale ponte dentinale; era apprezzabile la presenza di uno strato ibrido dentina-Biodentine nella zona della pulpotomia parziale (Figura 31) al di sotto del quale è visibile in radiografia il ponte dentinale (Figura 32). Si è quindi proceduto al condizionamento di superficie. In questo caso l’acido ortofosforico è stato applicato solo sullo smalto e sui residui di Biodentine (Figura 33). Dopo aver lavato accuratamente la cavità e dopo averla asciugata è stato applicato uno strato di primer (V2 Liner, Clearfil) sulla superficie dentinale e su Biodentine (Figura 34).   

Fig. 36 – Applicazione di composito fluido
Fig. 37 – Stratificazione completata
Fig. 38 – Stratificazione completata
Fig. 39 – Analisi rx: post op
Fig. 40 – Analisi rx: 2 mesi
Fig. 41 – Analisi Rx: 7 mesi

Terminata la procedura di condizionamento con bonding (V2 Liner, Clearfil) su tutte le superfici smalto-Biodentine-dentina (Figura 35) è stato posizionato un sottile strato di composito fluido (Optiflò, IDS) (Figura 36). Con tecnica a stratificazione si è eseguita la ricostruzione diretta con composito (Estelite Asteria – Tokuyama) (Figure 37-38).
Analisi delle rx endorali: post operatoria (Figura 39), follow up a 2 mesi (Figura 40) e a 7 mesi (Figura 41).

Discussione

La polpa dentale può essere esposta per cause meccaniche durante la preparazione protesica-conservativa del dente, per cause traumatiche oppure per presenza di processi cariosi estesi14. La polpa risulta infiammata quando un processo carioso è presente in un elemento dentale13. La possibilità di eseguire o meno una VPT su un dente permanente maturo ha sempre creato una serie di dibattiti15. La tradizionale scuola di pensiero clinica afferma che in un dente permanente maturo una terapia canalare risulta sempre indicata16 in considerazione dell’alta predicibilità di questa tecnica, ormai consolidata e studiata da decenni17. In realtà non esiste un parere universale su quale sia la migliore terapia da eseguire su un elemento cariato con polpa esposta15. Per questo motivo è importante considerare anche la VPT come terapia alternativa nella pratica clinica. L’obiettivo da raggiungere in una VPT è quello di mantenere a distanza di tempo la vitalità pulpare che si manifesta con la asintomaticità dell’elemento5 e la formazione del ponte dentinale5.

La scelta del materiale per eseguire una VPT è uno dei parametri fondamentali per la buona prognosi dell’elemento dentale trattato7. Nel corso degli anni l’idrossido di calcio è stato il primo materiale a dare risultati soddisfacenti, nel caso di esposizioni pulpari, per mantenere la vitalità del dente e permettere la formazione del ponte dentinale5.

L’idrossido di calcio puro, però, presentava dei limiti dal punto di vista meccanico che dovevano essere colmati con l’utilizzo di altri due materiali additivi soprastanti come l’IRM e l’ossifosfato di zinco5. Le aziende si sono impegnate nei successivi decenni nello sviluppo di materiali che avessero caratteristiche superiori rispetto all’idrossido di calcio in termini di biocompatibilità pulpare, facilità di utilizzo, adesione ai materiali da restauro. Negli ultimi anni è stato studiato l’MTA che è risultato un ottimo materiale da incappucciamento5, pur avendo come svantaggi i costi di gestione e il lungo tempo di indurimento, che induce il clinico a posizionare per le prime 24 ore una otturazione provvisoria per poi sostituirla con un materiale da restauro definitivo.

Un altro fattore cruciale per la buona riuscita a lungo termine della VPT è la presenza di un contatto intimo tra la superficie dentale residua e il materiale da restauro. L’MTA e l’idrossido di calcio non permettono chimicamente e meccanicamente questo tipo di legame. Per accelerare le procedure dirette di VPT, permettendo al clinico di poter restaurare definitivamente l’elemento con materiale definitivo nella stessa seduta, sono stati introdotti materiali ibridi fotopolimerizzabili a base di idrossido di calcio o a base di vetroionomero18, che tuttavia non danno risultati tangibili e confrontabili con l’MTA dal punto di vista della citotossicità, che risulta essere più elevata rispetto a quest’ultimo19.

Una volta evidenziata la presenza di una pulpite reversibile dell’elemento da trattare, la formazione del ponte dentinale è dipendente dalla biocompatibilità del materiale usato e il rilascio di ioni calcio che lo influenzano in qualità e quantità18,20. Uno degli ultimi materiali a essere introdotti sul mercato è stato Biodentine (Septodont)20, un bio-silicato che unisce le caratteristiche elevate di biocompatibilità dell’MTA con caratteristiche meccaniche nettamente superiori e simili alla dentina umana. La sua composizione chimica è molto simile a quella dell’MTA20 rispetto al quale risulta superiore in termini di caratteristiche meccaniche e adesione allo strato dentinale sottostante e ai materiali da restauro definitivi20 La scelta di adottare una tecnica Two stages rispetto a una One stage in una procedura di VPT è dettata dalla possibilità di poter valutare il dente interessato e di poter intervenire con una terapia canalare classica sacrificando solo il materiale per la VPT e non il restauro definitivo eseguito.

Conclusione

La VPT è una tecnica che il clinico può utilizzare con elevate percentuali di successo. Saper eseguire una corretta VPT è dipendente da vari fattori quali la precisione della diagnosi empirica, la selezione del paziente e la scelta del bio-materiale che deve essere di facile utilizzo.

Ringraziamenti
Ringrazio mia moglie Paula per la razionalizzazione clinica della procedura, il signor Ernesto Antonucci di Genova per il supporto tecnico e il dottor Emanuele Ambu di Bologna per il sostegno scientifico.

Corrispondenza
aigadental@gmail.com

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