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1. Grafico rappresentante le distanze interradicolari medie compatibili con la possibilità di inserimento di miniviti: in viola = distanza non accettabile (ampiezza mesiodistale 3.1 mm).

Linee guida anatomiche per l’inserimento delle miniviti: siti interradicolari vestibolari
Anatomical guidelines for miniscrew insertion: vestibular interradicular sites
Ludwig B, Glasl B, Kinzinger GS, Lietz T, Lisson JA. J Clin Orthod 2011;45(3):165-73.

I minimplant sono ideali per ottenere l’intrusione dei denti, movimento alquanto difficile soprattutto nel caso dei molari, e rappresentano un’alternativa di chirurgia ortognatica per la correzione di alcune malocclusioni come il morso aperto con sorriso gengivale. Negli abstract proposti sono affrontate le zone sicure per l’inserzione dei minimplant sia nei siti interradicolari sia nella regione palatale ed è illustrato un caso clinico a esemplificazione delle possibili applicazioni.

Tra i siti preferenziali per l’inserimento delle miniviti ad ancoraggio ortodontico vi sono gli spazi interradicolari dal lato vestibolare. Tuttavia questo posizionamento presenta rischi di fallimento, di frattura della vite o di danni alla radice dentale e difficoltà di valutazione dell’osso disponibile. Pertanto risulta indispensabile fare un’attenta analisi di tre fattori chiave: la biomeccanica del dispositivo implantare, l’anatomia del paziente e le dimensioni della vite. Nel presente articolo sono riportate alcune linee guida per facilitare il clinico nella progettazione di questo tipo di trattamento. 

Gli Autori hanno esaminato 70 pazienti ortodontici/ortognatici adolescenti e adulti sottoposti a tomografia computerizzata con sistema cone-beam di entrambe le arcate dentali e ne hanno selezionati 39 per la successiva analisi dei dati. In ogni paziente sono state fatte misure con un software ad hoc ed è stato quindi costruito un set virtuale di denti che rappresentavano distanze interradicolari medie (Figura 1).

Ad ognuno di questi spazi è stato poi attribuito un giudizio di idoneità o meno per l’inserimento di miniviti del diametro di 1.6-1.7 mm (misura tale da garantire stabilità primaria compatibilmente con il ridotto spazio interradicolare) in funzione della possibilità di trovarvi sufficiente ampiezza mesio-distale di osso ovvero compresa tra 2.6-3.1 mm. Gli spazi erano giudicati “accettabili” se adeguati nel 61-70% dei pazienti, “buoni” se presenti nel 71-80% dei pazienti, “molto buoni” nell’81-90% dei pazienti ed “eccellenti” se presenti in oltre il 91% dei pazienti. Sono state riportate differenze in funzione dell’età e della presenza dei terzi molari, ma non significative secondo il sesso.  Dai risultati di questo studio radiologico gli Autori concludono che nel mascellare solo lo spazio tra gli incisivi centrali è da considerarsi ottimale per l’inserimento delle mini-viti. Spazi buoni o molto buoni si trovano tra il laterale e il canino e tra il secondo premolare e il primo molare nella maggior parte dei soggetti.

2. Classificazione degli spazi interdentali in funzione della disponibilità (in %) di un’ampiezza ossea adeguata per il posizionamento delle miniviti.

Da considerarsi non accettabili gli spazi compresi tra gli incisivi centrale e laterale e tra il primo e il secondo molare soprattutto in pazienti molto giovani o con i terzi molari. Nella mandibola tutti gli spazi interradicolari distali al canino possono essere tenuti in considerazione; da evitare invece gli spazi tra gli incisivi inferiori (Figura 2).

3. Schema di posizionamento della minivite con angolazione obliqua della testa entro la gengiva aderente sopra la linea nera e le spire inserite più apicalmente entro adeguato volume di osso.

In entrambe le arcate gli Autori raccomandano un inserimento il più apicale possibile della minivite entro la gengiva aderente così da poter visualizzarne la testa (Figura 3).

Considerando la dimensione verticale si incontrano limiti di posizionamento che riducono gli spazi ideali per l’inserimento a questi tre siti: tra secondo premolare e primo molare (sia mascellari sia mandibolari), tra primi e secondi molari mandibolari, tra i premolari mascellari e mandibolari (ma con maggior attenzione).

Implicazioni cliniche

Per inserire miniviti da ancoraggio ortodontico a livello interradicolare occorre scegliere siti sicuri per evitare rischi di fallimento. In ogni paziente sarebbe preferibile selezionare gli spazi mediamente più adeguati e poi aggiungere alla misura del diametro della vite 1 mm di larghezza dell’osso da entrambi i lati e 0.5 mm di ampiezza del parodonto.

 

Linee guida anatomiche per l’inserimento delle miniviti: siti palatali
Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites
Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger GS, Lisson JA. J Clin Orthod 2011;45(8):433-41.

Per evitare rischi nel posizionamento di miniviti negli spazi interradicolari in presenza di radici molto vicine tra denti adiacenti si possono inserire miniviti con una certa sicurezza nel palato duro per l’arcata superiore e nella regione mentale per l’arcata inferiore anche se con maggior rischio di fallimento. Di seguito sono riportate le aree ideali per l’inserimento in questa regione.

Almeno metà della minivite andrebbe inserita nell’osso corticale con la testa ancora accessibile, pertanto la sede “senza radici” migliore è da considerarsi la porzione anteriore del palato.  Per stabilire i punti di repere e le coordinate da seguire per inserire le miniviti in questa regione sono stati proposti due protocolli, uno radiografico con misure a partire dall’aspetto distale del canino e uno anatomico-clinico con misure laterali a partire dalla sutura palatale mediana e riferimenti in corrispondenza dei punti di contatto tra canini, premolari e molari. Nelle analisi radiologiche lo spessore maggiore di osso verticalmente è risultato 3-4 mm distale al forame incisivo e 3 mm paramediano alla sutura palatina.  Nelle valutazioni cliniche le zone ideali per il posizionamento delle miniviti sono risultate le aree situate 2 mm paramediane alla sutura palatale (evitando così il fascio vascolo-nervoso naso-palatino) a livello del punto di contatto tra canino e primo premolare (8.7 mm ± 2.3 di osso) e tra i due premolari (8.68 mm ± 3.68 di osso).

1. Adeguatezza dei siti anatomici palatali per il posizionamento di miniviti ortodontiche. Verde: ottima; giallo: possibile limitazione per variabilità individuale nello spessore osseo; rossa: non adeguata per la presenza di fasci vascolo-nervosi o di una mucosa troppo spessa; pallino blu: forame incisivo.

Le zone migliori per l’inserimento delle miniviti nel palato sono illustrate in Figura 1.

Possibile alternativa è l’alveolo palatale tra le radici del secondo premolare e del primo molare, ma talvolta lo spessore della mucosa e i numerosi vasi e nervi possono rappresentare una limitazione. Da scartare come aree alternative la tuberosità mascellare, per l’eventualità di terzi molari non erotti e l’eccessivo spessore della gengiva, e l’arcata zigomatica in prossimità del mascellare per possibile perforazione della muscosa di rivestimento del seno mascellare.  

Implicazioni cliniche

Il palato duro anteriormente si presenta come una zona ideale per l’inserimento di miniviti ortodontiche o impianti palatali in quanto lo spessore della corticale ossea è maggiore rispetto a quello buccale interradicolare e vi si trova una favorevole gengiva aderente che assicura alte percentuali di successo senza interferire con le radici e inibire movimenti dentali. Questo tipo di ancoraggio è ottimale per numerosi scopi come l’intrusione, la distalizzazione, l’espansione rapida mascellare e la chiusura degli spazi. Garantisce, inoltre, di effettuare interventi biomeccanici in qualsiasi direzione con eventuali modifiche in corso di trattamento con lo stesso set-up di ancoraggio.

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