Everything starts with a smile

L’estetica del viso e del sorriso è il terreno di confronto su cui la nuova odontoiatria, di fronte alla crescente richiesta di trattamenti a pura finalità cosmetica, come per esempio lo sbiancamento dei denti, può trovare e dare continuità alla ricerca di soluzioni e protocolli innovativi.

Riassunto
L’odontoiatria sta cambiando. Da sempre il dentista si occupa di denti e gengive, solo da poco si preoccupa anche della persona che ci sta attorno. Viso e sorriso sono un’unità indivisibile; noi dentisti lo abbiamo sempre saputo, anche se ci siamo focalizzati sulla bocca, attratti come siamo dai denti.
Compito e dovere del nuovo odontoiatra sarà conoscere le nuove possibilità di trattamento dei tessuti periorali, a completamento di piani di cura ora non più solo dentali. Molte sono le specialità mediche che si occupano di estetica del viso, con approcci diversi e con scelte naturalmente “condizionate” dal personale percorso culturale. Quello che voglio proporre è un concetto di “estetica integrata” che nasce dall’unione di tutte queste visioni a confronto, considerando il viso come l’espressione più significativa della storia di ognuno di noi, del suo stato d’animo, della voglia di star bene e di migliorarsi. L’estetica del viso e del sorriso è il terreno di confronto. La nuova odontoiatria, la moderna odontoiatria, deve trovare e dare continuità alla ricerca di soluzioni e protocolli innovativi in collaborazione e simbiosi con tutti gli specialisti.

Summary
Dentistry nowadays is extremely focused on the aesthetic outcomes: the smile perception is extremely important in our personal and working relations as well as a fresher positive look. Dentists are asked to create the best smile reshaping not only the teeth but all the aspects of the smile within the whole face.
Dental treatment plans need to be integrated with the treatment of the facial soft tissues as you have to imagine a nice frame around a valuable picture. Facial analysis is the first important step to take, when elaborating an integrated treatment program. The new philosophy is a global vision of the face, intraoral and perioral, dealing with teeth, skin, soft tissues and above all with the patient aspirations and wellbeing.

Guarda gli estratti del video corso "Trattamenti di medicina estetica in odontoiatria" prof. Ezio Costa La bellezza rientra in un percorso di ricerca di benessere più ampia e articolata, motivata in misura crescente con il progredire dell’età. Negli anni Ottanta del secolo scorso, lo scienziato londinese Semir Zeki ha definito nella Neuroestetica i meccanismi della percezione della bellezza a livello neuronale.

Il professore ha studiato le reazioni cerebrali conseguenti all’osservazione di un bel viso o di un’opera d’arte e ha concluso che la bellezza libera endorfine, gli ormoni responsabili delle sensazioni di benessere. I cosiddetti “feel good sensors”, secondo Zeki, liberano tali ormoni conferendo all’ammiratore di bellezza emozioni paragonabili alla felicità dell’amore. Così il concetto che in età classica accomunava il bello al buono ottiene la sua spiegazione scientifica, com’è d’uso nel secolo scientista per eccellenza, chiudendo un cerchio che in verità non è mai stato aperto. Tutto ciò che il filosofo intuisce con il ragionamento e l’artista scopre con l’ispirazione, lo scienziato alla fine conferma con l’esattezza dei propri strumenti.

Anche la bontà della bellezza ha la sua motivazione empirica, oggettiva, riconducibile al grande sistema di generazione e ritrasmissione comandi chiamato cervello umano. Non è una semplice questione di bellezza e vanità.
Ciò che rende piacevole il contatto tra individui rende piacevole la vita sociale e, in tale misura, il progredire delle opportunità, il fiorire delle occasioni, il rapporto con il mondo e con se stessi. Chi è soddisfatto del proprio aspetto comunica la propria gradevolezza d’intorno conquistando conferme laddove potrebbero piovere sconfitte.

La sicurezza stessa di un individuo, la sua propensione all’incertezza o la sua inclinazione al decisionismo possono dipendere da come si sente in rapporto al proprio aspetto fisico, alla percezione di sé. Non solo endorfine per il proprio e l’altrui benessere, non un piccolo sentiero verso l’altrui approvazione, ma una vera e propria autostrada per l’autostima e il successo personale, un’esigenza che è parte dell’individuo fin dall’inizio dei tempi, un’istanza personale che si allarga al campo dell’antropologia. Parafrasando Aristotele, si potrebbe dire che l’uomo è un animale estetico. Ama il bello e ama il benessere, per sé e per il mondo circostante. E questo è il bello del bello.

Guardami in faccia quando ti parlo

La rivoluzione copernicana avviata nella mia esistenza personale e professionale dalla “domanda su un sorriso” che mi hanno fatto alcuni pazienti, non poteva che tradursi nella pratica di ogni giorno, in famiglia e con gli amici, oltre che nel mio lavoro. La mia nuova concezione professionale e umana ha preso a mostrare i risultati del cambiamento innanzitutto all’interno dello studio, e precisamente nell’ambito iniziale d’interazione con i pazienti: la prima visita. Il colloquio iniziale è diventato quello principale, determinante per il profilo e la programmazione di tutto il piano di trattamento. Ciò che prima richiedeva pochi minuti si è trasformato in un tempo più lungo dedicato alla conoscenza del paziente, a una ricerca nella quale stabilire il rapporto fondamentale con la persona da seguire lungo il percorso di miglioramento desiderato. Un tempo accoglievo il paziente, lo salutavo, c’era la presentazione reciproca, lo visitavo, poi a seconda dei casi gli prescrivevo una seduta d’igiene e delle radiografie, quindi stabilivo un secondo appuntamento per l’inizio del trattamento. Con questa prassi, mi sono reso conto che perdevo tantissimo, perché è molto importante la prima impressione, l’impatto interpersonale del primo incontro. Rinunciavo così all’occasione di conoscere la persona e di farmi conoscere. Nel corso della mia evoluzione ho cessato di elaborare un’idea rapida di diagnosi, pur fondata sull’esperienza accademica e professionale acquisita, e mi sono aperto all’individuo di fronte a me per scoprirne i bisogni e le aspettative. Ho dilatato il tempo di prima visita, rendendolo molto più lungo e attivando una fase di ascolto attivo e di conseguente interazione comunicativa con i pazienti: ho cominciato a guardarli in faccia, non solo all’interno della bocca, e loro si sono accorti subito della differenza.

L’ascolto

Il momento fondamentale per la conoscenza del paziente è appunto la prima visita, un’occasione di conoscenza che non va tralasciata. Brevi conversazioni fondate sul ricorso a formulari schematici preordinati mentalmente precludono il formarsi di un vero rapporto. L’ascolto è una disposizione dell’animo, non solo dell’attenzione. Ascoltare aiuta la persona a sentirsi seguita fin dal primo incontro e permette a chi ascolta di farsi un’idea completa della situazione, permeandone le pieghe meno evidenti e arrivando al nocciolo della questione in un’attività maieutica che si avvale dell’empatia. La maieutica, secondo la filosofia socratica, è un metodo di ricerca che consiste nel condurre il discepolo, mediante il dialogo, alla chiara coscienza della verità.

L’etimologia dal greco antico significa “ostetrica” e chiarisce il senso di un’operazione paragonabile a quella di una levatrice che aiuta qualcuno a partorire e qualcuno a nascere. L’empatia è un processo psicologico per cui una persona s’identifica con un’altra condividendone le situazioni emozionali.

L’intreccio del “sentire dentro”, dell’empatia e dell’indurre a “tirar fuori” della maieutica rende bene il duplice movimento dell’attenzione e dell’intenzione da porre in atto nel corso della prima visita durante la quale si esprime un ascolto attivo, attento alle emozioni e alle reazioni del paziente, individuando aperture e spiragli di possibile interazione nel dialogo. È così che si possono isolare zone di disagio, indagarle con tatto nell’approfondimento strettamente necessario e, magari con una semplice domanda in più, spostare l’attenzione verso sensazioni meno sgradevoli permettendo alla persona di individuare una posizione di benessere. È fondamentale comprendere bene la motivazione principale che ha indotto il paziente a prenotare una visita e scoprire ciò che eventualmente ci sta dietro, aiutarlo a superare titubanze consentendogli di aprirsi davvero per dare pienamente senso all’incontro. L’aspetto scientifico in questa fase è subordinato a quello emozionale. Viene data maggiore importanza alla costruzione del rapporto interpersonale, all’instaurazione del canale comunicativo che caratterizzerà tutti gli incontri successivi.

Di volta in volta ci sarà qualcosa di diverso e di più, la conoscenza non si concluderà in quell’ora di colloquio ma entrambi avremo capito chi si ha davanti. Verrà stabilito il contatto empatico utile a proseguire con precisione sul tracciato desiderato. Nel tempo di conversazione della prima visita, il quadro delle priorità e dei desideri si forma in modo netto, in un momento di conoscenza importante che crea un forte collegamento lungo cui ogni progresso e revisione, ogni ulteriore sondaggio e aggiustamento della rotta potranno avere luogo. È importante essere perfettamente a nostro agio, ben presenti, con tutte le facoltà percettive, intellettive ed emotive a disposizione della persona che si ha di fronte. Non si tratta di risultare più o meno interessanti, ma di essere autenticamente interessati a ciò che il paziente ha da dire. Nella prima visita, lo spettacolo è la persona.

Estetica integrata

Molte sono le specialità mediche che si occupano di estetica del viso, con approcci diversi e con scelte naturalmente condizionate dal personale percorso culturale: odontoiatri, chirurghi estetici, chirurghi maxillo-facciali, dermatologi, medici estetici. Il concetto di “estetica integrata” nasce dall’unione di tutte queste visioni a confronto, prendendo in considerazione il viso come l’espressione più significativa della storia di ciascuno, del suo stato d’animo, della voglia di star bene e di migliorarsi. L’estetica del viso e del sorriso è il terreno di confronto su cui la nuova odontoiatria, di fronte alla crescente richiesta di trattamenti a pura finalità cosmetica – un esempio su tutti: lo sbiancamento dei denti – può trovare e dare continuità alla ricerca di soluzioni e protocolli innovativi che prevedano la collaborazione di tutti gli specialisti. Per il dentista, viso e sorriso sono un’unità indivisibile. L’armonia dei lineamenti del paziente va capita, decifrata, semplificata, resa “fruibile”.

A tale scopo, si dispone delle proprie “libere” facoltà percettive e di alcuni strumenti tecnici come foto, video, radiografie, modelli di studio, esami clinici intra ed extraorali.
In base a dati statistici rilevati nel 2010 per un’autorevole rivista inglese di ortodonzia, la principale ragione per richiedere un trattamento ortodontico è il miglioramento estetico del viso, in particolare la correzione delle variazioni di forma e dimensioni del contorno del terzo inferiore del viso, percepite dagli osservatori come fortemente antiestetiche.

Sottrarsi alla responsabilità riconosciuta alla professione da parte del pubblico non avrebbe avuto senso. Avrebbe costituito una specie di diserzione per l’odontoiatria, un cedimento cui sarebbero state chiamate a far fronte categorie professionali meno direttamente coinvolte.

L’estetica del viso

Un moderno approccio all’estetica del viso nella sua globalità si articola in tre momenti: vediamoli (Figura 1).

1. Un moderno approccio all’estetica del viso nella sua globalità si articola in 3 momenti: studio delle forme e delle proporzioni del viso, analisi della cute del viso, osservazione delle espressioni del viso
1. Un moderno approccio
all’estetica del viso nella sua globalità si articola in 3 momenti: studio delle forme e delle proporzioni del viso, analisi della cute del viso, osservazione delle espressioni del viso
2. Si è scoperto che il volto di maggiore attrattività è ottimizzato quando la distanza verticale tra gli occhi e la bocca è circa il 36% della sua lunghezza, e la distanza orizzontale tra gli occhi è circa il 46% della larghezza del viso. Questi “nuovi rapporti aurei” sono quelli del volto medio che esercita attrattività. Il livello di attrattività rimane immutato se i rapporti di lunghezza e larghezza ottimali rimangono costanti
2. Si è scoperto che il volto di maggiore attrattività è ottimizzato quando la distanza verticale tra gli occhi e la bocca è circa il 36% della sua lunghezza, e la distanza orizzontale tra gli occhi è circa il 46% della larghezza del viso.
Questi “nuovi rapporti aurei” sono quelli del volto medio che esercita attrattività. Il livello di attrattività rimane immutato se i rapporti di lunghezza e larghezza ottimali rimangono costanti
3. Lo schema del volto umano evidenza 5 rapporti aurei: M1/M2, M6/M5, M6/M1, M7/M3. - M1 distanza tra le pupille - M2 distanza linea degli occhi e mento - M3 distanza linea degli occhi e labbro inferiore - M4 distanza linea degli occhi e labbro superiore - M5 lunghezza del naso - M6 ampiezza del naso - M7 ampiezza della bocca
3. Lo schema del volto umano evidenza 5 rapporti aurei: M1/M2, M6/M5, M6/M1, M7/M3.
– M1 distanza tra le pupille
– M2 distanza linea degli occhi e mento
– M3 distanza linea degli occhi e labbro inferiore
– M4 distanza linea degli occhi e labbro superiore
– M5 lunghezza del naso
– M6 ampiezza del naso
– M7 ampiezza della bocca

1. Studio delle forme e delle proporzioni del viso (Figure 2, 3). È durante la prima visita, con l’aiuto di fotografie o brevi video, che il dentista mette in evidenza le caratteristiche che andrebbero mantenute e quelle che risultano disarmoniche e potrebbero quindi essere oggetto di trattamento. Insieme al paziente si analizzano il sorriso (Figure 4, 5), i tessuti esterni (labbra, rapporto con il naso, zigomi e occhi), quelli interni (denti e gengive) evidenziando l’eventuale presenza di asimmetrie o alterazioni funzionali.
“Gli esseri umani preferiscono i volti attraenti rispetto a quelli non attraenti” Dion Kk, Bersheid E, Walster E, 1972.

4. L’anatomia del sorriso dipende da: anatomia scheletrica, anatomia dentale, anatomia dei tessuti molli intraorali e periorali, aging dei tessuti orali e periorali
4. L’anatomia del sorriso dipende da: anatomia scheletrica, anatomia dentale, anatomia dei tessuti molli intraorali e periorali, aging dei tessuti orali e periorali
5. Lo studio del sorriso prevede l’utilizzo di foto del viso e del sorriso (di posa, divertito-pieno) e di brevi video
5. Lo studio del sorriso prevede l’utilizzo di foto del viso e del sorriso (di posa, divertito-pieno) e di brevi video

2. Attenta analisi della cute del viso volta a individuare eventuali lesioni o inestetismi e a verificare abitudini nella cura quotidiana della pelle, foriere di un aspetto sano e radioso e utili in termini di prevenzione dei segni provocati dall’invecchiamento.

3. Attenta osservazione delle espressioni del viso. Viene posta attenzione alla mimica durante il colloquio, alla dinamica del sorriso (Figura 6), alla postura del viso, alla contrazione di alcuni muscoli scheletrici (Figura 8), a eventuali abitudini viziate osservate nel corso della prima visita.

6. Nella tabella due delle più comuni classificazioni del sorriso, quella di L. Rubin e quella di E. Philipp
6. Nella tabella due delle più comuni classificazioni del sorriso, quella di L. Rubin e quella di E. Philipp

 

7. Classificazione delle rughe secondo lo schema suggerito da G. Lemperle
7. Classificazione delle rughe secondo lo schema suggerito da G. Lemperle
8. Rappresentazione anatomica dei principali muscoli del viso
8. Rappresentazione anatomica dei principali muscoli del viso

Il volto e la bocca vanno analizzati tenendo conto della globalità della persona, senza dimenticare la sua personalità ed espressività. Si rende così possibile tracciare insieme al paziente un percorso terapeutico che integri e completi i suoi paradigmi, i suoi modelli della realtà e dei valori, rendendo i trattamenti estetici uno strumento di cura e di benessere intimamente legato all’universo culturale e sociale della persona. Interagire, consigliare norme igieniche personali e predisporre terapie specifiche. Dopo la fase diagnostica e di acquisizione degli elementi utili, l’immagine della persona può essere analizzata nel suo insieme. La videofotografia ci aiuta moltissimo nel catalogare ogni viso in immagini a determinate proiezioni, ripetibili durante le varie fasi di trattamento, a fissare dinamiche del sorriso diverse, a valutare movimenti e mimica facciale. Solo così e solo allora potremo condividere con il paziente un piano di trattamento personale, ideale. L’aspetto superficiale della pelle, quello visivo che dice se la pelle è sana o invecchiata, l’espressione, ma anche la postura del viso e del corpo: tutto deve confluire nel quadro d’insieme da cui scaturisce il giusto piano personalizzato d’intervento per il paziente. Un dolore cervicale, ad esempio, costringe a una postura diversa che può influire sull’aspetto generale della persona e su particolari non immediatamente collegati al problema. Ignorare nel piano terapeutico un tale disagio potrebbe essere una mancanza non priva di conseguenze. L’osservazione e l’analisi completa dell’individuo e del suo mondo rimane un requisito basilare per procedere con gli interventi necessari.

L’invecchiamento del viso

L’invecchiamento cutaneo è chiamato per definizione cronologico o aging, se causato da fattori biologici, fotoinvecchiamento o photoaging se è il risultato dell’azione cumulativa dei raggi solari. I due processi, biologicamente e clinicamente diversi, possono comunque sommarsi. Le strutture del volto coinvolte nei processi di invecchiamento sono:

  • il tessuto osseo, che va incontro a un riassorbimento più o meno marcato in base alle zone e a possibili eventi aggravanti;
  • il tessuto muscolare, che perde tonicità e spessore;
  • il tessuto sottocutaneo, le cartilagini e i legamenti, che mostrano nel tempo lassità e allentamento legamentoso;
  • il tessuto adiposo, che diminuisce o ridistribuisce;
  • la cute, che va incontro a una vera e propria alterazione strutturale.
9. Nella simulazione fotografica sono elencati gli effetti dell’invecchiamento sul volto, dalle rughe della fronte alla ptosi di grasso e pelle del bordo mandibolare
9. Nella simulazione fotografica sono elencati gli effetti dell’invecchiamento sul volto, dalle rughe della fronte alla ptosi di grasso e pelle del bordo mandibolare

Segno evidente della progressiva degenerazione tessutale, della ridotta elasticità e di situazioni o condizioni che a queste si associano – come la mimica facciale, la postura durante il sonno, la forza di gravità – è la comparsa delle rughe. La cute invecchiando non è più in grado di rispondere alle sollecitazioni esterne di tensione, trazione e spostamento con elasticità. L’effetto di queste forze permane e la cute non riacquista la sua posizione iniziale. Possiamo classificare diversi tipi di rughe in base alla forma o alla posizione; esiste anche una classificazione della ruga in base alla gravità e all’età di comparsa (Figure 7, 9).

Il ruolo della medicina estetica

La medicina estetica previene, contrasta e cura l’invecchiamento. È medicina del benessere, ma ciò non toglie che, come in ogni altra specialità medica o chirurgica, vadano rispettati seri e precisi approcci valutativi prima di approntare protocolli terapeutici e di mantenimento. Per i danni da invecchiamento gioca un ruolo importante la prevenzione. Le misure preventive per l’invecchiamento cutaneo possono essere domiciliari o professionali, mentre le curative sono solo professionali.

Tra le misure preventive domiciliari spicca la cosmetologia. La dermocosmesi ha un ruolo importante nella prevenzione e nella cura dell’invecchiamento cutaneo. Non si possono certo trascurare i benefici derivanti da una dieta accorta e ben prescritta. Tutto quello che beviamo e mangiamo, dopo essere stato processato dal nostro sistema digerente lo “indossiamo”. E tutto quello che non introduciamo a sufficienza può creare squilibri notevoli, per esempio nell’idratazione e nel giusto apporto di grassi e proteine. Il rischio di una scorretta ed eccessiva alimentazione è legato a sindromi e malattie molto gravi e potenzialmente letali, quali sindrome metabolica, malattia cardiovascolare, diabete. Spazia quindi ben oltre il mantenimento di un buono stato di salute o di una buona estetica del corpo e della pelle.

10. Azione biologica dell’acido ialuronico “libero” contenuto all’interno della componente crosslinkata
10. Azione biologica dell’acido ialuronico “libero” contenuto all’interno della componente crosslinkata

Per quanto riguarda le misure preventive professionali l’esame obiettivo della pelle ci guida a riconoscerne la tipologia e il fototipo, a valutare inestetismi e discromie, per decidere di conseguenza un corretto protocollo terapeutico, che può avvalersi di differenti strumenti come qui di seguito presentato.

Peeling: la presenza di inestetismi cutanei, come cute seborroica, acne, invecchiamento cutaneo, discromie, rughe, cicatrici superficiali, è l’indicazione generale all’utilizzo del peeling che è un’abrasione dell’epidermide o del derma effettuata mediante un’applicazione di un mezzo chimico (un acido), di un mezzo fisico (una sorgente laser) o meccanico (dermoabrasione).

Rivitalizzanti: i rivitalizzanti favoriscono la rigenerazione tissutale mediante la stimolazione dei fibroblasti (cellule fondamentali del derma cutaneo). Da questa stimolazione deriva la neoproduzione di acido ialuronico, collagene ed elastina che rendono più idratata, tonica ed elastica la cute. La diminuzione della concentrazione di acido ialuronico endogeno contribuisce ad alterare le strutture epidermiche e dermiche, accelera l’invecchiamento cutaneo e la comparsa di rughe. Scopo della biorivitalizzazione sarà quello di riportare l’acido ialuronico alle concentrazioni fisiologiche ottimali, mediante infiltrazione di acido ialuronico esogeno identico a quello endogeno. Altra possibilità terapeutica è l’utilizzo di polidesossiribonucleotidi (PDRN) che riparano e aumentano il trofismo del tessuto connettivo, associati o meno ad acido ialuronico.

In merito alle misure curative professionali, per completare e perfezionare l’intervento medico-estetico sul viso sono a disposizione altri importanti strumenti come i filler, la tossina botulinica e i materiali bioristrutturanti.

Filler (trattamenti riempitivi): il mercato attualmente offre una notevole scelta di prodotti riassorbibili e non. Sarà importante per questo sapere se il filler, oltre ad avere il marchio CE (che certifica i processi di produzione), è d’origine non animale, ha passato test che ne certificano la sicurezza e i vantaggi o i possibili inconvenienti in caso di utilizzo. Il prodotto biodegradabile (riassorbibile) non solo deve essere innocuo, ma anche adattabile e iniettabile rapidamente, di effetto immediato e naturale; d’altro canto ha l’inconveniente di avere una durata limitata. Il prodotto permanente ha il vantaggio di risultare duraturo nel tempo, ma è di difficile gestione sia nell’immediato che a lungo termine (il viso delle persone comunque si modifica negli anni). Considerate queste caratteristiche, i prodotti da utilizzare devono essere riassorbibili e, fra questi, l’acido ialuronico è il più usato.

Tossina botulinica: questa tossina in ambito estetico è usata per modulare (in modo reversibile) i muscoli mimici e anche quelli scheletrici. Mentre per indicazioni ormai standardizzate quali la fronte, la glabella e le rughette perioculari i rischi sono ben conosciuti e quindi assai ridotti, per indicazioni più nuove, come il browlift (lifting del sopracciglio, da brow: espressione) o le rughe del labbro superiore (tipo codice a barra o le rughe della marionetta) e il bruxismo, la possibilità di effetti collaterali – o meglio di errori – è da tenere presente e impone quindi prudenza massima.

Acido polilattico: ottenuto dall’acido lattico, è costituito da microsfere in sospensione acquosa. Accettato dall’americana Food and Drugs Administration (FDA) per la correzione dei segni di lipoatrofia facciale in pazienti affetti da HIV, in medicina estetica è usato per stimolare una importante e duratura (2-3 anni) produzione di neocollagene a livello ipodermico, con cospicuo effetto di riempimento nelle zone di viso, collo, decolleté, dorso mani.

Occorre sottolineare che l’utilizzo delle tecniche e dei nuovi materiali, presidi medici e farmaci, che riguardano propriamente la scienza medica, richiede un training appropriato.
I passi avanti compiuti dalla medicina estetica hanno condotto a risposte efficaci con cui soddisfare le domande della persona: domande che a buona ragione vengono poste anche all’odontoiatra.

Biorivolumetria

Esiste un’azione terapeutica tesa a sostenere e migliorare i tessuti cutanei, sviluppata attraverso l’utilizzo di nuove sostanze iniettive.  Dalla ricerca di due aziende italiane protagoniste a livello internazionale per lo studio e la produzione di acido ialuronico, si è arrivati all’elaborazione di un’innovativa categoria di trattamenti iniettivi per il ringiovanimento completo del viso correggendo i volumi e ristrutturando i tessuti.

I biorivolumetrici raggiungono questo obiettivo aumentando al massimo l’azione combinata tra le proprietà dell’acido ialuronico reticolato (il classico filler) e quelle dell’acido ialuronico libero (il classico rivitalizzante), generando stimolo recettoriale a livello dermico sui fibroblasti e ipodermico sulle cellule mesenchimali (che mantengono elevata capacità riproduttiva e possono differenziarsi in diversi tessuti) e sulle cellule adipocitarie (Figura 10).

Importante caratteristica di questi nuovi ritrovati è l’elevato criterio di sicurezza, purezza ed ecocompatibilità del processo produttivo, teso a ottenere risultati naturali con tecniche mirate in modo particolare alla sicurezza del paziente.

11. Effetto volumetrico pre e post trattamento con filler biorivolumetrico
11. Effetto volumetrico pre e post trattamento con filler biorivolumetrico
12. Effetto di miglioramento dell’aspetto superficiale della cute dopo un mese dal trattamento con filler biorivolumetrico
12. Effetto di miglioramento dell’aspetto superficiale della cute dopo un mese dal trattamento con filler biorivolumetrico

I risultati consistono nell’immediato ripristino dei volumi e nel miglioramento della struttura tissutale: aspetto superficiale cutaneo più disteso, idratazione, tonicità, elasticità e microcircolazione maggiori. In sintesi, un ottimo effetto fisico volumizzante, aggiunto a un’attività biologica stimolante sui recettori cellulari (Figure 11, 12).

Trattamento volumetrico del viso con filler

L’impiego dei filler a base di acido ialuronico è indicato per i trattamenti di biorivitalizzazione e per quelli di riempimento delle rughe (pieghe naso-labiali, rughe del codice a barre, rughe della marionetta, grinze geniene) e dei deficit volumetrici del viso (zona malare, zigomatica, profilo mandibolare, il naso), per la correzione di asimmetrie e per la ridefinizione della forma e del volume delle labbra.

Dopo avere studiato il viso in statica e in dinamica, avere scattato le fotografie del viso e raccolta la firma sui moduli del consenso informato, l’operatore decide la tecnica e il materiale adatto al trattamento proposto. Frequentemente i migliori risultati si ottengono integrando le tecniche di riempimento a quelle di modulazione della muscolatura mimica mediante l’uso della tossina botulinica.
I filler di acido ialuronico mostrano un elevato profilo di sicurezza. Tuttavia, di seguito sono elencate alcune limitazioni al loro impiego:

  • gravidanza e allattamento;
  • allergia ai componenti;
  • impianto pregresso di materiale non riassorbibile nello stesso sito di inoculazione;
  • infezioni o lesioni attive della cute nell’area di impianto;
  • malattie autoimmuni;
  • terapia immunosoppressiva.

La valutazione delle caratteristiche psicologiche del paziente che richiede trattamenti estetici costituisce una parte importante della prima visita.
Distinguiamo, qui di seguito, gli effetti collaterali in base al tempo della loro insorgenza.

Caso 1 biorivolumetria Prima e dopo il trattamento della regione infra-orbitale e solco-lacrimale con biorivolumetrico e cannula 25G
Caso 1 biorivolumetria
Prima e dopo il trattamento della regione infra-orbitale e solco-lacrimale con biorivolumetrico e cannula 25G

biorivolumetria caso 2- foto 2a

Caso 2 biorivolumetria Prima e dopo il trattamento della regione infra-orbitaria e intra-temporale nelle proiezioni frontale e 45°
Caso 2 biorivolumetria
Prima e dopo il trattamento della regione infra-orbitaria e intra-temporale nelle proiezioni frontale e 45°

biorivolumetria caso 3- foto 3a

Caso 3 biorivolumetria Prima e dopo il trattamento biorivolumetrico del viso con cannula 27G nella visione frontale e laterale. I cambiamenti richiesti sono lievi, non si modificano i volumi ma si migliorano il supporto profondo e la qualità dei tessuti
Caso 3 biorivolumetria
Prima e dopo il trattamento biorivolumetrico del viso con cannula 27G nella visione frontale e laterale. I cambiamenti richiesti sono lievi, non si modificano i volumi ma si migliorano il supporto profondo e la qualità dei tessuti
Caso 4 biorivolumetria Trattamento con cannula della regione infra-orbitaria, delle guance, delle pieghe naso-geniene e delle labbra
Caso 4 biorivolumetria
Trattamento con cannula della regione infra-orbitaria, delle guance, delle pieghe naso-geniene e delle labbra

Immediati (compaiono nelle 24 h successive al trattamento e si risolvono entro tre settimane):

reazioni nel sito di inoculazione, come edema di variabile entità, eritema, ematomi e dolore. Si tratta di normali reazioni infiammatorie acute che insorgono da 24 h a 5 giorni dall’impianto, autolimitanti e autorisolventi nel giro di 7-10 gg circa senza terapia;

  • infezioni;
  • reazioni allergiche;
  • dolore;
  • discolorazioni (posizionamento troppo superficiale);
  • insoddisfacente effetto (correzioni in eccesso, in difetto, asimmetriche).

Le complicanze immediate sono minimizzabili rispettando alcune semplici precauzioni procedurali

Ritardati (compaiono dopo qualche settimana e possono durare per mesi):

  • noduli non infiammatori;
  • noduli infiammatori;
  • discolorazioni;
  • dolore al tatto nella zona trattata;
  • infezioni;
  • reazioni di ipersensibilità;
  • necrosi cutanea per iniezione intravasale o per compressione di vasi di piccolo calibro in zone a circolazione terminale.

Le reazioni ritardate grazie all’utilizzo di prodotti controllati e tecnologicamente avanzati, e alle conoscenze acquisite sulle tecniche di impianto, sono molto rare, inferiori all’1%. Si tratta per lo più di reazioni tardive da sei a otto settimane dall’inoculazione con la comparsa di noduli infiammatori di consistenza aumentata. La causa potrebbe essere ricercata nelle caratteristiche chimico-fisiche e di purezza del filler impiantato: per esempio, la presenza di particelle di dimensioni troppo grandi non compatibili con la normale attività dei macrofagi potrebbe portare alla formazione di granulomi da corpo estraneo.
I gel a base di acido ialuronico sono così versatili che si possono reperire in commercio formulazioni iniettabili con aghi o con aghi cannula.

Il criterio di scelta è rappresentato dall’ampiezza della superficie che si intende trattare: se si desidera aumentare dimensionalmente un’area circoscritta o ben definita (area malare, labbra o riempire solchi e pieghe specifiche) l’ago consente di posizionare il materiale con precisione nella zona e alla profondità prescelta.
Le procedure che prevedono l’impiego di un ago cannula riguardano gli aumenti volumetrici di zone estese come la regione zigomatico-malare e geniena. Il materiale si distribuisce alla profondità prescelta in maniera omogenea con un effetto di riempimento molto naturale.

13. Rappresentazione schematica delle possibili mappature del volto del paziente per trattamento con ago cannula
13. Rappresentazione schematica delle possibili mappature del volto del paziente per trattamento con ago cannula

Nel caso dell’utilizzo di micro-cannula (Figura 13), dopo avere effettuato un foro d’ingresso con un ago di diametro maggiore rispetto a quello della cannula (per esempio, ago 26G per una cannula 27G) quest’ultima viene inserita e lasciata scivolare al livello sottocutaneo parallelamente ai piani ossei di riferimento per tutta la sua lunghezza. Si inietta il gel con tecnica retrograda e una volta tornati in prossimità del foro d’ingresso si modifica la direzione per pavimentare “a ventaglio” l’area da trattare.

La tecnica è atraumatica e riduce notevolmente il dolore percepito dal paziente durante il trattamento e il rischio di ematomi. Con questa tecnica possono essere trattate anche le labbra.

Il trattamento filler delle labbra

Generalità
Sempre più frequentemente ci viene richiesto di rimodellare, dare volume e forma a labbra sottili, invecchiate, poco sostenute, modificate da protesi incongrue o da precedenti trattamenti non armonici.
Le labbra sono un biglietto da visita importante del viso di una persona e, in campo odontoiatrico, rappresentano il più significativo elemento estetico del terzo inferiore del volto.

Le strutture di supporto intraorali hanno un ruolo fondamentale per la posizione e la rappresentazione delle labbra: ossa basali e alveolari, denti, manufatti protesici. Così come altrettanto importante è la postura dei muscoli mimici e scheletrici che ne condizionano, con la loro contrazione e tensione, il movimento, la posizione e l’evidenza.

Le labbra vanno valutate in statica, in dinamica e durante il sorriso prima di decidere come eventualmente intervenire. La forma e la profondità dell’impianto determineranno la nuova forma che assumerà il vermiglio.
Le labbra possono essere trattate con filler utilizzando la tecnica “Paris Lip” lungo il suo contorno, oppure con iniezioni localizzate in più punti al loro interno o nel perilabio per aumentare la “parte rossa”, sostenere l’angolo commissurale o voluminizzare in toto.

14. Anatomia macroscopica delle labbra: pieghe naso-labiali (1), colonne del filtro (2) e filtro labiale (3), arco di Cupido (4), lip white roll (5), vermiglio superiore con il tubercolo centrale (6), vermiglio inferiore (7), solco labio-mentale (8), commissure labiali (9), solchi melo-mentali (10)
14. Anatomia macroscopica delle labbra: pieghe naso-labiali (1), colonne del filtro (2) e filtro labiale (3), arco di Cupido (4), lip white roll (5), vermiglio superiore con il tubercolo centrale (6), vermiglio inferiore (7), solco labio-mentale (8), commissure labiali (9), solchi melo-mentali (10)

Il corretto approccio terapeutico parte sempre da un’accurata conoscenza dell’anatomia del distretto da impiantare (Figura 14). Ciò ci consentirà di scegliere il giusto posizionamento dell’impianto, anche in termini di profondità, allo scopo di massimizzare i risultati con l’impiego della minima quantità di materiale, per mantenere la naturalezza del risultato.

Cenni di anatomia microscopica delle labbra
Le labbra possono essere divise in tre parti: parte cutanea, orlo rosa, parte mucosa.
La parte cutanea corrisponde alla superficie anteriore del labbro: il suo epitelio è pavimentoso pluristratificato cheratinizzato, vi è la presenza di numerose ghiandole sebacee e sudoripare.


La parte mucosa corrisponde al margine dorsale del labbro: l’epitelio è pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, non sono presenti né ghiandole sebacee né sudoripare.
L’orlo rosa (lip-white-roll o linea di confine con il vermiglio), infine, può essere considerato come una parte di transizione fra quella mucosa e quella cutanea. Presenta infatti caratteristiche intermedie, quali l’altezza delle papille, un epitelio paracheratinizzato e la presenza di rare ghiandole sebacee, ma non di sudoripare.
La cute delle labbra è spessa e aderisce intimamente al muscolo orbicolare sottostante con l’interposizione di un sottilissimo strato sottocutaneo povero di grasso.
Il vermiglio è costituito da due porzioni: una zona di mucosa visibile e la superficie buccale della mucosa del vermiglio (o parte umida), ricca di ghiandole salivari minori. Le due zone sono separate tra loro da una linea rossa di transizione.

Accesso intraorale
Una tecnica poco conosciuta ma comunque efficace di supporto dei tessuti molli facciali è il trattamento con accesso intraorale.
Nella mia esperienza clinica ho individuato 9 punti di ingresso nel vestibolo buccale per l’impianto profondo periosteo di filler (Figura 15), per sostenere sulle basi ossee i tessuti molli facciali nelle aree malare e mentale (Figura 16). In questo modo si riducono gli effetti collaterali a breve termine di un trattamento iniettivo (arrossamento, ematomi visibili).

15. Schema dei punti di ingresso per la tecnica ad accesso intraorale
15. Schema dei punti di ingresso per la tecnica ad accesso intraorale
16. Trattamento filler con tecnica ad accesso intraorale
16. Trattamento filler con tecnica ad accesso intraorale

Trattamento tridimensionale del volto

Quando si discutono i trattamenti, molti pazienti hanno ancora l’idea classica di ringiovanimento del viso, guardando l’invecchiamento cutaneo superficiale e lamentando rughe, macchie e teleangectasie. Dobbiamo spiegare loro l’importanza del trattamento globale del volto, per ripristinare la progressiva perdita più profonda di volume, che finirà per ridare un aspetto giovanile.

È importante che il paziente venga consigliato nel processo di ringiovanimento tridimensionale e nella rigenerazione dei tessuti facciali.

I pazienti più anziani hanno bisogno di sapere che ciò che vedono all’esterno è la punta di un iceberg. La filosofia di trattamento tridimensionale è quella di trattare tutto il viso, ripristinando l’equilibrio e non esagerando con una zona a spese di un’altra, con l’obiettivo di creare un naturale ringiovanimento del volto.
Nei pazienti più giovani è possibile intervenire su zone isolate, e non c’è necessariamente bisogno di fornire un trattamento di proiezione tridimensionale.

Tuttavia si possono vedere zone “mancanti” o poco sostenute in aree estese o circoscritte. L’obiettivo sarà quello di migliorare le qualità giovanili esistenti; per esempio, un paziente può avere un supporto scheletrico molto ridotto, con i tessuti molli scarsamente supportati e proiettati. Un viso piatto o concavo è esteticamente sgradevole, anche se si ha una bella pelle liscia. Si potrebbe utilizzare un filler profondamente, sul periostio, per imitare la presenza di masse ossee più importanti.

17. Trattamento estetico di paziente giovane con approccio “beautification”: filler con ago su piega naso-geniena, labbra e solco mentale
17. Trattamento estetico di paziente giovane con approccio “beautification”: filler con ago su piega naso-geniena, labbra e solco mentale

È quindi possibile ottenere un effetto equilibrato e riposato senza toccare alcuna ruga, aumentando i tessuti molli solo “proiettandoli” dalle basi ossee; in questo caso sarebbe importante un approccio globale. Non si possono solo trattare le guance del paziente o gli zigomi, una parte non si adatterebbe con il tutto. Con la rigenerazione tridimensionale non si “riempiono” i tessuti molli, ma si trattano i piani sui quali questi si appoggiano e dai quali essi vengono sostenuti. Un adeguato supporto scheletrico è la prima cosa necessaria per ottenere una bella e raffinata proiezione facciale.

Come abbiamo detto, nel paziente più giovane è possibile trattare zone isolate con un approccio che possiamo definire “beautification” (Figura 17). Per esempio si può fare una semplice correzione con piccole quantità di acido ialuronico della giunzione palpebro-malare o della depressione del solco lacrimale per “abbellire” il viso con risultati che in quelle zone fanno molto più del make-up. Allo stesso modo si possono trattare fronte, tempie, palpebra superiore laterale.

L’approccio globale al viso e al sorriso prevede l’utilizzo di diversi trattamenti. Per esempio è possibile utilizzare l’acido ialuronico nella regione periorbitale e sulla valle delle lacrime, la tossina botulinica intorno agli occhi, impiantare una solida base di filler sul periostio per imitare decise caratteristiche scheletriche nella regione dell’arco zigomatico o nell’area malare per sostenere il grasso profondo.

Nei pazienti di sesso femminile con una faccia mascolina ci può essere concorrenza tra la larghezza bigoniale e quella bizigomatica.

Il modo più semplice per migliorare questo rapporto è neuromodulare con tossina botulinica il muscolo massetere. Per ottenere la larghezza bizigomatica più ampia rispetto a quella bigoniale, e una faccia più femminile, bisogna aggiungere volume nelle tempie oltre che sugli zigomi. Quindi bisogna sempre pensare a bilanciare i rapporti del viso con molteplici modalità, sia con un neuromodulatore che con filler (Figura 18).

D’altra parte, il volto maschile dovrebbe avere una forte mascella e zigomi alti. Si può aggiungere volume nella regione malare superiore per ottenere che risulti più grande e più ampia. Si consiglia di non usare troppo filler per aumentare i tessuti molli, perché questo può arrotondare troppo il volto; se si mette il volume nel posto giusto, si possono accentuare gli zigomi e la larghezza bizigomatica e dare così più risalto alla mandibola.

Si consiglia di non toccare i tessuti molli o le sue depressioni lacrimali. In sintesi, bisogna dare volume in profondità, ottenere una guancia alta, una mascella forte, con una larghezza massima bizigomatica e un piccolo aumento della larghezza bigoniale (Figura 19).

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19 a-b. Trattamento del volto di paziente uomo adulto. Le foto mostrano il risultato dopo la prima sessione di utilizzo di acido polilattico nella regione della guancia (regione buccale) come fibroristrutturante
19 a-b. Trattamento del volto di paziente uomo adulto. Le foto mostrano il risultato dopo la prima sessione di utilizzo di acido polilattico nella regione della guancia (regione buccale) come fibroristrutturante

L’efficacia, la sicurezza e l’esito ottimale del ringiovanimento tridimensionale dipendono da due fattori: se il paziente ne ha davvero bisogno e se le abilità del terapeuta sono congrue. Se non si sanno trattare bene alcune zone, non bisogna farlo. Ciò non significa che non si può mai fare, ma che bisogna ottenere la formazione adeguata, memorizzare l’anatomia e valutare il rapporto rischio-beneficio del trattamento di tali aree, secondo le proprie conoscenze e abilità.

Casi clinici

Considerando i trattamenti volumetrici del volto, dopo avere valutato insieme con il paziente, con l’aiuto di foto e video, il corretto piano di trattamento, dobbiamo conoscere come i processi di invecchiamento hanno modificato le forme e le espressioni facciali. È importante notare le aree che diminuiscono, si spostano, aumentano perché c’è una diminuzione di supporto osseo o perché c’è una riduzione o una ptosi del tessuto adiposo (Figure 20, 21). Come abbiamo visto, ci guideranno poi le differenze maschio-femmina.

20. In verde sono evidenziate le aree di diminuzione in relazione alla ridistribuzione del grasso cutaneo conseguente all’invecchiamento. In rosso le aree di aumento o di aumentata evidenza
20. In verde sono evidenziate le aree di diminuzione in relazione alla ridistribuzione del grasso cutaneo conseguente all’invecchiamento. In rosso le aree di aumento o di aumentata evidenza
21. Evidenziazione su vista frontale e di profilo della perdita degli archi primari (linea continua) e degli archi secondari (linea tratteggiata) in un viso anziano
21. Evidenziazione su vista frontale e di profilo della perdita degli archi primari (linea continua) e degli archi secondari (linea tratteggiata) in un viso anziano

Ausilio importante ai trattamenti con filler è la preventiva mappatura del volto del paziente sia in caso di utilizzo di una tecnica con ago o con micro-cannule (Figura 22).

22. Esempio di mappatura del volto con matita dermografica prima di un trattamento filler
22. Esempio di mappatura del volto con matita dermografica prima di un trattamento filler

 

Determinare i punti di ingresso delle micro-cannule, o le zone da iniettare con ago, permette di eseguire le terapie con tranquillità e sicurezza, decidendo preventivamente la quantità di filler che si usa, la profondità e la forma dell’impianto.

Naturalmente la conoscenza dell’anatomia e delle zone a rischio da evitare ci permetterà di pianificare nel modo più corretto e sicuro il trattamento con filler (Figure 23, 24 e 25).

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24-25. Le regioni anatomiche del volto in vista frontale e laterale
24-25. Le regioni anatomiche del volto in vista frontale e laterale

 

caso 1-4acaso 1-4b

Caso 1 4a-4c. La paziente fotografata dopo il trattamento con alcuni accorgimenti che valorizzano il risultato ottenuto (fotografia “fashion”)
Caso 1
4a-4c. La paziente fotografata dopo
il trattamento con alcuni accorgimenti che valorizzano il risultato ottenuto (fotografia “fashion”)

 

 

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Caso 2 4a-4b. La paziente fotografata dopo il trattamento con alcuni accorgimenti che valorizzano il risultato ottenuto (fotografia “fashion”)
Caso 2
4a-4b. La paziente fotografata dopo il trattamento con alcuni accorgimenti che valorizzano il risultato ottenuto (fotografia “fashion”)

 

Guarda gli estratti del video corso "Trattamenti di medicina estetica in odontoiatria" prof. Ezio Costa

 

Ezio Costa
Ezio Costa
Ezio Costa

Laureato in medicina e chirurgia all’università di Verona nel 1985 e specializzato, nello stesso ateneo, in ginecologia e ostetricia nel 1989. È iscritto all’albo dei medici chirurghi e odontoiatri di Verona.
Ha frequentato numerosi corsi di spe
cializzazione e di perfezionamento clinico in odontoiatria e medicina estetica ed è diplomato “Consulente ed esperto in medicina a indirizzo estetico”.
Dal 1985 esercita l’odontoiatria occupandosi di protesi, parodontologia e implantologia.
Dal 2000 ha introdotto anche la medicina estetica nella sua pratica professionale.
Relatore in corsi e congressi internazionali, è autore di testi, articoli, del manuale “Estetica dei Tessuti Orali e Periorali in Odontoiatria” e del video-corso online esteticaperiorale.it.
Dal 2007 organizza corsi teorici e pratici, rivolti agli odontoiatri, per promuovere un approccio multidisciplinare all’estetica del viso in Italia e all’estero. Dal 2009 al 2013 è stato professore a contratto e membro del Comitato coordinatore del master di II livello “Estetica dei tessuti orali e periorali in odontoiatria” presso l’università di Padova. Ha collaborato, inoltre, con le università di Genova, Parma, Cagliari, Camerino, Roma.
È fondatore e presidente di POIESIS (Perioral and Oral Integrated Esthetic Sciences International Society – www.poiesisweb.eu). Nel 2013 ha inaugurato la Clinica Ezio Costa, a Verona, dove ha coniugato Odontoiatria, Medicina Estetica e Medicina del Benessere (www.clinicaeziocosta.it).

Corrispondenza
Ezio Costa
ezio@dottoreziocosta.it

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3 Commenti

  1. Molto interessante,complimenti,ma caro collega vedo che sei un esperto.Grazie.In un prossimo articolo,dacci qualche consiglio su come sensibilizzare i pazienti alle problematiche dell’invecchiamento.Grazie.

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