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3. Queste radiografie sono state effettuate a 2 e a 3 anni dal trattamento. Le immagini mostrano uno strato stabile di tessuto osseo ricresciuto.

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Atsuhiko Yamamoto, DDS, PhD
Lecturer, The Japan Institute for Advanced Dental Studies (JIADS), Osaka and Tokyo, Japan;
President, Perio-Implant Hospital AUTIS, Osaka, Japan

A causa del grande sviluppo dell’odontoiatria implantare, sono stati riportati negli ultimi anni svariati casi di complicanze, tra le quali la perimplantite è sicuramente la più grave e frequente. Diversi articoli hanno studiato i fattori di rischio che portano a tale patologia, così come svariate ipotesi per prevenirla, ma non è ancora stato possibile determinare una terapia realmente predicibile. Nel corso degli anni i ricercatori hanno sottolineato come le superfici implantari ruvide favorissero l’osteointegrazione e, per questo motivo, le case di produzione di impianti hanno sviluppato superfici sempre più ruvide per favorire l’integrazione ossea. Tuttavia questa caratteristica di superficie ha il risvolto negativo di favorire l’adesione batterica qualora l’impianto risulti, per diversi motivi, esposto alla cavità orale. Nel momento in cui si debba eseguire un innesto osseo per risolvere il difetto di riassorbimento osseo perimplantare, la disinfezione della superficie implantare risulterà particolarmente difficile per le caratteristiche precedentemente evidenziate, riducendo quindi la probabilità di successo dell’intervento chirurgico. Per ottenere nuova osteointegrazione è infatti necessario rimuovere completamente la superficie contaminata. Il laser Er:YAG è l’unico dispositivo in grado di svolgere questo compito. Questo report testimonia una terapia predicibile e rivoluzionaria per il trattamento delle perimplantiti. La superficie implantare viene irradiata utilizzando il laser il quale provoca microesplosioni dell’acqua presente, decontaminando la superficie ruvida di ossido di titanio senza causare un eccessivo aumento di temperatura (Figura 1). Gli studi su animali hanno dimostrato l’efficacia di questo metodo nel riportare osteointegrazione. A conferma di ciò, il presente studio con evidenza di rigenerazione ossea intorno alla superficie implantare, dà ulteriore evidenza a questa tecnica predicibile e innovativa per il trattamento della perimplantite.

1. Immagine da microscopio elettronico a scansione. Lo strato di TiUnite è stato completamente rimosso grazie alle microesplosioni. La nuova superficie implantare esposta non è stata in alcun modo danneggiata dal calore provocato dalla terapia laser.

Caso clinico

Il caso clinico che viene qui descritto mostra l’utilizzo del laser Er:YAG nel trattamento di una paziente affetta da perimplantite, una donna di 81 anni. Nel settembre 2006 sono stati inseriti 9 impianti nei siti 46, 47, 34, 35, 36, 37, 33 e 23. A distanza di 4 mesi sono stati realizzati e installati i provvisori, mentre la ricostruzione protesica finale è stata consegnata a 6 mesi dal carico ottenuto con i provvisori. A distanza di 5 anni la paziente si è presentata mostrando gonfiore nei siti perimplantari e l’esame radiografico ha permesso di diagnosticare un riassorbimento significativo di osso intorno all’impianto nella regione del primo molare.

2. Il concetto chiave necessario per rimuovere al meglio il tessuto di granulazione contaminato con il laser Er:YAG è irradiare lo strato di passaggio tra tessuto di granulazione e tessuto osseo sano, non il tessuto di granulazione stesso. In questo modo si può rimuovere il tessuto di granulazione come una massa unica e successivamente sterilizzare la superficie TiUnite contaminata, rimuovendone uno strato superficiale.

La struttura protesica è stata rimossa e si è potuto verificare che l’impianto non era ancora perso. Sono descritti due tipi di infiammazioni perimplantari: la perimucosite, nel caso in cui l’infiammazione sia limitata al solo tessuto mucosa, e la perimplantite, nel momento in cui l’infiammazione prosegua in direzione apicale coinvolgendo il supporto osseo; questo era un caso di perimplantite. L’esame del caso ha permesso di classificare questa situazione come classe D (PD>5 mm, BOP positive e perdita d’osso >2mm) secondo la classificazione CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy), e si è deciso di trattarla con laser Er:YAG. Dopo aver eseguito anestesia locale (2% xylocaine), la parte coronale della tasca è stata esposta e rimossa chirurgicamente e, nonostante l’impianto non fosse fallito, è stato riscontrato un notevole riassorbimento osseo e la presenza di tessuto di granulazione (Figura 2a). Inizialmente il tessuto di granulazione è stato trattato e rimosso con l’utilizzo di una irradiazione laser sfruttando una punta PS600T a 50 mJ di potenza con una frequenza di 20 pps, associata a 5 cc di lavaggio sterile per l minuto. Normalmente il tessuto infetto viene rimosso con una curette, ma la presenza di sanguinamento non permette all’operatore di avere una visione chiara e precisa dell’area.

Con l’utilizzo del laser Er:YAG associato a uno spray di soluzione sterile questo problema viene superato, poiché le microesplosioni causate dalla luce laser che colpiscono l’acqua permettono di avere il campo chirurgico perfettamente visibile. Dopo aver rimosso il tessuto di granulazione, la superficie dell’impianto contaminata è stata sterilizzata rimuovendo uno strato di TiUnite. Il puntale PS600T (una punta piatta di quarzo che va da 600 μm nella parte superiore a 400 μm in quella inferiore) è stato portato delicatamente al di sopra della superficie da trattare, applicando potenza di 50 mJ a 20 pps con 5 cc di lavaggio di acqua sterile al minuto. Lo strato contaminato è stato rimosso dalla superficie grazie alle microesplosioni derivanti dall’interazione della luce laser con l’acqua spray. È stato possibile osservare un’area di color grigio chiaro sulla superficie impiantare: non si trattava di area di carbonizzazione, ma piuttosto della nuova superficie di titanio decontaminata (Figura 2b). Come in questo caso, gli impianti sono solitamente installati in senso verticale ed è quindi possibile applicare l’irradiazione laser perpendicolarmente all’impianto, inserendosi perfettamente tra le spire e rimuovendo lo strato di ossido di titanio contaminato.

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