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1. Elemento 13 con recessione gengivale di 4 mm (II classe di Miller), con presenza vestibolare di un vecchio restauro in resine composite e pressoché privo di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare.

Riassunto
La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da abrasioni dentarie correlate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di abrasione cervicale di un elemento dentario precedentemente trattato erroneamente con un restauro in resina composita che si estendeva fino alla superficie radicolare del dente. Un’attenta preparazione e motivazione del paziente ha reso possibile un piano di trattamento perio-restaurativo. In particolare, è stato possibile modificare il restauro precedentemente effettuato abbinandolo a una chirurgia mucogengivale. La metodica ha garantito, evitando la sostituzione del restauro in composito, il raggiungimento di un elevato risultato estetico e un ottenimento della corretta anatomia funzionale della zona interessata.

Summary
Aesthetic treatment of gingival recession associated to a pre-existent cervical restoration.
The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. A clinical case of a dental element’s cervical abrasion, previously treated incorrectly with a composite resin restoration extended up to the root surface, is presented in the following article. Careful preparation and motivation of the patient made possible a perio-restorative treatment plan. In particular it was possible to modify the restoration previously performed combining it to a mucogingival surgery. The method has guaranteed, avoiding the replacement of the composite restoration, the attainment of a high aesthetic result and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area.

Giacomo Santoro1
Alessandro Masci2
Angelo Calderini3
Mario Beretta4
Giovanni Zucchelli5
1Consulente in Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano
2Frequentatore reparto di Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano
3Consulente in Riabilitazioni Protesiche, Ospedale San Raffaele, Milano
4Reparto di Implantologia Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCSS Cà Granda
5Professore associato, reparto di Parodontologia, Università di Bologna 

La recessione gengivale è definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione della superficie radicolare1. La recessione gengivale è una caratteristica comune sia delle popolazioni che praticano un elevato livello di igiene orale sia di quelle con uno scarso livello di igiene2. Principalmente l’eziologia delle recessioni è riconducibile a fattori meccanici, come il trauma da spazzolamento, a lesioni infiammatorie localizzate dovute alla placca (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), a forme generalizzate di malattia parodontale distruttiva e al trattamento ortodontico3. Nel 1985 Miller ha descritto una classificazione delle recessioni che considera la posizione del margine gengivale in rapporto alla giunzione mucogengivale e al livello dei tessuti parodontali interdentali4:

  • classe I: la recessione del tessuto marginale non si estende fino alla linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
  • classe II: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
  • classe III: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e la perdita ossea e di tessuto molle interdentale è apicale alla giunzione amelo-cementizia, ma coronale all’estremità apicale della recessione;
  • classe IV: la recessione del tessuto marginale si estende oltre la linea mucogengivale e la perdita ossea interdentale è apicale all’estremità apicale della recessione stessa.

È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo nelle recessioni di I e II classe, mentre nei difetti di III classe ci si può aspettare una ricopertura parziale. Nei difetti di IV classe, invece, la ricopertura radicolare non è possibile. I principali motivi per cui si eseguono interventi di ricopertura radicolare sono il ripristino estetico-funzionale, l’ipersensibilità radicolare, il trattamento delle carie radicolari poco profonde e le abrasioni cervicali. Per la ricopertura radicolare sono state impiegate diverse tecniche – che prevedono la rotazione del lembo, lo spostamento laterale del lembo o lo spostamento dello stesso in posizione coronale – associate o meno a innesti di tessuto connettivo subepiteliale. Nella scelta della tecnica chirurgica devono essere presi in considerazione diversi parametri come l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato, la presenza di inserzioni muscolari e di abrasioni cervicali, la valenza estetica degli elementi da trattare. Nei pazienti in cui è presente una quantità adeguata di tessuto cheratinizzato apicalmente o lateralmente alla recessione sono indicate le tecniche chirurgiche con lembi peduncolati (lembi spostati coronalmente o lembi ruotati)5-10. Se invece il tessuto cheratinizzato lateralmente o apicalmente al difetto non è di dimensioni adeguate, devono essere utilizzate tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo di un innesto libero o di una tecnica bilaminare11-17. Queste tecniche sono indicate sia nel caso di recessione di elementi dentari con radici prominenti sia nel caso di canini o di elementi dislocati buccalmente per migliorare la qualità dei tessuti molli marginali18. I dati dalla letteratura riportano percentuali di ricopertura radicolare con innesti gengivali liberi dal 53% al 95%4,13,16,19, ma la bassa predicibilità e lo scarso risultato estetico non ne raccomandano l’uso20. Il risultato estetico è migliore utilizzando un lembo peduncolato per ricoprire l’innesto (tecnica bilaminare)21-24. Studi comparativi hanno riportato che con innesti di tessuto connettivo si ottengono percentuali maggiori di ricopertura radicolare (80-85%) rispetto a innesti gengivali liberi (43-53%)25,26. La tecnica bilaminare originale descritta da Raetzke22 è stata successivamente modificata per garantire risultati di ricopertura radicolare più estetici e più predicibili. Alcuni Autori hanno utilizzato una busta22,27 o un lembo riposizionato21 per coprire parzialmente l’innesto epitelio-connettivale. Altre tecniche prevedevano lembi spostati coronalmente con o senza incisioni verticali di rilasciamento10,23,28 o lembi con spostamento laterale delle papille29 per coprire gli innesti di tessuto connettivo. Successivamente è stata proposta una modifica della tecnica bilaminare utilizzando un innesto di tessuto connettivo ridotto in spessore e in dimensione apico-coronale, posizionato apicalmente alla giungione smalto-cemento30. Obiettivo delle tecniche bilaminari è migliorare il risultato estetico mascherando l’aspetto bianco cheratosico che si ottiene utilizzando una tecnica di innesto epitelio-connettivale.

Caso clinico

Il paziente, maschio, di 43 anni, non fumatore, si è presentato alla nostra osservazione con una recessione gengivale profonda pressoché priva di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare, con presenza vestibolare di un restauro in resine composite che si estende a livello della superficie radicolare del dente 13 (Figura 1). L’eziologia di tale recessione è imputabile a fattori meccanici, in particolare al trauma da spazzolamento favorito dalla posizione buccale del dente. La presenza di tessuto demineralizzato e abraso apicalmente al restauro in composito porta a ipotizzare che al momento dell’esecuzione il margine gengivale si trovasse a livello del limite apicale del restauro e che la sua successiva infiltrazione abbia contribuito alla genesi della recessione gengivale. Il paziente riferiva problemi estetici e forte ipersensibilità dentinale. All’esame obiettivo si valuta il rapporto tra il limite apicale della recessione gengivale e la giunzione mucogengivale, si esegue il sondaggio parodontale interdentale e si verifica radiograficamente l’integrità della cresta ossea. La diagnosi è di recessione gengivale di II classe di Miller. Viene programmato un intervento di

2. Lembo trapezoidale.

chirurgia plastica parodontale, che prevede la tecnica bilaminare con lembo spostato coronalmente e innesto connettivale prelevato dal palato, associato alla correzione intraoperatoria del restauro in composito. Effettuata l’anestesia locale, si esegue un lembo trapezoidale (Figura 2) con due incisioni orizzontali di 3 mm eseguite entrambe a una distanza dal vertice delle papille anatomiche pari alla profondità della recessione più 1 mm31

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