Trattamento dell’affollamento nella dentatura mista

The relieving of crowding in the mandibular arch in the mixed dentition

Una malocclusione che non si autocorregge, anzi tende a peggiorare nel tempo: l’articolo descrive quali sono le condizioni cliniche che richiedono spazio e tre diverse procedure di intervento che possono essere anche fra loro combinate.

Riassunto
L’affollamento dentale è la malocclusione più frequente. Colpisce tutte e tre le dentature e negli anni non si autocorregge, ma tende a peggiorare. Affollamento significa mancanza di spazio ed è necessario quantificarne l’entità per scegliere il trattamento più idoneo. La decisione di come trattarlo non può essere disgiunta da una valutazione complessiva della malocclusione da trattare. In dentatura mista esistono tre modalità di recupero dello spazio che possono essere fra loro combinate: 1) mantenere il Lee Way Space, 2) allungare il perimetro d’arcata; 3) ricorrere alle estrazioni

Summary
Dental crowding is the malocclusion most prevalent . All the dentitions are involved and over the years does not improve spontaneously, but worsen . Crowding mean lack of space; clinician has to be evaluated how much it is and choose the treatment to be performed  with regard to the entire malocclusion to deal with. In mixed dentition there are different ways to manage: 1) to maintain the Lee Way Space; 2) to lengthen dental arch; 3) to extract teeth.

 

 

L’affollamento è la forma più frequente di malocclusione; è così comune che i denti affollati sono la regola piuttosto che l’eccezione (Figura 1).

 

Negli Stati Uniti a cavallo degli anni ‘90, nell’ambito del NHANES III (National Health and Nutrition Estimates Survey*) è stato condotto uno studio sulla prevalenza delle malocclusioni dentali su un campione di 14.000 soggetti rappresentativi della popolazione americana (Brunelle et al, 1996).
Nell’occasione è stata valutata la prevalenza dell’affollamento a partire dalla terza fase della permuta: esso è presente in circa 1 bambino su 2 in dentizione mista (45% del campione visitato) e arriva a coinvolgere 2 adulti su 3 in dentatura permanente (66,5% di soggetti dai 18 ai 50 anni) (Figura 2).

 

 

L’affollamento è, pertanto, una malocclusione che non si autocorregge, anzi peggiora nel tempo. Se presente in dentatura decidua si aggraverà nelle due successive (Leighton, 1969) (Figura 3). In genere si aggrava negli anni seguenti il completamento della permuta (Bushang, 2014) e coinvolge un 50% di individui che ne erano esenti nella prima decade di vita (Brunelle et al, 1996). Il peggiorare dell’affollamento avviene in concomitanza alla diminuzione fisiologica della lunghezza delle arcate dentali.

Le arcate dentarie si accorciano negli anni

Tra le modificazioni cui va incontro durante il suo sviluppo la dentizione umana la più significativa è la riduzione del perimetro dell’arcata dentale**.
Già nel 1959 Moorees aveva dimostrato che il perimetro dell’arcata (Figura 4) era maggiore a 5 anni che a 18, complice il lee-way space.

Questa osservazione è stata successivamente confermata da vari ricercatori (Silmann, 1964; Knott V, 1972; Leighton, 1975).
Negli anni ‘90 Bishara e collaboratori, pubblicando uno studio sul cambiamento della lunghezza delle arcate dentarie dai 6 mesi ai 45 anni, dimostrarono che:

• il massimo di incremento dimensionale di entrambe le arcate dentali si ha nei primi due anni di vita;
• successivamente la lunghezza d’arcata aumenta fino ai 13 anni nella mascella e fino agli 8 anni nella mandibola;

dopo questa età, in entrambe le arcate la lunghezza diminuisce (per l’arcata superiore 5,7 mm nei maschi e 4,7 nelle femmine, per l’arcata inferiore 5 mm in entrambi i sessi) (Tabella 1).

Una decina d’anni dopo Thilander (2009), in uno studio su 436 modelli in gesso di soggetti in normocclusione, non trattati e seguiti dai 5 ai 31 anni, ha verificato che:

• l’eruzione degli incisivi e  dei canini  determina un significativo aumento della lunghezza dell’arcata, specie nel mascellare superiore;
• con la migrazione mesiale dei primi molari permanenti, per il fenomeno del lee way space, la lunghezza delle arcate diminuisce;
• questo processo continua negli anni (indicando una lenta migrazione fisiologica dell’occlusione come responsabile, a sua volta, di un affollamento tardivo);

se l’arcata superiore si mantiene stabile fra i 5 e i 31 anni, nello stesso periodo la lunghezza dell’arcata inferiore diminuisce di 4 mm (Tabella 2).

Questi studi dimostrano come la tendenza all’affollamento nell’arcata inferiore sia un fatto fisiologico di cui tenere conto, specie dopo aver completato un trattamento ortodontico.

Definizione, quantificazione dell’affollamento e condizioni cliniche che richiedono spazio

Affollamento significa mancanza di spazio. Il clinico, cui spetta il compito di recuperare lo spazio per allineare i denti, non può prescindere di quantificarne l’entità, perché il tipo di trattamento ne è una conseguenza***.

L’entità di affollamento è data dalla differenza fra lo spazio disponibile in arcata – cioè quello occupato dai denti – e quello necessario affinché i denti si possano allineare. Per quantificare l’affollamento sono stati proposti vari metodi fra cui:

1) un primo, manuale, che fa uso dei modelli da museo. Lo spazio disponibile viene misurato suddividendo l’arcata dentaria in quattro segmenti pressoché rettilinei: due calcolano la distanza fra la superficie mesiale del primo molare permanente e la cuspide del canino, gli altri due valutano la distanza tra la cuspide del canino e la linea inter-incisiva. Sommando le 4 distanze si ottiene lo spazio disponibile. Lo spazio necessario, invece, è dato dalla somma dei diametri mesio-distali dei singoli denti. La differenza fra le due misure definisce l’entità dell’affollamento (Figura 5);

2) più rapido è il metodo delle differenze delle ampiezze anche questo attuabile sui modelli da museo. Con esso si misurano le ampiezze dei denti affollati (spazio necessario) cui si sottrae lo spazio occupato in arcata dagli stessi (spazio disponibile) (Littlewood, 2013);

3) un altro parametro utilizzabile è l’indice di irregolarità di Little, che è dato dalla somma delle distanze millimetriche del dislocamento dei punti di contatto dei denti del gruppo frontale. In totale sono 5 misure, essendo comprese anche le superfici mesiali dei canini. Questa sommatoria rappresenta la distanza che i punti di contatto degli incisivi devono percorrere per ottenere l’allineamento anteriore (Little,1975).

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In dentizione mista (II fase) però, per quantificare lo spazio necessario, visto che i premolari e i canini non sono erotti e c’è bisogno di conoscerne le reali dimensioni, si ricorre al metodo di Tanaka-Johnston. È questo un metodo induttivo che usa le dimensioni degli incisivi e, senza ricorrere ad alcuna radiografia, calcola l’ampiezza dei denti ancora in eruzione.
Dividendo per due l’ampiezza complessiva dei 4 frontali e aumentandola di una decina di mm per arcata (Tabella 3) si arriva a definire la grandezza dei premolari e dei canini (Tanaka-Johnston, 1974)

 

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Va da sé che queste analisi dello spazio devono correlarsi con la posizione degli incisivi sul piano sagittale.
Ad esempio, se essi sono retroinclinati l’affollamento aumenta, mentre diminuisce se sono protusi; in realtà affollamento e posizione antero-posteriore degli incisivi sono due facce della stessa medaglia per cui, nella scelta complessiva del trattamento, è necessario conoscere la loro posizione cefalometrica.
È utile sottolineare che il clinico si confronta, oltre che con l’affollamento, con situazioni cliniche che ne sono predittive o ne rappresentano un aspetto differente, quali:

• la mancanza di diastemi in dentatura decidua (Leighton, 1969 e 1975) (Figura 6);
• la perdita precoce dei canini decidui (Figura 7);
• la perdita di lunghezza del perimetro d’arcata per carie destruenti o perdita precoce del secondo molare deciduo (Figura 8);
• la comparsa di denti in eruzione ectopica  e la già accennata (Figura 9);
• protrusione o retrusione accentuata degli incisivi (Figura 10).

Recupero dello spazio in dentatura mista

Un trattamento ortodontico non può prescindere dal concetto di “arcata guida” – che riguarda quella inferiore – per l’oggettiva difficoltà di aumentarne il perimetro: la struttura ossea del mascellare inferiore è più compatta di quella del superiore. La sua espansione, infatti, si limita a una lieve vestibolarizzazione degli incisivi**** e dei settori laterali cui può associarsi una distalizzazione limitata dei molari (Werner et al. 1994; O’ Neil 2009).
In dentatura mista lo spazio viene recuperato con 3 modalità: o recuperando il Lee-Way Space o aumentando il perimetro d’arcata o ricorrendo a delle estrazioni (Tabella 4).

Il recupero del Lee-Way Space
Durante la terza fase della permuta, quando cioè i canini e i molari da latte vengono sostituiti dai canini e premolari permanenti, avviene una diminuzione della lunghezza del perimetro dell’arcata dentaria.
Nel settore frontale gli incisivi permanenti sono più grandi dei corrispettivi denti da latte e lo stesso vale per i canini. Nel settore posteriore invece avviene il contrario; i molari decidui occupano complessivamente più spazio dei premolari. Consistente è la differenza dimensionale tra secondo molare deciduo e secondo premolare (Tabelle 5 e 6).

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Fu Hays Nance nel 1947 a descrivere per la prima volta il Lee Way Space, ovvero una riserva di spazio in cui i molari permanenti scivolano dopo la caduta dei molari decidui come conseguenza della differenza dimensionale fra quest’ultimi (più grandi) e i premolari definitivi (più piccoli) (van der Linden, 1976, Moyers, 1988) Il Lee-Way Space riguarda entrambe le arcate, anche se è meno imponente all’arcata superiore. Le sue dimensioni non sono prevedibili, arrivando comunque anche a 8 mm (all’arcata inferiore). Può altresì non esserci (valore 0). La sua entità può essere approssimativamente misurata facendo ricorso alle rx delle arcate dentali o al metodo di Tanaka-Johnson comparandolo con lo spazio disponibile. Già Hays Nance aveva suggerito di utilizzare questo spazio per risolvere l’affollamento.
Uso di un arco saldato inferiore. Tra gli anni ‘90 e i primi del 2000 A. Giannelly indica chiaramente che la possibilità di risolvere l’affollamento dipende dall’entità dello stesso.
Tramite i suoi studi chiarisce che il 70% degli affollamenti all’arcata inferiore possono essere risolti con l’uso di un arco saldato inferiore che, collocato prima della caduta del secondo molare da latte, preserva il Lee-Way Space. Per un altro 20% dei casi è invece necessario allungare il perimetro dell’arcata con l’uso di un lip bumper, mentre per il restante 10%  c’è bisogno di ricorrere alle estrazioni (Tabella 7 e Caso 1).

 

Slicing. È una procedura molto semplice che recupera anticipatamente lo spazio del Lee-Way, prima cioè della permuta dei molari da latte e senza far ricorso a nessuna apparecchiatura. Lo spazio del Lee-Way viene guadagnato “affettando” (il termine “slice” significa fetta) le superfici mesiali dei decidui posteriori partendo dai canini e mantenendo fermi i molari. Questo può avvenire perché è un continuo gioco tra diminuzione della stoffa dentale dei denti decidui con corrispondente recupero dello spazio da parte del permanente sottostante.

Oltre a essere riservato a quel 70% di casi di affollamento all’arcata inferiore risolvibile con arco saldato inferiore (ASI) (secondo Giannelly) lo slicing si può utilizzare in casi di affollamento anche più grave, in cui si prevede un successivo ricorso, in dentatura permanente, allo stripping.
Nello slicing sequenziale si procede riducendo di 1 mm la superficie mesiale del canino da latte; in questo modo gli incisivi avranno più spazio per allinearsi. Si passa quindi ad “affettare” la superficie mesiale del primo molare deciduo e si attende l’uscita del canino definitivo; quando questo spazio sarà chiuso, si procederà alla riduzione, sempre di 1 mm, della superficie mesiale del secondo molare deciduo, facilitando l’eruzione del primo premolare. La caduta del secondo molare deciduo dovrebbe consegnare uno spazio congruo per la permuta del secondo premolare definitivo. Non sempre è necessario ricorrere a questa sequenza. A volte basta effettuare lo slicing su singoli denti: tutto dipende dalla gravità dell’affollamento.
Da un punto di vista pratico la riduzione dello smalto può essere effettuata con una fresa diamantata a grana fine, in genere dello spessore di 1mm, lunga e sottile e sotto abbondante irrigazione, per evitare il danno alla papilla interdentale, senza ricorrere all’anestesia locale (Caso 2).

Aumento del perimetro e dell’ampiezza d’arcata

• Il lip bumper è in grado di aumentare di un paio di mm il perimetro d’arcata fornendo pertanto spazio aggiuntivo a quello recuperabile con il Lee-Way Space. Per ottenere questi risultati questo apparecchio va portato per tempi lunghi (Caso 3).
• Il 2 x 4 è un apparecchio di cui la letteratura si è poco occupata, ma che vestibolarizzando gli incisivi aumenta il perimetro dell’arcata (Caso 4).
• Anche l’uso di molle distalizzanti, quali quelle inserite tra i due canini decidui, mimando l’effetto lip bumper, rappresenta un’alternativa veloce e meno ingombrante per recuperare lo spazio per l’affollamento anteriore (Caso 5).
• Gli apparecchi distalizzanti, tipo la TEO o il Pendulum in dentatura mista, possono aumentare il perimetro dell’arcata (Caso 6).
• L’espansore rapido palatale (ERP) aumenta il perimetro dell’arcata superiore perché è in grado di aumentare i diametri trasversi nei settori laterali (Casi 1, 3, 4, 5).

Estrazioni

Estrazioni seriate. È questo il metodo di scelta per la risoluzione degli affollamenti gravi, ma è necessario selezionare correttamente il paziente da sottoporre a questa procedura, il quale deve presentare queste caratteristiche:

• un affollamento grave (≥ 10 mm):
• una prima classe molare;
• una struttura scheletrica ortognatica magari tendente all’iperdivergente;
• una normalità sul piano trasversale;
• una normale angolazione degli incisivi, magari proinclinati, ma non retroinclinati.

Poiché le estrazioni arretrano gli incisivi e approfondiscono il morso, il paziente non deve presentare un morso coperto e/o gli incisivi retroinclinati. Trattare, inoltre, un paziente in prima classe molare e con corretta trasversalità è di gran lunga meno complicato che trattare precocemente con estrazioni pazienti in II o III classe e/o con morso crociato.
Va da sé che è fondamentale che il paziente abbia un grave affollamento, altrimenti in presenza di forme modeste rimangono degli ampi spazi da chiudere. Il segno più affidabile per questo tipo di trattamento è la perdita precoce dei canini decidui.
La procedura terapeutica classica descritta da JG Dale prevede:    

• l’estrazione del canino deciduo, che risolve l’affollamento severo nel settore incisale cui segue;
• l’estrazione del primo molare da latte;
• l’estrazione del primo premolare permanente.

Questo è il passaggio più delicato perché occorre saper aspettare. L’estrazione dovrà essere effettuata solo quando la radice del premolare sottostante è formata per almeno la metà, per permettere cioè al primo premolare permanente di erompere prima del canino, diventando quindi il dente candidato all’estrazione.
Da ultimo si controllerà l’eruzione del canino che sarà disto-inclinato, mentre il secondo premolare eromperà mesio-inclinato.
Terminata l’eruzione è quasi d’obbligo passare a meccaniche fisse per una rifinitura ideale. Se un tempo si pensava di poter risolvere un grave affollamento senza dover ricorrere ad altre apparecchiature, al giorno d’oggi è questa una metodica considerata come premessa a un trattamento ortodontico di tipo fisso. Di solito con le estrazioni seriate non si ottiene un posizionamento ideale dei denti, ma esse rendono il trattamento fisso più semplice e celere. Va da sé che, nel caso  non sia richiesta alcuna rifinitura, questa tecnica diventa una metodica invisibile e priva di collaborazione, vale a dire “il migliore degli apparecchi” (Caso 7).

Estrazione simultanea del primo molare deciduo e del succedaneo permanente. L’indicazione per questa tecnica è l’affollamento grave. La si effettua quando il primo molare deciduo si muove e sta per essere rimpiazzato del premolare definitivo. Lo spazio che si crea verrà occupato dapprima dalla eruzione in senso distale del canino permanente e poi dalla mesializzazione del secondo premolare (Caso 8).

N.B. Tutti i casi presentati hanno come obiettivo quello di mostrare le modalità di recupero dello spazio in arcata. La rifinitura con apparecchiatura multi-brackets per il corretto posizionamento degli elementi dentali e per la loro intercuspidazione viene rinviata a una fase successiva, che è stata omessa perché non pertinente con le finalità di questo lavoro.