Trattamento dei difetti dello smalto

Riassunto
Introduzione. Quando i difetti dello smalto interessano i denti anteriori possono rappresentare un grave problema estetico per i giovani pazienti. Derivati della caseina, come il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP), sono stati recentemente proposti come agenti remineralizzanti. L’uso del perossido di carbammide (CP) non è raccomandato in questi casi per non evidenziare i difetti e scatenare ipersensibilità. Scopo del lavoro è proporre una metodica di trattamento dei difetti dello smalto attraverso l’uso combinato di derivati della caseina e perossido di carbammide.
Materiali e metodi. Due soggetti adolescenti sono stati selezionati, uno con ipomineralizzazione molare e incisiva e l’altro con Amelogenesi Imperfetta. Fotografie degli elementi affetti sono state realizzate prima dell’inizio del trattamento e a ogni visita di controllo. Impronte in alginato sono state eseguite per realizzare mascherine individuali. I pazienti sono stati istruiti a utilizzarle due ore al giorno per tre mesi con il CPP-ACP, al fine di ottenere una remineralizzazione dei difetti. Dopo questo periodo, ha avuto inizio l’uso combinato di CPP-ACP e CP. I pazienti sono stati istruiti a utilizzare per non più di due giorni consecutivi alla settimana l’agente sbiancante e, nei restanti cinque giorni, l’agente remineralizzante, ripetendo tale procedura per almeno due mesi.
Risultati. Una riduzione visibile dei difetti dello smalto è stata osservata dopo l’uso combinato degli agenti, in assenza di effetti secondari.
Conclusioni. L’uso combinato di CPP-ACP e CP ha dimostrato di essere efficace nel migliorare l’estetica dei denti colpiti da difetti dello smalto, preservando il tessuto dentale, secondo i criteri dell’Odontoiatria minimamente invasiva.

Summary
Treatment of enamel defects with a combined use of casein derivatives and
carbamide peroxide
Introduction. Enamel defects are frequently detected on anterior teeth, producing a significant aesthetic problem especially for young patients. Casein derivatives, as Casein Phosphopeptide-Amorphoum Calcium Phosphate (CPP-ACP), have been recently proposed to remineralize the affected enamel. The use of carbamide peroxide (CP) is not recommended on these teeth, because it can highlight the defect and cause tooth sensitivity. The aim of the present report is to propose a treatment approach to enamel defects with a combined use of casein derivatives and carbamide peroxide.
Materials and methods. Two adolescents, presenting enamel defects, were enrolled: one with Molar Incisors Hypomineralization and the other with Amelogenesis Imperfecta. Pictures were taken before the beginning of the treatment and at every dental visit, monthly or weekly performed. Alginate impressions were taken to realize customs trays. The patients were instructed to use two hours/day the trays with CPP-ACP inside for three months, in order to obtain a remineralization of the enamel defects. After this period, a combined use of CPP-ACP and CP was applied. The patients were instructed to use for no longer than two consecutive days/week the bleaching agent and, in the remaining five days, the remineralizing agent; this protocol lasted two months at least.
Results. A visible reduction of the enamel defects was observed after the combined use of the two agents, without any adverse effect.
Conclusions. The combined use of CPP-ACP and CP has shown to be effective in improving teeth’s aesthetics, preserving the natural tooth structure, according to Minimal intervention dentistry criteria.

Stefano Mastroberardino^1,3
Maria Grazia Cagetti^1,3
Guglielmo Campus^2,3
Laura Strohmenger^1,3
1Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute, Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo, Milano
Direttore: prof. Laura Strohmenger
2Università degli Studi di Sassari, Istituto di Clinica Odontoiatrica, Sassari
Direttore: prof. Pierfranca Lugliè
3Centro di Collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano

L’evoluzione delle tecniche e dei materiali in Odontoiatria negli ultimi due decenni ha permesso il raggiungimento di risultati estetici eccellenti in ambito conservativo, protesico e parodontale. Gli attuali protocolli operativi permettono una gestione ottimale del paziente con risultati altamente predicibili anche in caso di trattamenti multidisciplinari complessi. Ad oggi, tuttavia, permangono ancora molti dubbi sulla gestione dei pazienti affetti da difetti dello smalto come Amelogenesi Imperfetta (AI) o ipomineralizzazioni (MIH – Molar Incisor Hypomineralization), soprattutto dal punto di vista estetico/conservativo. Il termine Amelogenesi Imperfetta (AI) indica un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di condizioni che affliggono lo smalto dentale coinvolgendo tutti gli elementi. Lo smalto, nei pazienti affetti da AI, è caratterizzato da ipomineralizzazione, ma è spesso colpito anche da ipoplasia.

Può essere presente discolorazione e ipersensibilità; lo smalto, inoltre, può essere precocemente soggetto a usura e frattura a causa della sua fragilità¹. L’eziologia dell’AI comprende cause ereditarie associate a geni in forma autosomica dominante o recessiva o legata al sesso. La prevalenza della patologia varia, a seconda della popolazione studiata, da 1:700 in un campione

svedese fino a 1:14.000 in una indagine svolta negli Stati Uniti². Nelle Figure 1 e 2 sono riportate le fotografie endorali frontali di un fratello e di una sorella affetti da AI con smalto ipomaturo. I problemi dentali che l’AI comporta per il paziente affetto si ripercuotono in maniera spesso importante anche sulla vita relazionale. Un periodo della vita delicato dal punto di vista emotivo-relazionale è l’adolescenza e per i pazienti affetti da AI può esserlo in modo particolare; questi soggetti, infatti, possono diventare solitari e introversi a causa del disagio estetico e arrivare a richiedere la protesizzazione di tutti gli elementi dentari per nascondere il difetto¹.Il trattamento dei pazienti affetti da AI prevede l’intervento, prima di tutto, attraverso i principi della prevenzione e dell’Odontoiatria minimamente invasiva (Minimal Intervention Dentistry). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’intervento conservativo/protesico è inevitabile nell’arco della vita¹. Le ipomineralizzazioni molari e incisive (Molar Incisor Hypomineralisation – MIH) sono difetti nella formazione dei tessuti duri dentali che affliggono in genere i primi molari e gli incisivi permanenti. Le ipomineralizzazioni sono il risultato dell’azione sistematica, durante il periodo prenatale, perinatale e postnatale, di fattori ambientali, uso di farmaci e predisposizione genetica^3,4. Diversi fattori eziologici sono stati associati a questi difetti, come deficit nell’apporto di ossigeno agli ameloblasti, diossina nel latte materno, malattie respiratorie, fattori ambientali, uso di amoxicillina durante i primi mesi di vita⁵. Non un singolo fattore eziologico è stato, tuttavia, ancora collegato allo sviluppo di MIH in modo inequivocabile⁶. Clinicamente le ipomineralizzazioni si presentano come opacità dello smalto ben delimitate, che possono assumere una colorazione dal bianco al marrone. Lo smalto degli elementi dentari affetti da MIH, meno mineralizzato e quindi meno resistente, può essere soggetto a rapida usura e disgregazione⁴.