Riassunto
Le ricostruzioni create mediante i processi CAD/CAM non comportano solamente una riduzione dei costi, bensì garantiscono una qualità clinica facilmente riproducibile con degli standard predicibili.
Nonostante le metodiche CAD/CAM attualmente sul mercato debbano ancora migliorare dal punto di vista sia del software che dell’hardware, l’era digitale in odontoiatria è oggi una realtà consolidata.
Summary
CAD/CAM Treatment Method of a Posterior element
The reconstructions created with the CAD/CAM process not only entail a cost reduction,
but rather provide clinical quality standards easily reproducible with predictable
outcomes.
Although the CAD/CAM methods currently on the market should still be improved in terms of both software and hardware, the digital era in dentistry is now a reality.
La digitalizzazione procede “incessantemente”, sospinta dalla combinazione di produttività CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing), capacità CAD avanzata in grado di far fronte a situazioni cliniche complesse, nonché supporto alla produzione di alta qualità1.
Le ricostruzioni create mediante i processi CAD/CAM non comportano solamente una riduzione dei costi, bensì garantiscono una qualità clinica facilmente riproducibile con degli standard predicibili. Le tradizionali ricostruzioni manuali stanno diventando sempre meno competitive sotto molti aspetti1.
Ad oggi, sebbene nella maggior parte dei laboratori odontotecnici le ore mediamente dedicate al digitale siano modeste, la corona digitale completa modificherà il quadro della situazione. In alcune aree, si sta registrando un rapido aumento della produzione di corone digitali complete, i.e. pressate, fresate nella vetroceramica o nello zirconio, con rapporti costi/benefici allettanti per gli operatori e per i pazienti. La combinazione offerta da tempi di lavorazione più celeri unitamente ai costi competitivi che è possibile ottenere mediante la tecnologia CAD/CAM ha buone probabilità di capovolgere l’attuale situazione.
La tecnologia CAD/CAM fu sviluppata con lo scopo di assolvere tre requisiti:
- garantire un’adeguata resistenza al restauro, in modo particolare per i denti posteriori, fresando materiali adatti allo scopo;
- creare dei restauri con un aspetto il più naturale possibile;
- rendere/creare i restauri più velocemente, nella maniera più accurata possibile.
Il sistema CAD/CAM da noi utilizzato per la ricostruzione presentata nel caso clinico, consiste in uno scanner intraorale, in una struttura composta da un computer con software dedicato e dall’unità di molaggio.
La testa dello scanner è posizionata, all’interno del cavo orale, al di sopra delle preparazioni facendo apparire le immagini in 2D o in 3D9. I modelli digitali vengono studiati al computer e le ricostruzioni inoltrate all’unità di molaggio per la fresatura. Ciò vale per il sistema “chairside”17; alternativamente, i dati catturati con lo scanner possono essere mandati a unità di molaggio esterne che forniscono il manufatto. Per ambedue queste scelte vi sono vantaggi e svantaggi.
Quando i laboratori ricevono un’impronta digitale possono creare un modello in gesso a partire dai dati e, contemporaneamente, continuare con la fabbricazione tradizionale oppure possono scansire un modello in gesso ed elaboralo virtualmente, come se fosse reale2. Come altra alternativa, i laboratori possono progettare i manufatti protesici direttamente al computer, tramite i dati/immagini che hanno ricevuto. In altre parole, esistono due grandi linee per la costruzione del manufatto finale3: i dati possono essere acquisiti direttamente alla poltrona dall’odontoiatra, e questo prevede che il clinico sia munito di un sistema per rilevare l’impronta ottica, oppure l’odontoiatra esegue un’impronta convenzionale per la realizzazione del modello in gesso6. Questo modello viene scansito dal laboratorio con un sistema di rilevazione digitale dell’impronta ottica. Ottenuta quest’ultima, si lavora sul modello con i sistemi CAD che permettono la realizzazione virtuale dell’elemento da fabbricare.
Le impronte digitali forniscono una precisione ottimale, migliorano i risultati clinici e riducono la necessità di apportare ritocchi alla protesi. I problemi legati all’impronta tradizionale con imperfezioni e bolle nel materiale sono eliminati, mentre l’eventuale ripetizione della presa d’impronta può avvenire nella stessa seduta. È infatti il computer a segnalare dove la preparazione mostra incongruità di forma, di spazi o di posizioni in tempo reale. Il clinico può quindi apportare le necessarie correzioni e successivamente procedere con la progettazione CAD/CAM. Pertanto, la visualizzazione su schermo consente al dentista di operare ritocchi durante la scansione, ottenendo sin da subito un’impronta ottimale. Tra gli altri benefici vi sono i tempi di produzione più celeri e un contenimento dei costi dei materiali e della spedizione.
Grazie alla presa digitale delle impronte, il paziente gode di una prassi rapida e comoda. I fastidi da lui lamentati in relazione alla presenza di materiali ingombranti nel cavo orale, ai lunghi tempi di lavorazione e ai disturbi connessi al riflesso faringeo sono quasi assenti. La precisione ottimale delle impronte digitali garantisce un migliore adattamento della protesi e del restauro riducendo la durata del trattamento.
Indicativamente, la presa dell’impronta di metà bocca mediante le versioni più recenti di sistemi CAD/CAM avviene tra il minuto e i 7 minuti. Il successivo fresaggio, sempre a seconda del sistema impiegato, può durare da 7 a 25 minuti, per ricostruzioni medie.
Nel caso del Cerec 3D (Sirona, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, D) spesso i manufatti protesici vengono fresati da blocchi di ceramica prefabbricata, tra cui le ceramiche feldspatiche, leucite, di silicato di litio come pure blocchi in composito4,5,14. Il restauro dopo essere stato sottoposto a controllo, prova e lucidatura è pronto per essere cementato mediante le tecniche adesive12,13.
Possedere anche una fresatrice in situ concede ulteriori vantaggi come la realizzazione di restauri definitivi in un’unica seduta, ovvero il trattamento “chairside”7. Non sono più necessari per i pazienti restauri provvisori che richiedono tempo per la preparazione e ulteriori costi di produzione. Altro vantaggio riguarda l’anestetico locale, che nel caso sia necessario viene somministrato solo una volta rendendo più confortevole e meno traumatica la seduta operativa.
La precisione del software e del sistema di molaggio garantisce l’alta qualità dei restauri in CAD/CAM15.
Le preparazioni devono essere ben definite e corrette; il software ne permette l’analisi ad alto ingrandimento consentendo di valutare eventuali errori di preparazione e sottosquadri, contribuendo così a perfezionare l’abilità del medico nella fase di preparazione.
I restauri in CAD/CAM garantiscono il raggiungimento di un ottimo risultato estetico grazie alla disponibilità di blocchetti in ceramica, presenti in un’ampia gamma di colori e traslucenze che permettono di simulare lo smalto naturale.
La ceramica, priva di difetti e di porosità all’interno poiché non è prodotta artigianalmente ma industrialmente, si adatta bene anche nei settori posteriori10,11; inoltre, essendo meno abrasiva delle convenzionali resine composite causa un’abrasione paragonabile a quella dei denti naturali16.
Il risparmio di tempo e delle fasi di laboratorio contribuisce alla riduzione dei costi mantenendo dei restauri di alta qualità realizzabili in tempi inferiori. Questi aspetti sono apprezzati dai pazienti, sia perché percepiscono un valore aggiunto dalle tecniche CAD/CAM, sia perché riducono i singoli tempi di seduta operatoria.
Altri benefici da non sottovalutare sono la possibilità di poter salvare i dati nel computer e avere così la reperibilità nel tempo di ogni restauro; i modelli in gesso si deteriorano nel tempo, occupano spazio all’interno dello studio e si possono danneggiare se vengono archiviati in modo non appropriato.
Anche il sistema CAD/CAM presenta degli svantaggi; a un costo iniziale dell’attrezzatura e del software elevato vano aggiunte le spese per i corsi e il tempo necessario per imparare a utilizzare in modo appropriato il software. I piccoli studi dentistici che non hanno una grande mole di lavoro possono avere difficoltà nell’ammortizzare la notevole spesa.
Inoltre, il sistema CAD/CAM richiede una rifinitura (lucidatura e glasure) da parte di un operatore esperto in quanto non rimpiazza in toto le tecniche di laboratorio e la maestria degli odontotecnici18.
Caso clinico
Il paziente P.F. di anni 38, maschio caucasico, si presenta in visita riferendo la frattura parziale di un’otturazione in zona 46, con ristagno di cibo durante la masticazione (food impaction), non lamentando alcuna sintomatologia algica.
Il paziente non è fumatore e riferisce controlli periodici odontoiatrici in un’altra città. All’esame obiettivo presenta accumulo di placca in zona interprossimale tra gli elementi 46 e 47, con assenza di profondità di sondaggio e di sanguinamento al sondaggio.
Si riscontra un’otturazione di seconda classe su 46 in composito che presenta parziale frattura della cresta marginale distale e carie secondaria. Il paziente non ricorda da quanto tempo ha eseguito tale trattamento, verosimilmente da più di 5 anni.
Vengono eseguite indagini radiografiche bite wing e periapicali di 46 e 25 che evidenziano:
- trattamento endodontico incongruo di 46 e 24;
- carie secondaria di 46 distale e 25 sia mesiale che distale;
- 48 incluso e 18 estruso.
Si decide di riabilitare il 46 con intarsio overlay, mentre il 25 con intarsio inlay, utilizzando in entrambi i casi la metodica CAD/CAM del sistema Cerec dando priorità al 46 per la presenza della frattura e del relativo ristagno alimentare.
La prima fase prevede, dopo la rimozione di tutti i tessuti cariosi, l’esecuzione del ritrattamento endodontico di 46 effettuato mediante strumentazione endocanalare con tecnica “crown down” e chiusura canalare con guttaperca preriscaldata (Soft-Core, Dental Production Aps, Copenaghen).
Successivamente, completata la rimozione della precedente otturazione si esegue build up in composito per sigillare il pavimento della camera pulpare e rimuovere tutti i sottosquadri. La preparazione dell’elemento prevede la riduzione delle cuspidi linguali e vestibolari da riabilitare con l’overlay in ceramica. Data la posizione cervicale del margine di preparazione nelle porzioni distale e mesiale si decide di eseguire gengivectomia tramite laser a diodi (Pocket Laser, Orotig Med srl, Cavalcaselle di Castelnuovo del Garda, VR) per evidenziare meglio il margine della preparazione.
A questo punto si esegue la presa dell’impronta ottica.
Questa procedura richiede molta attenzione nell’isolare e mantenere asciutta da saliva e sangue la preparazione analogamente a quanto avviene per la presa di un’impronta con la metodica classica.
La telecamera del sistema Cerec 3D utilizzata in questo caso sfrutta un raggio infrarosso che rileva tutte le superfici che incontra, siano esse tessuti duri o molli. Per questo motivo è importante che l’operatore, con l’aiuto dell’assistente, allontanino tutte quelle strutture anatomiche circostanti la preparazione(guancia, labbra, lingua) in modo che non interferiscano con la presa dell’impronta.
Per effettuare una corretta scansione la fotocamera necessita dell’utilizzo di una polvere al biossido di titanio che serve per opacizzare e rendere visibile al suo obbiettivo sia la preparazione che gli elementi dentari adiacenti.
La scansione prevede anche la ripresa dell’antagonista facendo chiudere in massima intercuspidazione la bocca al paziente frapponendo tra le arcate un silicone a rapido indurimento che rileva la morfologia dell’arcata antagonista, oppure con una scansione in massima intercuspidazione che riscontra i rapporti vestibolari tra le due arcate.
La visualizzazione sia dell’antagonista sia degli elementi dentari adiacenti è requisito fondamentale per il software per poter elaborare un restauro funzionalizzato con una corretta occlusione e idonei punti di contatto interprossimali (come nella metodica classica per l’odontotecnico). Il software in pochi secondi è in grado di assemblare tutte le immagini e metterle in relazione tra loro creando un vero e proprio modello virtuale tridimensionale sul quale l’operatore progetta il restauro.
La progettazione prevede la separazione del moncone, il disegno del margine di preparazione e la modellazione del restauro, come in laboratorio.
Il software, grazie alle informazioni derivanti dall’antagonista e dal modello 3D, è in grado di dare una prima proposta del restauro, che generalmente necessita di ritocchi da parte dell’operatore con diversi strumenti che possono modificare e caratterizzare, secondo le proprie esigenze, il restauro virtuale.
La corretta ripresa dell’antagonista permette di creare un restauro con l’idonea modellazione e con i giusti rapporti occlusali.
A fine progettazione si impiega il materiale prescelto e si determina il colore procedendo quindi con il molaggio dell’intarsio. In questo caso abbiamo utilizzato un blocchetto di ceramica Vita Triluxe forte colore 2M2C della scala vita 3D master (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, D).
Il molaggio è eseguito da una fresatrice raffreddata ad acqua che comunica wireless con il software ed è in grado di molare un overlay entro 25 minuti.
Il restauro viene provato controllando il giusto sigillo marginale e i corretti punti di contatto interprossimali.
La lucidatura è eseguita con gommini di granulometria decrescente adatti alla lucidatura di restauri in ceramica.
La cementazione prevede le classiche procedure delle tradizionali tecniche adesive, ovvero isolamento con diga di gomma, mordenzatura con acido ortofosforico al 35% dell’elemento preparato, applicazione di primer e bonding, mentre il restauro viene mordenzato con acido fluoridrico al 9,6% (Ena Etch, Micerium spa, Avegno, Genova), silanizzato e rivestito di bonding.
È stato utilizzato un cemento duale colore A3 e bassa viscosità (auto- e foto- polimerizzabile) che prevede la miscelazione manuale della pasta base con il catalizzatore e applicazione sul dente precedentemente preparato (Variolink II, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).
Dopo 4 minuti (tempo di auto-polimerizzazione del cemento non raggiunto dalla luce) con frese diamantate a granulometria fine si rifinisce il restauro e si passa alla fase di lucidatura con gommini a granulometria decrescente e spazzolino idoneo.
Ultimata la lucidatura si effettua un controllo occlusale e si dimette il paziente.
Dopo circa 7 giorni si interviene sul 25 che presenta carie secondaria in posizione sia mesiale che distale. Si nota assenza del punto di contatto tra 24 e 25.
Asportati la precedente otturazione in amalgama e il tessuto carioso si prepara il dente rimuovendo i sottosquadri creati dall’amalgama e dalle carie svasando le pareti interne con una gradazione di circa 6°.
Non è stato necessario eseguire build up vista la posizione sopra gengivale dei margini di preparazione. Data la sufficiente quantità di tessuto dentario residuo delle pareti vestibolare e palatale, si è deciso di realizzare un intarsio a inlay mantenendo inalterate le cuspidi dell’elemento e la vitalità.
Dopo la consueta opacizzazione dell’arcata con la polvere al biossido di titanio e il rilievo dell’impronta ottica si è potuto procedere con la progettazione virtuale con il software Cerec 3D.
Il tipo di blocchetto in ceramica utilizzato per la fase di molaggio dell’inlay è un Vita Mark II colore 2M2C della scala vita 3D master (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, D).
Una volta completato il fresaggio, si è proseguito con la prova del restauro, la rifinitura e la cementazione in modo sovrapponibile al caso descritto in precedenza.
Al controllo dopo 7 giorni il paziente non lamenta alcun fastidio né alla masticazione né spontaneo e non riferisce alcuna ipersensibilità agli stimoli termici sul 25, nonostante la mutua vicinanza dell’inlay alla camera pulpare.
Conclusioni
L’impronta tradizionale e la realizzazione del modello sono tra i processi più laboriosi e delicati sia per lo studio dentistico sia per il laboratorio odontotecnico. La modellatura digitale facilita la precisione del lavoro, minimizza le fonti d’errore e accresce la soddisfazione di pazienti e operatore8.
Oggi è possibile produrre con il metodo dell’impronta digitale il 50% di tutte le indicazioni.
Meno fasi di lavoro nello studio e nel laboratorio significano più sicurezza in quanto:
- nessuna inesattezza dovuta al materiale o al suo impiego (formazione di bolle, interruzioni del margine della preparazione);
- nessuna miscelazione scorretta né scarso rispetto dei tempi di miscelazione, impronta e indurimento;
- niente disinfezione, confezionamento e immagazzinamento;
- nessuna dilatazione e retrazione incontrollata del materiale dell’impronta prima, durante e dopo il trasporto;
- ridotti tempi operatori utilizzando la procedura chairside;
- nessun impiego di otturazione provvisoria che spesso può provocare ipersensibilità nel dente vitale o fastidiosa decementazione della stessa.
Malgrado le metodiche CAD/CAM oggi disponibili sul mercato debbano ancora migliorare molto sotto alcuni aspetti, sia a livello del software sia dell’hardware, l’era digitale in Odontoiatria è oggi una realtà consolidata.
Corrispondenza
Paolo Siervo
info@siervo.it
• Flor Maria Ghielmi1
• Fabio Restuccia
• Paolo Ordesi1
• Paolo Siervo
1Programma di formazione postuniversitaria,
direttore dottor S. Siervo, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
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