Trattamento chirurgico-protesico di una zona ad alta valenza estetica

Riassunto
Nei casi di riabilitazione del gruppo antero-superiore e in pazienti con linea del sorriso alta o media, la sola terapia protesica può non essere sufficiente per garantire un risultato estetico ottimale, in particolar modo in quei pazienti in cui vi è una completa disarmonia del sorriso dovuta non solo a problemi dentali ma anche ad asimmetrie gengivali. Va premesso che l’analisi estetica del sorriso dovrebbe essere intrapresa solamente in particolari situazioni, come a fronte di una richiesta specifica del paziente, oppure quando la riabilitazione protesica (o il problema principale) interessi di per sé il settore frontale e si decida in tal caso di approfittare dell’intervento per migliorare anche l’armonia del sorriso.  La chirurgia parodontale diviene in tali casi fondamentale ai fini dell’ottenimento di un armonico andamento dei tessuti che contorneranno il manufatto protesico. Lo stato di salute del parodonto e l’armonia tissutale che deriva dalla terapia chirurgica parodontale concorrono in grande misura alla bontà del risultato finale. La finalizzazione estetica con manufatto in zirconia-ceramica ha messo in risalto l’aspetto gengivale ottenuto dopo la chirurgia. La preparazione protesica infatti ha segnato il “nuovo” andamento gengivale senza invadere l’attacco connettivale e in accordo al biotipo tissutale in questione. La chirurgia prima e la protesi poi concorreranno all’ottenimento di parametri estetici il più possibile vicini all’ideale^1,2. Il rispetto dei tessuti gengivali durante tutte le fasi operative (preparazione dentale, ribasatura dei provvisori e presa delle impronte), unito alla precisione marginale, all’adeguatezza del contorno e ai periodici controlli di igiene orale professionale garantirà l’indispensabile mantenimento della salute gengivale^3,4.

Summary
Prosthetic surgical treatment of an area with high aesthetic value
In cases of rehabilitation of frontal section and in patients with high smile line or medium smile line, the prosthetic therapy alone cannot guarantee an optimum aesthetic result, in particular way in those patients who have a complete disharmonic smile due not only to dental problems but also to an asymmetric gingiva. I must state beforehand that the aesthetic analysis of the smile should only be done in specific situations like the request of the patient, or when the prosthetic rehabilitation (or the main problem) has to do in the frontal section and in those case the surgery could help to better the harmony of the smile.
The periodontal surgery becomes in those cases fundamental to obtain a harmonic level of tissue that will encircle the prosthetic crowns. The health of the periodontal, and the tissue harmony that comes after the periodontal surgery therapy help in a great level to the result. The aesthetic outcomes, done with ceramic zirconia highlights the gingival aspect after the surgery. The teeth preparation in fact have marked the new gingival level without invading the connective tissue and it is adequate to the biotype tissue in question.  First the surgery and then the prosthesis will help to obtain the aesthetical parameters closer to the ideal^1,2. The respect of the gingival tissues during the operating phases (dental preparation, relining the temporary crowns, taking dental impression) united to the marginal precision, and to periodic controls will guarantee the maintenance of the health of the gingiva^3,4.

Nei soggetti che presentano una linea del sorriso bassa, un’eventuale disarmonia nei margini gengivali non rappresenta, il più delle volte, un problema estetico. Eventuali irregolarità nell’allineamento dei margini gengivali e/o la mancanza delle papille interdentali può, invece, costituire un indubbio deficit estetico negli individui con una linea del sorriso media oppure alta. L’andamento dei margini gengivali delineato dai livelli cervicali di incisivi centrali e canini superiori dovrebbe idealmente risultare parallelo sia alla cresta incisale che alla curvatura del labbro inferiore (Figura 1).

I livelli gengivali dovrebbero, inoltre, mantenere un adeguato parallelismo con il piano occlusale e le linee di riferimento orizzontali, quali la linea commisurale e quella bipupillare^5,6 (Figure 1, 2). La mancanza di parallelismo disturberà il senso di bilanciamento della composizione dento-gengivale, con ripercussioni negative sull’aspetto estetico dell’insieme. I margini gengivali degli incisivi centrali superiori e dei canini dovrebbero risultare simmetrici e trovarsi in posizione più apicale rispetto a quelli degli incisivi laterali (Figura 2). Trovando una retta che congiunga cervicalmente canini e incisivi centrali, i laterali dovrebbero risultare in posizione più coronale rispetto a quella linea (Figura 2). Alcuni importanti autori reputano essenziale una simmetria dei margini gengivali a livello mediano (incisivi centrali superiori), mentre ammettono un certo grado di assimetria più lateralmente⁷.
In base alla loro posizione, gli incisivi laterali possono presentare un andamento gengivale a volte più apicale e altre più coronale, rispetto ai denti adiacenti, senza che questo comprometta l’aspetto estetico. Anche la posizione e la disposizione dentale non ideali possono determinare un disparallelismo e un’asimmetria a carico dei margini gengivali. In questi casi per ristabilire un allineamento corretto, specialmente nei pazienti con linea del sorriso media o alta, potrà risultare indicata una correzione ortodontica.
Eventuali leggere disarmonie determinate da un’alterata eruzione passiva⁸ o da un notevole sviluppo del complesso dento-gengivale^8,9 possono essere risolte, in presenza di tessuto sano, facendo ricorso a tecniche chirurgiche minimamente invasive quali una gengivectomia a bisello interno che consente un’esposizione selettiva di struttura dentale nell’area cervicale¹⁰.

Una marcata asimmetria dei margini gengivali può essere corretta facendo ricorso alla chirurgia resettiva limitata alla zona vestibolare, senza interessamento delle aree interprossimali^10,11. Il posizionamento apicale del lembo fino alla zona di rimozione dell’attacco richiederà un tempo d’attesa minimo di 3 mesi prima che l’operatore possa procedere con le fasi protesiche definitive.
Questo consentirà un’adeguata maturazione dei tessuti gengivali e il raggiungimento della necessaria stabilità tissutale.
La presenza di vecchi restauri o ricostruzioni che si estendono in sede sub-gengivale determinano, a volte, la necessità di effettuare una chirurgia resettiva con coinvolgimento delle aree interprossimali e palatali per esporre adeguatamente i margini restaurativi^7,12,13. Rispetto alla chirurgia resettiva limitata alla zona vestibolare, questo tipo di trattamento richiede un tempo d’attesa ancora maggiore per consentire, specie nelle aree interprossimali¹⁴, la completa maturazione tissutale e la formazione di un solco di profondità normale. Osservando l’architettura gengivale è possibile notare, infatti, come a 2-3 mesi di distanza dall’intervento chirurgico essa risulti ancora piuttosto appiattita.
A 6 mesi dal trattamento apparirà, invece, decisamente più festonata¹⁵ a testimonianza della tendenza dei tessuti a crescere, nel tempo, in direzione coronale nelle aree interprossimali^16,17. L’eventuale scelta di posizionare il margine restaurativo in sede intrasulculare richiederà quindi, prima di intraprendere le fasi protesiche definitive, un periodo di attesa di almeno 6 mesi per non interferire, specie negli spazi interdentali, con la maturazione dei tessuti.
Dovranno inoltre essere tenute in debita considerazione la variabilità individuale e una certa tendenza dei pazienti con biotipo parodontale spesso a una più cospicua ricrescita coronale rispetto ai soggetti con biotipo sottile¹⁴.

Lo zenith rappresenta il punto più apicale della parabola gengivale e, nei denti dell’arcata superiore, è normalmente situato in posizione distale rispetto all’asse dentale¹⁸ (Figura 2). Questa peculiarità morfologica determinata dalla corretta posizione e disposizione dei denti anteriori, risulta particolarmente apprezzabile negli incisivi centrali superiori, conferendo loro, grazie anche alla specularità che li contraddistingue, una spiccata caratterizzazione. Ciò non è invece riscontrabile in maniera costante negli incisivi laterali superiori e nei canini, e negli incisivi inferiori, dove lo zenith può apparire centrato lungo l’asse dentale. La preparazione dentale deve necessariamente rispettare il disegno della parabola gengivale esistente, per non interferire con le strutture parodontali circostanti. La tipica festonatura gengivale, parallela alla cresta ossea sottostante e alla linea amelocementizia, è caratterizzata dalla presenza di papille che chiudono gli spazi interdentali. La papilla tra gli incisivi centrali risulta più allungata rispetto a quella tra i denti adiacenti in correlazione alla posizione delle aree di contatto interprossimali (Figure 1, 2). Tra elementi dentali particolarmente ravvicinati la papilla può apparire particolarmente allungata, perché condizionata in questo suo sviluppo dai contorni dentali interprossimali. Una distanza inferiore a 0,3 mm (prossimità radicolare) ne comporta spesso, tuttavia, la scomparsa per la mancanza del picco osseo sottostante¹⁹.

Qualora, invece, le radici risultino tra loro particolarmente distanziate, la papilla apparirà tendenzialmente piatta evidenziando, quindi, un antiestetico spazio tra i denti.
Quando la papilla presenta un aspetto normale, sarà necessario cercare di ricreare protesicamente un contorno del restauro che segua nel modo più fedele possibile il contorno coronale esistente, per evitare risposte infiammatorie indesiderate. Nei casi di vicinanza radicolare quest’indicazione dovrà essere osservata a maggior ragione, poiché anche minime modifiche del profilo emergente possono provocare reazioni tissutali avverse^15,18,20-22.

Materiali e metodi

La paziente M.L., femmina di anni 50, esprimeva parecchia insoddisfazione per il suo sorriso attribuendo ogni colpa a un incisivo laterale di sinistra restaurato da un collega qualche anno prima.
Non vi era dubbio alcuno che tale restauro (corona in metallo-ceramica) risultasse incongruo da ogni punto di vista (sovracontorno, asse dentale, integrazione a livello gengivale, colore) ma questo era solamente uno dei molti problemi che rendevano l’estetica di quel sorriso inaccettabile per la paziente. (Figure 3-5).

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L’approccio alle valutazioni del caso è iniziato da un’anamnesi generale medica e odontoiatrica, un esame obiettivo intraorale, uno status radiografico con sondaggi parodontali e, naturalmente, la terapia causale.

Una volta risolta l’infiammazione gengivale dell’intera bocca è seguita una vera e propria analisi estetica dento-gengivale e del sorriso che è consistita nell’osservazione delle forme e dell’anatomia dentale, delle proporzioni e della disposizione dei denti nella regione frontale, dei rapporti tra gli stessi, delle relazioni esistenti con i tessuti molli intraorali (gengive) ed extraorali (labbra), del colore e delle interazioni della luce con gli elementi dentari. Dal risultato di tale analisi si evinceva che: le otturazioni presenti risultavano incongrue e debordanti, erano evidenti carie multiple primarie ma soprattutto secondarie, i margini dentali erano irregolari e asimmetrici, le forme dentali erano pure inaccettabili, vi erano discromie e soprattutto imperava una totale disarmonia dei tessuti molli. Il piano di trattamento funzionale-estetico che ne è scaturito è qui di seguito descritto.

1. Confezionamento di un ponte provvisorio in prelimatura da 13 a 23
Con l’aiuto dei modelli di studio è stato confezionato un provvisorio in prelimatura cercando di migliorare forma e margini dentali.
La preparazione dentale eseguita è stata a lama di coltello e il livello di preparazione è stato iuxtagengivale.

2. Chirurgia parodontale resettiva confinata al versante vestibolare senza interessamento delle aree interprossimali
È stato scolpito un lembo a spessore misto che si estendeva dalla zona distale all’1.3 alla zona distale al 2.3.
La presenza di un’adeguata banda di gengiva aderente permise di effettuare un’incisione differenziata, cioè intrasulculare, nelle zone in cui non si dovevano modificare i livelli gengivali e un’incisione sottomarginale nelle zone in cui si voleva apicalizzare il livello tissutale. Una volta ribattuto il lembo e rimosso il secondario, con l’ausilio di una fresa a pallina diamantata è stato ricreato il nuovo andamento della cresta ossea cercando di eliminare le eventuali protuberanze ossee in eccesso (“balconi ossei”). La superficie radicolare è stata levigata e rifinita con strumenti manuali (curette di Gracey) e a ultrasuoni (punte sottili da ablazione).
La cresta ossea è stata ulteriormente ridefinita con lo scalpello parodontale di Rhodes.
Le suture in seta 4-0 hanno permesso mediante l’ancoraggio al periostio di posizionare il lembo esattamente “in cresta”, vale a dire che il margine gengivale doveva giustapporsi alla cresta ossea e non doveva essere né più apicale né più coronale rispetto alla stessa. La cementazione del provvisorio e un impacco parodontale concludevano la seduta.
A 10 gg vi è stata la rimozione dell’impacco, delle suture e il posizionamento di un secondo impacco che venne rimosso dopo un’ulteriore settimana.

3. Ribasatura dei provvisori “minimamente invasiva” cioè senza che i margini possano interferire con la crescita gengivale
Il provvisorio che dopo alcune settimane dall’intervento appariva decisamente sopragengivale (Figura 6), per un motivo estetico e considerata la zona è stato ribasato e affinché non interferisse con la crescita della gengiva è stato posizionato appena sopragengivale ed è stato eliminato ogni possibile sopracontorno (Figura 7).

4. Eventuale devitalizzazione degli elementi interessati
Durante la terapia si è resa necessaria la devitalizzazione degli elementi (il 2.2 era già stato devitalizzato in passato ed è stato quindi ritrattato per l’incongruità della cura e la necessità di posizionare un perno endodontico) (Figura 8) per la vicinanza delle lesioni cariose alla polpa dei denti, per l’insulto derivante dalle precedenti cure conservative e per quello derivante dalla limatura dei denti (Figura 9).

5. Protesizzazione definitiva con ponte in zirconia-ceramica (a maturazione tissutale avvenuta)
Dopo circa 5 mesi dall’intervento sono state rettificate le preparazioni protesiche nel rispetto del solco dento-gengivale e tenendo in considerazione il biotipo che in questo caso fortunatamente non era sottile (Figura 10). È stato confezionato ex novo un secondo provvisorio questa volta con l’intento di un avvicinamento ancora maggiore alle forme dentali desiderate e agli assi dentali corretti. Una volta confermata la stabilità tissutale, con il nuovo provvisorio, si è passati all’impronta definitiva con tecnica a doppia impronta in vinylpolysiloxane (addition silicone) (Figura 11).

Dopo le canoniche prove di fitting della sottostruttura e la prova biscotto, il lavoro viene finalmente cementato (Figure 12-15).

Discussione e conclusioni

La scelta della preparazione dentale a lama di coltello deriva dall’intenzione di asportare la minor quantità possibile di tessuto visto anche che l’intervento di chirurgia resettiva porta di fatto a un allungamento di corona clinica e in tal senso una preparazione orizzontale avrebbe comportato un inutile spreco di sostanza dentale. Il concetto di preparazione a finire sembra, inoltre, trovare ampi consensi, vedasi ad esempio una recente tendenza in protesi fissa, cioè quella di impiegare preparazioni verticali anche per elementi dentali con parodonto sano: con questa metodica (Biologically-Oriented Preparation Technique, BOPT) viene azzerata l’anatomia emergente creando un piano inclinato privo di linea di finitura che si porta all’interno dell’area intrasulculare^23,24.

Per quanto riguarda la parte chirurgica invece, la scelta di intervenire solo sul versante vestibolare deriva dall’assenza di sondaggi patologici: non vi era infatti la necessità di eliminare tasche parodontali come abitualmente si fa durante gli interventi di chirurgia resettiva. Questo aspetto permette di ridurre i tempi di guarigione e di maturazione dei tessuti. Il coinvolgimento infatti delle aree palatali e interprossimali comporta un tempo di attesa maggiore per consentire la formazione di un solco di profondità normale.

La parte più delicata dell’intervento parodontale consiste nel lavorare sul tavolato osseo vestibolare e sull’attacco connettivale ricreando simmetria e corretti livelli ossei in senso apico-coronale in modo tale che i tessuti molli poi seguano tali andamenti. Il risultato estetico dipenderà molto dalla precisione di questa fase.

Si noti che dopo circa 4-5 settimane dall’intervento i tessuti appaiono guariti (Figura 6) ma non maturi. Vi sarà infatti nei mesi successivi una crescita degli stessi, i quali non dovranno trovare nel provvisorio interferenza alcuna ma dovranno essere liberi da condizionamenti (Figura 7). Proprio per questo motivo viene lasciato inalterato il provvisorio iniziale per le prime settimane (i margini gengivali sono ben più apicali rispetto al livello più apicale del provvisorio).

Inoltre, la ribasatura eseguita a 7 settimane non ha assolutamente un significato funzionale ma puramente estetico e cioè i margini che risultavano inaccettabili per la paziente vengono apicalizzati pur rimanendo ancora sopragengivali e privi di sovracontorni (Figura 7). Il tipo di materiale scelto è stato la zirconia-ceramica per le note caratteristiche estetiche e meccaniche (Figure 13-15).

L’analisi estetica prima di una riabilitazione protesica risulta fondamentale per capire fin dall’inizio quali parametri devono essere modificati o mantenuti al fine dell’ottenimento di un buon risultato. Altrettanto importante risulta essere la scelta dell’approccio terapeutico da seguire che può essere conservativo, protesico puro o chirurgico-protesico. Ultimo, ma non per importanza, è la “lettura” del processo di maturazione dei tessuti che risulta fondamentale per capire quando intervenire e in che modo. Dopo la chirurgia parodontale resettiva, infatti, vi è una ricrescita dei tessuti che è maggiore nello spazio interprossimale e minore nel versante vestibolare e linguale (o palatino). Se la presa dell’impronta avviene a tessuti non maturi vi possono essere degli insuccessi che si manifestano magari dopo alcuni mesi o qualche anno.

Il biotipo tissutale^25,26 riveste importanza particolare in quanto deve influenzare le nostre scelte operative e la nostra preparazione protesica. A detta di molti autori, il biotipo spesso perdona maggiormente eventuali errori del protesista mentre un biotipo sottile necessita di maggiore accortezza e precisione.

Corrispondenza
Mauro Chiarello
Via Matteotti 42, 37044 Cologna Veneta (VR)
mrchiarello@libero.it

Ringraziamenti
Si ringrazia l’odt Enrico Montagna per la realizzazione del manufatto protesico e l’assistente Alessandra Zucconelli per l’aiuto prestato.