Telemedicina orale: strumento fondamentale per l’odontoiatria nel territorio

Riassunto

Obiettivo. L’utilizzo della rete per connettere varie strutture sanitarie odontoiatriche territoriali permette una razionalizzazione delle risorse umane e un decentramento delle competenze professionali, dimostrando come una connessione internet based possa contribuire fattivamente alla gestione di una complessa rete assistenziale territoriale.
Materiali e metodi. Sono state prese in esame le metodiche di collegamento, i dati e le situazioni cliniche che sono state implementate in un periodo di 12 mesi nella rete assistenziale odontoiatrica della Clinica Odontoiatrica dell’Università Milano-Bicocca.
Risultati. Il collegamento in rete ha permesso la creazione di un network assistenziale, didattico e scientifico efficace per le necessità del territorio e della popolazione studentesca.
Conclusioni. Le potenzialità offerte dai sistemi telematici sono notevoli e per fortuna la dinamica dei costi in diminuzione con il passare del tempo. Sicuramente le soluzioni che utilizzano sistemi internet based sono la via da percorrere anche per la facilità di accesso oltre che per la capillarità di diffusione. La centralizzazione e condivisione dei dati clinici terapeutici della popolazione dei pazienti consente di uniformare gli standard qualitativi di assistenza e di intercettare precocemente le patologie grazie alla condivisione di competenze specifiche.

Summary

Aims. The use of a web network to connect different dental centers on a widespread territory offers the possibility to rationalize the use of human resources and to delocalize professional skills with a powerful impact on services offered to patients. The purpose of this paper is to demonstrate how an internet based grid can improve a multicenter based dental network.
Materials and methods. We examined web and program connections, data and clinical cases taken into account in a 12 years time span in the dental network of the Milano Bicocca University
Results. Web connection made it possible the creation of a network for clinical, research, scientific and teaching purposes useful both for patients than for students.
Conclusions. Digital solutions offer large possibilities and costs are reducing day by day. Internet based communications are the easiest way to connect different dental services. Collecting clinical therapeutical data of patients we offer the possibility to uniform qualitative standards of assistance and to share specific competences of dental diseases.

La nascita della nuova provincia lombarda di Monza e Brianza nel giugno del 2009 si inserisce in un vasto programma di decentralizzazione delle attività politiche e amministrative condotte dallo Stato. All’interno del progetto prendono vita un numero sempre più grande di strutture sanitarie volte a coprire l’intero territorio di Monza e Brianza garantendo così al cittadino la possibilità di usufruire dei servizi in modo semplice e continuativo. La rete provinciale sanitaria consta di numerose strutture pubbliche e private, distribuite nei vari comuni, che garantiscono una copertura completa riguardo alle diverse branche specialistiche dell’Odontoiatria. All’interno di questa organizzazione la Clinica Odontoiatrica dell’Università degli studi di Milano-Bicocca, con l’intento di implementare e migliorare i servizi resi alla popolazione, ha promosso l’istituzione dell’Organizzazione a Rete Attività Odontoiatriche nel territorio (ORAOT). La caratteristica fondamentale di questa struttura consiste nell’attivazione di collegamenti multimediali che consentono un’interazione immediata tra le diverse entità satellite specializzate nelle cure odontoiatriche e l’Università stessa. I collegamenti multimediali sono una risorsa necessaria per poter coordinare i reparti odontoiatrici tra loro distanti secondo criteri scientificamente codificati e per migliorare lo scambio di informazioni e quindi uniformare la risposta alle varie esigenze dei pazienti. Inoltre, permette agli operatori sanitari di consultarsi l’un l’altro in modo da indirizzare il paziente dallo specialista più qualificato¹. Nell’ottica del continuo miglioramento richiesto al sistema sanitario da parte dei pazienti, non si poteva fare a meno di velocizzare lo scambio delle informazioni, migliorarne la qualità e coordinare al meglio gli operatori sanitari. Lo strumento più adatto a soddisfare queste particolari caratteristiche si è rivelato proprio un sistema a rete, tipologia assai efficiente che soddisfa ampliamente le aspettative che vi erano state riposte^2,3. La costante evoluzione dell’ORAOT rappresenta uno strumento essenziale per la Clinica Odontoiatrica e le altre strutture satelliti, in quanto permette una risposta estremamente rapida ed efficiente alle esigenze del territorio e della popolazione in cui queste sono collocate. Il progetto si pone come obiettivo primario la realizzazione di una rete che metta in comunicazione quattro postazioni informatiche residenti negli ospedali di Monza, presso la Clinica Odontoiatrica dell’ospedale San Gerardo, di Trescore Balneario (BG), presso il centro di Ortodonzia dell’azienda ospedaliera Locale, di Milano presso la Fondazione Don Gnocchi e di Verano Brianza presso l’Istituto Clinico Universitario. Il servizio sarà progressivamente esteso alle altre sedi convenzionate (Figura 1). Le quattro postazioni dovranno consentire lo scambio di dati medico-chirurgici – quali TAC, radiografie, tracciati cefalometrici e fotografie – e l’accesso a un sistema di cartelle cliniche informatizzate che consentiranno la gestione dell’anagrafica, della refertazione e dell’archiviazione degli esami effettuati dai pazienti⁴.

Materiali e metodi

Le richieste degli utenti della rete prevedono tempi di invio/ricezione nell’ordine dei minuti data la sensibilità e l’importanza dei dati trasmessi. Combinando l’informazione sulla dimensione dei dati con le richieste dei tempi dell’utente risulta che la velocità ottimale della rete dovrà essere di almeno 7 Mbit/s, che consente nel caso limite di 100 Mb di avere tempi di trasmissione/ricezione di 1-2 minuti (Figure 2, 3).

Il progetto presenta essenzialmente due sotto-progetti al suo interno: uno prevede la realizzazione della rete interna che sarà la stessa per tutte e quattro le sedi e si appoggerà in parte a quella già esistente, l’altro curerà la progettazione e la realizzazione della rete fisica che permetta il collegamento e l’invio dei dati tra le sedi. In merito alla progettazione della rete fisica di collegamento sono stati affrontati diversi aspetti che mettono in relazione la qualità, l’affidabilità, la sicurezza e i costi delle diverse tecnologie disponibili al momento sul mercato. Partendo dal presupposto che i dati sono strettamente riservati e quindi vincolati dalla tutela della privacy del paziente, in primo luogo la rete dovrà essere sicura, cioè dovrà garantire la riservatezza dei dati inviati e impedire l’accesso o la manipolazione degli stessi, presenti negli archivi informatici, da parte di terze persone non autorizzate al loro trattamento.

Rete internet
L’unico collegamento esistente tra le quattro sedi, come detto in precedenza, è la rete telefonica nazionale; perciò per abbassare notevolmente i costi di realizzazione della rete resta forzatamente necessario ricorrere a essa. Utilizzare la rete telefonica vuol dire passare a internet. L’analisi di questo caso è stata fatta prendendo in considerazione diverse possibilità, dalla soluzione minimale a quella ritenuta migliore e applicabile al progetto.

Rete VPN
Per la soluzione delle nostre problematiche di trasmissione dati ci siamo però orientati sulla scelta di seguito descritta, che offre vantaggi non solo di tipo economico ma anche di realizzazione oltre a garantire la riservatezza e l’integrità delle informazioni inviate: una Virtual Private Network (VPN). Una VPN è una rete privata, che garantisce affidabilità e sicurezza, è ricavata all’interno della comune rete internet e comporta costi limitati; permette ai dati di viaggiare su una rete TCP/IP pubblica (per esempio, internet) grazie alla codifica di tutto il traffico da un punto all’altro. I dati fra le workstation e il server della VPN vengono, infatti, inoltrati tramite dispositivi di protezione particolari^5,6. Una rete virtuale può essere realizzata a partire da una infrastruttura molto ampia dalla quale si selezionano alcuni nodi che andranno a far parte della nuova rete virtuale. Questa potrà essere non solo di dimensioni arbitrarie, ma i membri della stessa non si accorgerebbero di sfruttare una rete fisica sottostante per le loro comunicazioni e crederebbero invece di sfruttare una rete limitata geograficamente e nel numero di nodi (Figura 4).

I dati raccolti nelle diverse sedi periferiche, seguendo la filosofia vigente nella Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca, vengono suddivisi in tre sezioni:

• Scienze Chirurgiche;
• Scienze Pedo-Ortodontiche;
• Scienze dell’Igiene Orale.

La Clinica Odontoiatrica dell’Università Milano-Bicocca ha infatti definito una suddivisione dell’unità operativa in tre distinte sezioni: le Scienze Chirurgiche, le Scienze Pedo-Ortodontiche e le Scienze dell’Igiene Orale. Alle Scienze Chirurgiche fanno capo le sezioni di Chirurgia Orale, di Parodontologia, di Protesi e di Medicina Orale. Alle scienze Pedo-Ortodontiche fanno capo le sezioni di Conservativa-Endodonzia, di Pedodonzia, di Ortodonzia, di Emato-Oncologia e di Posturologia.

Risultati e discussione

Contenuti scientifici
Il sistema di teletrasmissione fra le varie sedi consente di uniformare i criteri e gli standard di raccolta dei dati epidemiologici e clinici permettendo così di ampliare le casistiche utilizzabili per lavori scientifici che vengono sviluppati nelle tre scienze. Negli ultimi 12 mesi, 10 lavori scientifici – qui sotto elencati – sono stati pertanto realizzati su ampie casistiche grazie al collegamento in rete dei centri interessati con la conseguente condivisione di dati clinici e strumentali.
Scienze Chirurgiche:

• Oral cancer (approccio clinico dalla diagnosi alla terapia);
• Rigenerazione delle atrofie ossee con l’utilizzo di osso autologo;
• Bone rigeneration through the use of mesenchimal hematopoietic stem cells;
• Tissue engineering. Research protocol for the rigeneration of cementoblasts from stem cells.
• Scienze Pedo-Ortodontiche:
• Utilizzo dei TADs nel trattamento ortodontico in meccaniche di intrusione;
• Utilizzo dei TADs nel trattamento ortodontico in meccaniche di distalizzazione;
• Metodologie preventive nei pazienti in trattamento ortodontico;
• Utilizzo dei collegamenti telematici nella pianificazione diagnostica e terapeutica del trattamento pedo-ortodontico e nell’indagine epidemiologica sul territorio.
• L’utilizzo della banca dati informatica centralizzata ha permesso, per esempio, di ampliare il campione dei pazienti e dei dati raccolti, rendendo più facili e attendibili i risultati di questa ricerca.
• Scienze dell’Igiene Orale:
• Il ruolo dell’igienista dentale nel trattamento del paziente diabetico;
• Risultati di un’indagine epidemiologica condotta sul territorio lombardo.

L’utilizzo della banca dati informatica centralizzata ha permesso, per esempio, di ampliare il campione dei pazienti e dei dati raccolti, rendendo più facili e attendibili i risultati di questa ricerca.

Applicazioni didattiche

Tipica applicazione didattica è la trasmissione di eventi formativi o di casi clinici esemplificativi (Figure 5-8).

La possibilità di connettere in reti TCP-IP con protocolli VPN offre numerosi vantaggi clinici per i fruitori di questo servizio, particolarmente in campo medico-odontoiatrico:

• i soggetti connessi in rete sono garantiti per la confidenzialità delle informazioni trasmesse, conformemente ai requisiti di legge sulla privacy;
• in campo chirurgico-protesico con la trasmissione dei dati clinici, in accordo alle raccomandazioni delle linee guida internazionali, si rende possibile a consulenti siti anche distanti dalla sede
  ove si reca il paziente l’elaborazione
  di un piano di terapia completo e dettagliato;
• in campo pedo-ortodontico con la trasmissione dei dati clinici, in accordo alle raccomandazioni e linee guida della SIDO;
• in caso di terapie che prevedono tempi prolungati di effettuazione (trattamenti ortodontici e chirurgia implantare avanzata) è possibile monitorare nel tempo l’analisi della situazione clinica, così da poter anche elaborare correzioni nel trattamento in accordo con mutate condizioni cliniche;
• offrire al paziente la certezza che il proprio caso è stato affrontato in cooperazione con le più elevate competenze nelle diverse componenti cliniche, anche se non tutte presenti nella sede di afferenza;
• ridurre i tempi di attesa e di risposta alla terapia grazie a un’immediata accessibilità alla lista di attesa dei centri collegati;
• uniformare l’offerta terapeutica sul territorio grazie alla condivisione telematica in rete delle competenze cliniche;
• offrire una risposta rapida ed efficiente alle urgenze ortodontiche e chirurgiche grazie alla possibilità di consulto in diretta con teleconferenza.

Tale impostazione ha determinato una pianificazione che si esplica nell’ambito della didattica, ricerca, clinica e management finalizzata alla definizione di una serie di protocolli operativi risultato di ricerche scientifiche e di un’attenta revisione della letteratura internazionale (Figura 9).

Le tre scienze utilizzano i collegamenti telematici tra la sede centrale e le altre realtà convenzionate finalizzate alla creazione di un network locale e internazionale per lo sviluppo di protocolli operativi risultato di ricerche scientifiche e di un’attenta revisione della letteratura internazionale (Figura 10).

Conclusioni

Le potenzialità offerte dai sistemi telematici sono notevoli e per fortuna la dinamica dei costi in diminuzione con il passare del tempo. Sicuramente le soluzioni che utilizzano sistemi internet based sono la via da percorrere anche per la facilità di accesso oltre che per la capillarità di diffusione. Tali sistemi offrono anche la possibilità di essere facilmente integrati in reti di trasmissione dati intranet nelle singole sedi.
L’unico neo di tale soluzione è la possibilità di attacco della rete costituita da parte di hacker esterni e la vulnerabilità teorica del sistema di protezione dei dati sensibili trasmessi. Tuttavia l’adozione di sistemi tipo Firewall o di criptazione dei dati consente di ricondurre sotto controllo anche queste eventualità. Da un punto di vista clinico la centralizzazione e condivisione dei dati clinici terapeutici della popolazione dei pazienti consente di uniformare gli standard qualitativi di assistenza e di intercettare precocemente le patologie grazie alla condivisione di competenze specifiche che altrimenti sarebbe impossibile concentrare in ognuna delle strutture coinvolte. La possibilità di condividere una piattaforma informatica che gestisca il flusso di dati clinici ed epidemiologici generati dalle varie sedi collegate porterà alla creazione di un network europeo coordinato, scientificamente autorevole e clinicamente efficace, in grado altresì di gestire al meglio l’interscambio di studenti nei programmi cooperativi europei.

Corrispondenza
Dottor Fabrizio Carini
f.carini@hsgerardo.org

Marco Baldoni¹
Fabrizio Carini²
Dorina Lauritano³
Marcello Maddalone^4
1Professore ordinario, direttore clinica odontoiatrica e capo dipartimento chirurgia medicina interdisciplinare, Università degli studi di Milano-Bicocca
^2,3Ricercatore confermato e professore aggregato, dipartimento di neuroscienze e tecnologie biomediche, Università degli studi di Milano-Bicocca
⁴Ricercatore confermato, dipartimento di neuroscienze e tecnologie biomediche, Università degli studi di Milano-Bicocca