Studio clinico preliminare sulla prevedibilità dell’estetica ideale: ruolo di un nuovo design implantare Bone Level

Riassunto
Un impianto dal design ideale dovrebbe soddisfare diverse caratteristiche: dovrebbe cioè permettere un intervento a fase singola, una rapida osteointegrazione, una perdita minima di cresta ossea, dovrebbe disporre di diverse dimensioni dell’emergenza per rispondere a requisiti protesici diversi e, soprattutto, per regolare la gestione di tragitti trans-mucosi che tanto fondamentali risultano per il raggiungimento del risultato estetico. I fattori che possono influenzare il mantenimento della cresta ossea sono tanti e le limitazioni biologiche in termini di osso peri-implantare e di gestione dei tessuti molli possono complicare il risultato estetico nel lungo periodo. Per questi motivi, l’evoluzione del design implantare rappresenta oggi un obiettivo primario.
Le procedure chirurgiche possono guidare i meccanismi fisiologici di maturazione dei tessuti peri-implantari^1-3. La superficie attiva consente, inoltre, di anticipare notevolmente le procedure di carico dell’impianto⁴. Ottenuto il risultato estetico, fondamentale è il suo mantenimento nel tempo; esistono, quindi, fattori chiave dai quali non si può prescindere: rispetto della distanza biologica, controllo del microgap, posizione ottimale della superficie liscia e ruvida, osteoconduttività della superficie implantare. Questo studio clinico preliminare ha evidenziato un ottimo mantenimento del livello dei tessuti peri-implantari e, di conseguenza, dell’estetica ottenuta dopo il trattamento, sia nel caso di restauri immediati nel mascellare superiore sia nel caso di restauri ritardati nella mandibola. Sebbene il follow-up risulti breve, i risultati fanno ben sperare e saranno evidenziati con una ricerca già in atto che sarà pubblicata quando il follow-up risulterà più lungo.   

Summary
A preliminary clinical study on the predictability of ideal aesthetics: the role of a new bone level implant design
The ideal design characteristics of an implant should satisfy a number of different requirements: it should enable one-step placement, provide rapid osseous integration, and cause minimal loss of the bone ridge. It should also enable emergence dimensions to be varied so that different prosthetic requirements can be met and, above all, so that the trans-mucosal passages, fundamental to achieve an aesthetic result, can be properly managed. Many factors may influence maintenance of the residual bone ridge, and the biological limitations in terms of peri-implant bone and soft-tissue management can complicate the long-term aesthetic result. For these reasons, implant design development is today a primary goal. Surgical procedures can guide the physiological mechanisms involved in the maturation of peri-implant tissue. Furthermore, an active implant surface enables much earlier implant loading.
Once an aesthetic result has been achieved, it is fundamental that it be maintained over time, thus some key factors must be considered: respect of the biological distance, control of the micro-gap, optimal position of smooth and rough surfaces, osteo-conductivity of the implant surface. This preliminary clinical study has shown optimal maintenance of the level of peri-implant tissues, and thus of the aesthetic outcome obtained at three months, both in the case of immediate restoration of the maxilla, and in that of delayed restoration of the mandible. Although the follow-up was short, the results are hopeful, and research now under way will be published when the follow-up period is longer. 

I siti degli elementi anteriori e premolari sono molto legati alle aspettative estetiche e rappresentano spesso una sfida per i clinici e gli odontoiatri coinvolti. Diversi fattori di rischio locali hanno il potenziale di compromettere la prevedibilità del risultato e, in anni recenti, sono stati compiuti notevoli sforzi per cercare di accorciare il tempo globale di trattamento riducendo il numero degli interventi chirurgici. Gli approcci alternativi alle acquisizioni classiche sono essenzialmente due: l’inserimento implantare immediato, cioè al momento stesso dell’estrazione o quello precoce, dopo alcune settimane di guarigione del tessuto molle. L’obiettivo della terapia implantare è quello di dare ai pazienti un risultato terapeutico prevedibile e soddisfacente, sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale. È auspicabile raggiungere questi obiettivi con un numero minimo di interventi e con un tempo di trattamento che risulti il più breve possibile. Quando si analizzano i fattori di rischio locali e i cambiamenti morfologici previsti nella cresta alveolare dopo l’estrazione dentale, sembra che l’inserimento implantare precoce possa soddisfare queste aspettative.

Lo scopo di questo articolo è quello di presentare il concetto di inserimento implantare post-estrattivo con carico immediato, e inserimento implantare precoce dopo aver aspettato la guarigione del tessuto molle, utilizzando un impianto Bone Level che ha insite, grazie allo spostamento orizzontale della piattaforma protesica, caratteristiche di conservazione ossea ideali per il successo a lungo termine.     

Materiali e metodi                    

Sono stati esaminati quattro casi consecutivi per i quali sono stati utilizzati sei impianti Straumann Bone Level inseriti con tecniche diverse: inserimento implantare post-estrattivo immediato e restauri immediati per i primi tre casi, inserimento precoce, dopo circa sei settimane di guarigione dei tessuti molli, per il quarto caso.

Solo per quest’ultimo caso si è resa necessaria la tecnica di rigenerazione ossea guidata (GBR, guided bone regeneration) e, quindi, l’utilizzo di una membrana riassorbibile sostenuta da osso autologo di recupero prelevato dalla preparazione dei siti implantari.

Primo caso       

Il primo caso clinico riguarda una paziente di circa 40 anni, trattata già in giovane età con una protesi fissa superiore che aveva come elementi pilastro il 1.2, 1.1, 2.1. Tutti gli elementi pilastro presentavano estesi processi cariosi e lesioni periapicali. Si decide di effettuare le estrazioni di tali elementi dentali e di attuare un intervento di implantologia a carico immediato che dia la possibilità di condizionare subito i tessuti peri-implantari e, alla giovane paziente, di continuare ad avere una buona vita di relazione. La paziente non fuma, non presenta malattie sistemiche e presenta un’anamnesi generale nella norma. Sono state eseguite scansioni TC della zona d’interesse al fine di valutare qualità e quantità dell’osso.

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Sono stati eseguiti modelli di studio montati in articolatore per costruire mascherine chirurgiche. Durante la fase chirurgica, sono state effettuate le estrazioni previste e sono stati inseriti due impianti Straumann Bone Level, di diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm, nei siti post-estrattivi di 1.2 e 2.1 (figura 1). Immediatamente dopo la chirurgia è stato utilizzato un restauro immediato (figure 2 e 3). Non sono stati necessari punti di sutura perché non è stato sollevato nessun lembo. Il restauro definitivo è stato realizzato dopo sei mesi (figure 4-7); il follow-up è a 18 mesi (figure 8 e 9).

Secondo caso

Il secondo caso clinico riguarda una giovane paziente di circa 30 anni, che presenta una frattura traumatica di 2.1 precedentemente trattato con terapia endodontica ed estesa ricostruzione in composito.

L’entità della frattura rende indispensabile l’estrazione, che si effettua in maniera  del tutto atraumatica al fine di conservare la teca ossea vestibolare. Subito dopo, viene inserito un impianto Straumann Bone Level, diametro 4,1 mm e lunghezza 12 mm (figura 10). Si utilizza un restauro immediato e, anche in questo caso, non sono stati necessari punti di sutura (figure 11 e 12). Il relativo restauro definitivo è stato realizzato dopo quattro mesi (figure 13-15).

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Terzo caso

Il terzo caso clinico è molto simile al precedente e riguarda una frattura traumatica di 1.4.  Si sono applicate le stesse procedure viste nei casi precedenti e, anche in questo caso, non sono stati necessari punti di sutura (figure 16-18). Il restauro definitivo è stato realizzato dopo tre mesi (figure 19-21); il follow-up è di 18 mesi (figure 22 e 23).

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Quarto caso

Il quarto caso clinico è stato gestito, a differenza dei precedenti, con la tecnica dell’inserimento precoce. Due elementi dentali, 3.5 e 3.6 irrimediabilmente compromessi da una lesione endo-parodontale, vengono estratti e i lembi gestiti con suture che assecondano i meccanismi di guarigione della ferita che avviene per seconda intenzione.

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Avvenuta la guarigione dei tessuti molli vengono inseriti due impianti Straumann Bone Level, diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm, e vengono messe in atto le procedure di GBR utilizzando una miscela di osso autologo e Bio Oss protetti da una membrana riassorbibile per rigenerare un’ampia zona di deiscenza che espone 5-6 spire dell’impianto posizionato in zona 3.5 (figure 24-26). Si sceglie quindi la metodica sommersa, che costringe a una riapertura quattro mesi dopo. Il restauro definitivo viene realizzato a sei mesi dalla riapertura (figure 27-29); il follow-up è a 18 mesi (figura 30).

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Risultati                 

Il lavoro clinico mette in risalto numerose problematiche della terapia implantare: il posizionamento immediato dell’impianto in un sito post-estrattivo e il suo restauro immediato, in funzione del successo estetico a lungo termine quando si utilizza un impianto Bone Level. È stato utilizzato il nuovo impianto Straumann Bone Level con il preciso scopo di verificarne la stabilità dei tessuti peri-implantari nel lungo periodo. Il concetto dello spostamento orizzontale della piattaforma implantare (platform switching) sembra offrire, nei casi clinici trattati, ottime possibilità di mantenimento del risultato estetico ottenuto in siti ad alta valenza estetica anche se i follow-up clinici per questi nuovi impianti sono ancora relativamente brevi, arrivano infatti a 18 mesi. 

L’aspetto interessante dal punto di vista clinico è che i siti post-estrattivi trattati con inserimenti immediati e restauri immediati nel mascellare superiore, hanno evidenziato non solo l’integrazione dell’impianto ma anche risultati estetici ottimali dopo aver trattato in maniera tridimensionale sia la fase chirurgica che quella protesica secondo le indicazioni del Terzo Consensus Conference dell’ITI del 2003.        

Discussione                           

Lo spostamento orizzontale della microfessura esistente tra abutment e impianto rispetto all’osso favorisce la conservazione ossea^5-6. La connessione conica autoguidante (crossfit connection) tra l’impianto e la componente secondaria offre un solido accoppiamento in tutte le situazioni di carico. Nell’impianto Bone Level il passaggio tra superficie ruvida e liscia si trova all’altezza dell’osso crestale e questo garantisce la massima disponibilità di superficie per l’osteointegrazione. L’innovativa superficie implantare SLActive, eslusiva della sistematica Straumann, offre la possibilità di anticipare le procedure di carico per la sua osteoconduttività⁷.  Lo scopo di questo lavoro è stato quello di verificare quanto sia importante utilizzare un impianto bone level nelle zone estetiche considerata la sua capacità di conservare l’osso crestale (bone control design).

Questo principio ispiratore del nuovo impianto Straumann Bone Level è definito consistent emergence profiles perché consente una gestione semplificata dei tessuti molli dall’inizio alla fine. Inoltre, quando possibile, tali condizioni sono state verificate nel caso di un carico immediato⁸.

Al fine di ottenere un risultato prevedibile a lungo termine non si può però prescindere da diversi fattori: stabilità primaria, buona qualità ossea e adeguate quantità ossee^9-10.

La gestione dei casi clinici simili a quelli presi in esame, eseguiti cioè con l’inserimento immediato dell’impianto in un sito post-estrattivo, deve essere fatta con molta attenzione. Se l’impianto non viene adeguatamente posizionato nello spazio tridimensionale, ai normali meccanismi di riassorbimento che si verificano in un alveolo post-estrattivo si aggiungono quelli legati a spessori esigui di osso presenti anche se solo su una piccola superficie dell’impianto. L’adeguata quantità di osso intorno all’impianto garantisce una situazione ideale e armonica del tessuto molle in termini di stabilità nel lungo periodo. Risulteranno, quindi, importanti sia la distanza tra un impianto e il dente adiacente, o quella tra due impianti, ma anche il volume osseo sul lato vestibolare¹¹. È importante, infatti, considerare il riassorbimento che si verifica dopo l’inserimento dell’impianto, che in media è di 1,5-2,0 mm¹² e avviene non solo in direzione verticale, ma anche orizzontale, come indicato da Tarnow et al.¹³.  Da queste considerazioni si può allora definire quale sia il rapporto tridimensionale ideale: la distanza tra impianto e dente non deve essere inferiore a 1,5 mm; la distanza tra due impianti non deve essere inferiore a 3 mm; nella zona vestibolare lo spessore osseo dovrebbe essere di almeno 2 mm, preferibilmente 4 mm. Detto questo, se con la chirurgia protesicamente guidata non è in grado di mantenere intorno all’impianto un’adeguata quantità ossea allora è consigliabile mettere in atto procedure rigenerative. Nei casi clinici trattati, soltanto in un caso si è resa necessaria questa procedura: quando nel sito post estrattivo di 3.5, rimanevano esposte alcune spire dell’impianto.  Dal punto di vista clinico, in tutti i casi presentati il mantenimento del risultato estetico ottenuto con un follow-up di 18 mesi appare eccellente.  Questo risultato clinico è preliminare a uno studio che stiamo conducendo sul controllo delle dimensioni ossee tridimensionali attorno all’impianto attraverso accurate e riproducibili misurazioni radiografiche. Sulla base di queste radiografie viene stimata la dimensione dell’osso crestale.  Vengono presi in considerazione sia il sito mesiale sia quello distale. Nel caso uno dei due siti mostri una perdita di osso maggiore rispetto all’altro, viene documentato il sito con maggiore perdita di osso. Tutto questo ci incoraggia, anche se con la dovuta cautela legata a una rigida selezione dei casi, a utilizzare il carico immediato anche nei casi di inserimenti implantari post-estrattivi. I vantaggi sono numerosi, perché all’indiscutibile comfort che si offre ai pazienti, si aggiunge la semplicità delle fasi successive, a cominciare da un’impronta di facile esecuzione, fino alla finalizzazione che ha come riferimento importante la pianificazione eseguita durante il piano di trattamento, la ceratura diagnostica e la confezione del relativo provvisorio, che verrà fedelmente copiato per il lavoro definitivo.         

Corrispondenza
dott. Santo Garocchio
c.so Vittorio Emanuele, 41
86100 Campobasso
e-mail: santo@garocchio.it