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Simplified tool for management of patients with tooth wear

Per facilitare l’identificazione delle lesioni da usura e la gestione di pazienti con questo problema viene proposta una cartella di registrazione contenente tutte le informazioni utili a comporre un identikit completo delle lesioni del paziente. Avendo una visione chiara e completa della situazione, l’odontoiatra è facilitato nella diagnosi e nell’elaborazione di un piano di trattamento.

Riassunto
L’usura dentale è un problema che sempre più spesso colpisce i nostri pazienti. È obbligo dell’odontoiatra intercettare tali lesioni e soprattutto comprenderne le cause ai fini di scegliere l’opzione terapeutica più indicata. È inoltre importante informare il paziente riguardo la sua condizione e fornirgli le migliori soluzioni preventive.
Metodi. La cartella TWM (Tooth Wear Management) registra tutte le informazioni riguardanti la situazione del paziente con lesioni da usura quando si presenta alla visita. Tale cartella diventa uno strumento utile per avere un quadro preciso della situazione e contiene tutte le informazioni necessarie a capire i fattori causali, dunque a elaborare una terapia lineare e mirata. La cartella può essere utilizzata in formato cartaceo o multimediale, a discrezione del clinico, ed è composta da tre sezioni. La prima contiene le informazioni anagrafiche del paziente e un questionario anamnestico specifico. La seconda contiene le caratteristiche delle lesioni riscontrate (tipo, estensione, posizione). La terza contiene una tabella decisionale per il management del paziente alla luce delle informazioni precedenti.
Risultati. La cartella TWM è uno strumento utile e per tutti, che può essere usato nella pratica clinica quotidiana. Tutte le informazioni raccolte unite insieme rendono davvero semplice l’elaborazione di una diagnosi e dunque di un piano di trattamento
Conclusioni. Spesso l’odontoiatra, nonostante l’intercettazione di lesioni non cariose, sorvola la natura di queste, dunque non le prende in considerazione nel piano di trattamento. Le lesioni da usura tuttavia, per la loro natura talvolta multicausale, sono estremamente frequenti. È essenziale comprendere l’eziologia per capire come trovare la migliore soluzione

 

Summary
Tooth wear is a common problem that increasingly affects our patients. The dentist’s duty is to diagnose such lesions and understand its causes in order to choose the most appropriate treatment option. It is also important to inform the patient about his condition and provide the best preventive solutions.
Methods. The TWM (Tooth Wear Management) folder contains all the informations about the patient’s situation when it comes to the visit. This folder is a useful tool to get an accurate picture of the situation and contains useful informations to understand the causal factors, therefore to develop a customized therapy. The clinician can choose the paper or multimedia format of the folder.
The TWM consists of three sections. The first contains the personal data on the patient and a specific medical history questionnaire. The second contains the characteristics of the detected lesions (type, size, location). The third contains a decision table to guide the patient’s management.
Results. The TWM folder is a simple but useful tool that can be used in the day-to-day practice. All information gathered joined together make it really easy to draw up a diagnosis and therefore a treatment plan.
Conclusion.  Often dentists don’t pay attention to non-carious lesions, so they don’t take them into account in the treatment plan. However wear lesions are extremely frequent, because they can have different etiology. Understand the etiology is necessary to understand how to find the best solution.

L’usura dentale, come riconosciuto, è un problema sempre più frequente nei nostri pazienti1,2. Cause di usura possono essere:

  • l’erosione: perdita di tessuto dentale per azione chimica senza causa batterica3 ;
  • l’attrito: perdita di sostanza dentale dovuta al contatto dente-dente4;
  • l’abrasione: perdita di tessuto dentale duro per contatto con oggetti esogeni4 .

Si stima una prevalenza del 3-10% tra gli adulti europei5. Nonostante l’alta percentuale di pazienti coinvolti, spesso tali lesioni vengono sottovalutate dall’odontoiatra e dunque non prese in considerazione al momento dell’elaborazione di un piano di trattamento. Senza dubbio il fatto che l’usura dentale comprenda lesioni tra loro eterogenee per eziologia e aspetto può generare confusione. Lo stesso paziente è spesso ignaro e si rivolge all’odontoiatra solo molto avanti nel tempo, quando avverte sensibilità o un cambiamento estetico dei settori anteriori. È tuttavia fondamentale, per la loro natura, che queste lesioni vengano non solo diagnosticate ma anche trattate e monitorate nella loro evoluzione. Per facilitare l’identificazione e il management di pazienti colpiti da usura dentale viene proposto un semplice strumento: una cartella di registrazione contenente tutte le informazioni utili a comporre un identikit completo delle lesioni del paziente. Avendo una visione completa, chiara e globale della situazione, il clinico sarà facilitato nella diagnosi e nell’elaborazione di un piano per il management del paziente.

Materiali e metodi

La cartella di registrazione delle lesioni da usura (cartella TWM, Tooth Wear Management) si divide in tre parti: una parte anamnestica, una di registrazione delle lesioni e una di management del paziente.
Nella prima pagina vanno annotati i dati anagrafici del paziente e inserite le fotografie extraorali, se possibile scattate al momento della compilazione della cartella (Figura 1).

1. Cartella TWM, pagina 1

Il set di fotografie extraorali, tutte frontali, comprende le seguenti posizioni:

  • bocca chiusa: il paziente è in massima intercuspidazione con i muscoli rilassati. L’intero volto deve essere visibile, ciò consente di esaminare la proporzione tra terzi del viso. Questa valutazione è utile nell’esame della DVO;
  • posizione di riposo: viene chiesto al paziente di rilassare la mandibola con lo sguardo all’orizzonte. Questa valutazione è utile per osservare l’esposizione degli incisivi;
  • bocca chiusa con apribocca: il paziente è in massima intercuspidazione e mantiene gli apribocca. Con questo scatto il clinico valuta come le arcate dentarie si inseriscono all’interno del volto.

L’anamnesi TWM contiene informazioni specifiche atte a diagnosticare cause di usura. Il questionario, compilato dal clinico, indaga i sintomi e segni più frequenti che possono suggerire erosione endogena o esogena, attrito e abrasione raccogliendoli in una tabella di semplice compilazione (Figura 1).

Analizzeremo ora nel dettaglio ciascuna voce del questionario:

  • bruciore di stomaco, rigurgito e dolore retrosternale: sono sintomi tipici di GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease, malattia da reflusso gastro-esofageo), una delle maggiori cause di erosione dentale endogena 6,7,8;
  • asma non atopica, sinusite, otite, amaro in bocca, eruttazione, alitosi, xerostomia, dispepsia, tosse cronica, faringite, laringite, raucedine, disfagia, odinofagia, nausea: la malattia da reflusso gastro-esofageo è caratterizzata da una grande variabilità clinica. Oltre ai sintomi tipici infatti, il paziente affetto può presentare tali sintomi, detti atipici 7;
  • vomito: da associarsi spesso a disturbi alimentari come la bulimia, anch’essa frequente causa di erosione endogena 9;
  • consumo abituale di frutta acida e bevande gassate: l’erosione esogena è da associarsi per lo più a tali abitudini 10,11 così come al consumo frequente di alcune caramelle 12;
  • esposizione al cloro: diversi studi clinici riportano che l’esposizione abituale al cloro (frequentemente quello presente nelle acque della piscina) favorisce l’insorgere di lesioni erosive, soprattutto sulla superficie vestibolare e palatina dei denti anteriori. Il rischio di erosione aumenta con l’aumentare della frequenza di esposizione all’acqua così trattata 13,14;
  • dentifricio abrasivo/bicarbonato/setole rigide: tutti questi presidi di igiene orale favoriscono l’insorgenza di lesioni da abrasione 15,16;
  • onicofagia e masticazione di penne: sono frequenti cause di abrasione e si manifestano per lo più con la modifica dei margini incisali 17 (Figura 2);

    2. Modifica dei margini incisali da onicofagia
  • bruxismo/serramento: è un noto fattore peggiorativo della condizione. Il paziente con usura dentale e bruxista ha maggior rischio di fallimento della terapia rispetto al paziente con sola usura dentale 10,18. La prevalenza del bruxismo è riportata attorno al 20% tra gli adulti ma è consapevole soltanto nell’8% della popolazione 19;
  • malocclusione: tale condizione può causare lesioni da attrito o potenziare il danno da usura se coesistono altre cause 1,20 (Figura 3);

    3. Lesioni da attrito su elementi sottoposti a sovraccarico occlusale
  • OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome)/russamento: è un fattore da prendere in considerazione in quanto peggiora la parafunzione notturna eventualmente coesistente 21;
  • sonno su un fianco: può giustificare l’aspetto asimmetrico delle lesioni;
  • sensibilità dentale: è un sintomo legato al consumo, di origine chimica o meccanica, dello smalto del dente con conseguente esposizione di una quota più o meno ampia di dentina;
  • pH salivare: è indice dell’acidità dell’ambiente orale, fattore importante nella genesi di lesioni erosive 1,20. Il test del pH salivare può essere condotto in studio dal clinico al momento della visita;
  • pHmetria: è un esame molto utilizzato nella diagnosi di GERD (Gastroesophageal reflux disease, malattia da reflusso gastroesofageo) e consiste nella misurazione tramite sonda del pH esofageo in un periodo di 24 ore. Valori inferiori a 4 suggeriscono la presenza di reflusso. Spesso il paziente che sa di soffrire o aver sofferto di reflusso gastroesofageo è stato sottoposto a pHmetria dal gastroenterologo;
  • farmaci assunti: alcuni farmaci acidi o contenenti EDTA hanno la capacità di indebolire il tessuto duro dentale. Inoltre molti farmaci come tranquillanti, antistaminici, antiemetici e antiparkinsoniani provocano xerostomia o disfunzione delle ghiandole salivari. L’acido acetilsalicilico sotto forma di tavolette masticabili o granulare così come l’acido idrocloridrico contenuto in tavolette masticabili per trattare i disturbi gastrici possono implementare l’erosione22. È inoltre suggerita una correlazione tra uso di inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI) e bruxismo23.

Il set di fotografie intraorali (occlusale superiore, occlusale inferiore, frontale a bocca chiusa) supporta la compilazione dello schema di usura (Figura 4).
Lo schema di usura raccoglie tutte le informazioni riguardanti le lesioni visibili.

4. Cartella TWM, pagina 2

Per ogni elemento coinvolto vanno indicate, secondo la legenda, le seguenti caratteristiche:

  • L (tipo di lesione): lesione piatta (/), tipica dell’attrito, o concava (O), tipica dell’erosione. Vanno segnati entrambi i tipi nel caso in cui in un elemento coesistano lesioni di diversa natura;
  • D (dimensione della lesione): la lesione coinvolge solo lo smalto (S), espone meno della metà (d) o più della metà (D) della dentina di quella superficie oppure ha provocato l’esposizione pulpare (PE). Nel caso coesistano in uno stesso elemento più lesioni va segnalato solo il livello di esposizione più alto;
  • S (superficie coinvolta): la lesione si trova sulla superficie occlusale (O), incisale (I), vestibolare (V), palatina/linguale (P), cervicale (C) del dente. Se la lesione colpisce più superfici queste vanno segnate tutte.

Nella sezione di management va scelto quali azioni intraprendere volte alla gestione del paziente (Figura 4):

  • modifica abitudini: se al momento della compilazione dell’anamnesi risultano evidenti fattori favorenti, ad esempio un consumo frequente di frutta acida, è bene suggerirne la variazione;
  • tooth mousse: le paste contenenti caseina fosfopeptide-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP) e caseina fosfopeptide-fosfato di calcio amorfo con fluoro (CPP-ACPF) sono particolarmente utili nella remineralizzazione del tessuto eroso poiché una volta applicate interagiscono con gli ioni idrogeno e rilasciano ioni calcio e fosfato24;
  • terapia restaurativa: per ripristinare funzione ed estetica e per proteggere il tessuto esposto è spesso necessario ricorrere a terapie di tipo conservativo e/o protesico. Se il paziente ha solo erosione la prognosi è migliore e il trattamento restaurativo dovrà prendere in considerazione numero di denti da coinvolgere, tecnica restaurativa, necessità di aumento della DVO10;
  • terapia ortodontica: la presenza di malocclusioni, che favoriscono l’attrito, richiede una valutazione di tipo ortodontico;
  • night guard: è il trattamento d’elezione per il paziente che bruxa di notte perché inibisce il rumore del digrignamento e riduce l’usura dentale proteggendo le superfici25;
  • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): la ventilazione meccanica a pressione positiva continua è un metodo di ventilazione respiratoria utilizzato principalmente nel trattamento delle apnee del sonno. Il paziente che lamenta sonno discontinuo o sa di soffrire di apnee del sonno è spesso bruxista. In presenza di tale disturbi del sonno è consigliabile un presidio del tipo CPAP piuttosto che un semplice splint occlusale26;
  • pHmetria: se l’anamnesi e/o l’aspetto delle lesioni suggeriscono una causa erosiva endogena è bene inviare il paziente dallo specialista per un approfondimento diagnostico. Sono purtroppo molti i pazienti, cosiddetti “silent refluxers”, che mostrano segni di erosione senza sintomi tipici27.

In base alla severità delle lesioni si sceglie quando rivedere il paziente.
Per il paziente particolarmente esposto a rischio di usura è suggerito un controllo semestrale, mentre per la maggior parte dei pazienti si può scegliere un controllo annuale o più lungo.

Risultati

Il primo passo dopo l’intercettazione del paziente con lesioni da usura è distinguere la natura stessa della lesione, meccanica (abrasione, attrito) o chimica (erosione endogena o esogena). Per questo scopo è di grande aiuto la raccolta delle informazioni anamnestiche ma anche, e soprattutto, l’osservazione della lesione stessa.
Lo schema dentale accompagnato dalle fotografie intraorali delle arcate permette di avere una panoramica chiara e completa della situazione. Ciò fornisce tutti gli indizi necessari per compilare un identikit della lesione e dunque elaborare un piano di trattamento mirato.

Le caratteristiche della lesione possono rivelare molto della sua natura. La lesione piatta è tipica dell’attrito e del paziente parafunzionale.
Può trovarsi su una serie di elementi o può essere più evidente su un elemento in particolare nel caso ad esempio di precontatti e malocclusioni. Sono le aree di contatto tra denti naturali antagonisti a essere più indicative sul comportamento del paziente.
La lesione concava può essere causata dall’erosione acida, sia esogena che endogena, o dall’abrasione. Si considerano dunque lesioni concave non solo quelle da GERD, ma anche quelle dei margini incisali del paziente onicofagico.

Anche la superficie coinvolta è molto indicativa. È da precisare innanzitutto che ogni lesione che si trova fuori dalle aree di contatto occlusale deve essere causata da erosione o abrasione.

5. Lesioni da erosione in paziente con GERD
6. Lesioni da erosione in paziente bulimica

Il coinvolgimento delle superfici palatine degli incisivi superiori e inferiori e delle superfici occlusali dei molari inferiori è tipico dell’erosione da reflusso (Figura 5), mentre l’erosione da vomito coinvolge principalmente le superfici palatine degli elementi anteriori superiori (Figura 6). Il paziente che consuma con frequenza bevande gassate e/o frutta acida ha un coinvolgimento degli incisivi superiori, anche nella loro superficie vestibolare, e dei molari inferiori (Figura 7).

7. Lesioni da erosione esogena in paziente che assume abitualmente succo di limone

Le abrasioni da spazzolino si riconoscono più spesso sulla superficie vestibolare e cervicale (Figura 8). Particolare attenzione meritano le lesioni da abrasione/erosione provocate dallo spazzolamento del paziente bulimico subito dopo il vomito (Figura 9).

8. Lesioni da spazzolamento sulla superficie cervicale
9. Lesioni vestibolari da spazzolamento in paziente bulimica
10. L’erosione non colpisce i restauri ma solo il tessuto dentale

Gli schemi fin qui descritti non sempre si propongono nello stesso modo, tuttavia la natura della lesione è sempre distinguibile.

Anche le superfici dei restauri esistenti forniscono importanti indizi. I restauri coinvolti da attrito o abrasione subiscono lo stesso comportamento del dente mentre appariranno “galleggiare” sul tessuto dentario circostante quando la causa della lesione è l’erosione (Figura 10).

La compilazione della sezione riguardante il management del paziente è facilitata una volta che il quadro clinico e anamnestico sono chiari. La cartella TWM non richiede più di 20 minuti per la compilazione, ma facilita enormemente il lavoro del clinico.

Discussione

La cartella TWM non vuole in alcun modo proporre un nuovo ennesimo indice per la misurazione dell’usura. Non vuole nemmeno essere uno strumento decisionale per la scelta della terapia poiché tale scelta è a discrezione del parere del clinico che utilizza lo strumento. Lo scopo di tale strumento è quello di incoraggiare il riconoscimento delle lesioni dei tessuti duri del dente al di là delle carie attraverso un più attento esame della dentatura e delle notizie anamnestiche del paziente.
La maggioranza dei clinici e dei pazienti sottostima la prevalenza delle lesioni da usura.

Conclusioni

La gestione del paziente con dentatura usurata può comportare difficoltà e rischi che originano non solo dal numero di denti coinvolti ma anche dalla confusione legata alla multifattorialità delle lesioni.
La cartella TWM è uno strumento di registrazione semplice, da usare in studio ogni giorno e molto utile nella gestione del paziente con lesioni da usura. Tutte le informazioni necessarie per capire la natura di questo tipo di lesioni sono contenute al suo interno e ciò facilita l’operatore non solo nella diagnosi ma anche nella scelta del trattamento più adeguato e della frequenza di monitoraggio del paziente.Il primo passo per gestire tale tipo di pazienti è avere a disposizione tutti gli indizi per compilare un identikit delle lesioni e procedere dunque alla scelta della terapia più adeguata. L’utilizzo della cartella presentata aiuta a diagnosticare la causa dell’usura e dunque la comprensione di un piano di trattamento.
Il monitoraggio puntuale di questo tipo di pazienti e la prevenzione può essere più determinante del trattamento stesso delle lesioni al fine di mantenere i denti.

Corrispondenza
giulia.gennari@gmail.com

 

Bibliografia

  1. Van’t Spijker A, Rodriguez JM, Kreulen CM et al. Prevalence of tooth wear in adults. Int J Prosthodont 2009; 22:35-42.
  2. Bartlett DW, Lussi A, West NX et al. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. J Dent 2013; 41:1007–13.
  3. Eccles JD. Tooth surface loss from abrasion, attrition and erosion. Dent Update 1982; 9:373-4, 376-8, 380-1.
  4. Mair LH. Wear in dentistry-current terminology. J Dent 1992; 20:140-4.
  5. Bartlett D. A personal perspective and update on erosive tooth wear – 10 years on: Part 1 – Diagnosis and prevention. Br Dent J. 2016 Aug 12; 221(3):115-9.
  6. Bodecker CF. Dental erosion: its possible causes and treatment. Dental Cosmos, 1933; 75:1056-1062.
  7. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ. 2006 Jan 14; 332(7533): 88-93.
  8. Ranjitkar S, Kaidonis JA, Smales RJ. Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion. Int J Dent. 2012.
  9. Derchi G, Vano M, Peñarrocha D et al. Minimally invasive prosthetic procedures in the rehabilitation of a bulimic patient affected by dental erosion. J Clin Exp Dent. 2015 Feb; 7(1).
  10. Spear F. Diagnosi, piano di trattamento e terapia estetica e funzionale dei pazienti con gravi ed estese usure dentali. 18 Nov 2010, XXIX Congresso Internazionale AIOP.
  11. von Fraunhofer JA. AGD Dentalnotes, Spring ‘05, p 1
  12. Loewen RR, Marlot RJ, Ruby JD. Pucker up: effects of sour candy on your patients’ oral health. Northwest Dentistry 2008; 87(2):1-8.
  13. Buczkowska-Radli-ska J, Lagocka R, Kaczmarek W et al. Prevalence of dental erosion in adolescent competitive swimmers exposed to gas-chlorinated swimming pool water. Clin Oral Investig. 2013 Mar; 17(2):579-83.
  14. Jahangiri L, Pigliacelli S, Kerr AR. Severe and rapid erosion of dental enamel from swimming: a clinical report. J Prosthet Dent. 2011 Oct; 106(4):219-23.
  15. González-Cabezas C, Hara AT, Hefferren J, Lippert F. Abrasivity testing of dentifrices – challenges and current state of the art. Monogr Oral Sci. 2013; 23:100-7.
  16. Dzakovich JJ, Oslak RR. In vitro effects of acid challenge on incisal/occlusal cupping/cratering. J Prosthet Dent. 2016 Aug 7.
  17. Ehrlich J, Hochman N, Yaffe A. Contribution of oral habits to dental disorders. Cranio 1992 Apr; 10(2):144-7.
  18. Pigno MA, Hatch JP, Rodrigues-Garcia RC et al. Severity, distribution, and correlates of occlusal tooth wear in a sample of Mexican- American and European-American adults. Int J Prosthodont 2001; 14:65-70.
  19. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, et al. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Reahabil 2008 Jul; 35(7): 476-94.
  20. Paesani DA. Tooth wear. Quintessence Publishing, 2012:129–37.
  21. Durán-Cantolla J, Alkhraisat MH, Martínez-Null C et al. Frequency of obstructive sleep apnea syndrome in dental patients with tooth wear. J Clin Sleep Med. 2015 Apr 15; 11(4):445-50.
  22. Hellwig E, Lussi A. Oral hygiene products, medications and drugs: hidden aetiological factors for dental erosion. Monogr Oral Sci. 2014; 25:155-62.
  23. Ellison JM, Stanziani P. SSRI-associated nocturnal bruxism in four patients. J Clin Psychiatry 1993 Nov; 45(11): 432-4.
  24. Somani R, Jaidka S, Singh DJ, Arora V. Remineralizing potential of various agents on dental erosion. J Oral Biol Craniofac Res. 2014 May-Aug; 4(2):104-8.
  25. Huynh N, Manzini C, Rompre PH, Lavigne GJ. Weighing the potential effectiveness of various treatments for sleep bruxism. J Can Dent Assoc 2007 Oct; 73(8):727-30.
  26. Mayer P, Heinzer R, Lavigne G. Sleep bruxism in respiratory medicine practice. Chest. 2016 Jan; 149(1):262-71.
  27. Fass R, Dickman R. Clinical consequences of silent gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroent Rep. 2006 Jun; 8: 195-201.

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