In questo lavoro clinico è stata testata una nuova combinazione di perni e materiale “core” da cementazione e ricostruzione del moncone in premolari trattati endodonticamente. Quindi i premolari erano ricostruiti con corone in ceramica e/o metallo-ceramica. I risultati hanno dimostrato la validità del sistema testato; infatti a distanza di 18 mesi non si sono evidenziati fallimenti. Questi dati dovranno essere confermati da un più lungo periodo di osservazione.
Parole chiave: perno in fibra, materiale core
Negli ultimi anni i perni in fibra sono stati proposti come valida alternativa ai perni metallici per il restauro di denti trattati endodonticamente1,2. La potenzialità dei perni in fibra di ridurre drasticamente l’incidenza delle fratture radicolari non trattabili rispetto ai perni metallici è stata enfatizzata in alcuni lavori in vitro 3,4. Inoltre, in alcuni studi progettati per valutare la resistenza alla frattura e il modo in cui si verifica il fallimento di denti trattati endodonticamente, i restauri sorretti da perni in fibra hanno dimostrato una resistenza meccanica aumentata e una limitata frequenza di fallimenti non ritrattabili rispetto a denti trattati endodonticamente ma restaurati senza l’inserimento di perni5-9. Studi clinici retrospettici10-12 e prospettici13-19 sono stati condotti per stabilire la percentuale di successo di denti trattati endodonticamente e ricostruiti mediante l’uso di perni in fibra. In base alle diverse variabili inserite nei protocolli clinici come il disegno dello studio, il tipo di denti selezionati, il numero di pazienti e i loro criteri di inclusione ed esclusione, sono state registrate percentuali eterogenee di fallimenti, che andavano dall’8% dei perni in carbonio per un periodo di osservazione di 7 anni in un lavoro retrospettico12 al 12% per perni in fibra di vetro in un lavoro prospettico a 2 anni17.
I trials in vivo hanno evidenziato alcuni fattori basilari, come il tipo di dente e la sua posizione nel cavo orale, in relazione alle forze occlusali17,18, l’esistenza di contatti interprossimali20 e il tipo di restauro finale21; tutti questi elementi possono avere una diretta influenza sulla percentuale di successo di denti trattati endodonticamente e restaurati con perni in fibra. Inoltre, alcuni lavori hanno indicato il grado di perdita di tessuti duri parodontali come un fattore rilevante nel determinare il successo clinico17,18 e hanno evidenziato l’importanza del preservare una quantità di tessuto coronale di almeno 2 mm in altezza circonferenzialmente, creando il cosiddetto “ferrule effect”, per migliorare la capacità di sopportazione di carico del dente restaurato sia in vitro22-25 che in condizioni cliniche26. Recentemente materiali “Core” – cioè indicati sia alla cementazione di perni in fibra sia, nel contempo, alla ricostruzione della parte coronale dell’elemento dentale in funzione protesica – sono stati proposti al mercato e hanno riscosso una discreta popolarità da parte dei clinici. Pertanto lo scopo di questo studio è quello di valutare un materiale “Core” (Gradia Core) usato in combinazione con i perni dello stesso produttore dopo un periodo clinico di 24 mesi e verificarne l’efficacia a breve termine in premolari trattati endodonticamente e quindi ricoperti con una corona in ceramica.
Materiali e metodi
Sono stati selezionati in modo randomizzato 75 pazienti in necessità di ricevere un trattamento endodontico e il restauro di un premolare. L’esame clinico e radiografico dimostrava la necessità del trattamento endodontico. I pazienti erano stati informati sul trattamento da eseguire e prima di essere inseriti nel protocollo clinico hanno rilasciato un consenso informato scritto. Il canale radicolare è stato poi preparato con frese a bassa velocità montate su micromotore, fornite dalla casa produttrice, e la profondità di preparazione era di 9-10 mm; il Core material (Gradia Core, GC Co., Tokyo, Japan) è stato usato secondo le indicazioni del fabbricante. Il diametro del perno in fibra era correlato al diametro del canale radicolare. Il cemento è stato applicato mediante un puntale endodontico di plastica e altro materiale è stato posto sul perno stesso prima del suo inserimento nel canale. Quindi il cemento è stato lasciato indurire e nel contempo la ricostruzione coronale intorno al perno è stata eseguita, usando sempre il Core material, in altri 2-3 incrementi. In tutti i casi la quantità di struttura coronale residua non era mai inferiore al 50% del totale. Quindi gli elementi dentali sono stati ricostruiti secondo il piano di trattamento del paziente, con una corona in Gradia Forte oppure in oro-ceramica oppure in Empress II. I pazienti sono stati richiamati dopo 6 mesi, 1 e 2 anni e sono state eseguite radiografie ed esame clinico di ogni elemento trattato. Tutti i restauri sono stati inseriti tra maggio e ottobre 2008. Durante l’esame clinico di richiamo/controllo, a ogni paziente sono stati valutati i seguenti parametri:
• lesioni periapicali;
• infiltrazione marginale;
• integrità marginale;
• stabilità del colore;
• colorazione di superficie;
• retenzione: per frattura del perno/per frattura del restauro coronale;
• frattura di superficie (micro-cracks).
I parametri clinici sono stati valutati secondo i criteri riportati nelle tabelle 1-7.
Discussione
Seguendo il protocollo di un clinical trial prospettico già pubblicato27, questo studio è stato progettato per verificare se l’uso di un nuovo “Core material” in combinazione con un perno in fibra di vetro ha la possibilità di soddisfare le esigenze ricostruttive-protesiche finalizzate alla riabilitazione di premolari trattati endodonticamente. A tal fine, particolare attenzione è stata data alla standardizzazione di molte variabili che possono influenzare la funzione clinica, come il tipo di dente e la loro funzione in arcata (solo premolari con denti adiacenti e in occlusione con l’antagonista naturale) così come il tipo di restauro definitivo (corone in ceramica). Si è seguita la procedura ricostruttiva che prevede l’applicazione del sistema adesivo self-adhesive e quindi del Core material sia per la fase di cementazione sia per la successiva ricostruzione del moncone. Il perno in fibra utilizzato (GC Fiber Posts) ha dato dimostrazione di una resistenza meccanica sovrapponibile a quella del DT Light Fiber Posts considerato il controllo positivo in questo tipo di studi sia clinici che di laboratorio26-27. Una possibile spiegazione degli ottimi risultati ottenuti in questo trial clinico, comparabili a quelli dei migliori test clinici riportati in letteratura, può essere insita anche nei buoni valori di adesione riscontrati tra il sistema adesivo del Gradia Core e la dentina radicolare, oltre alle già ricordate proprietà meccaniche del perno.
Si deve ricordare che il perno GC è fabbricato seguendo la tecnica di “prepensionamento” delle fibre. Questa procedura prevede l’immersione delle fibre nella resina prima della sua polimerizzazione in uno stato di tensione meccanica. Al momento della polimerizzazione finale della resina, la tensione delle fibre viene liberata e conseguentemente il perno potrà assorbire lo stress tensile durante la sua funzione in modo più efficace. Per quanto riguarda il ruolo della struttura coronale residua degli elementi trattati, la letteratura riporta come sia fondamentale preservarne il più possibile16,17,21-24,26. Questo studio, che ha coinvolto solo elementi dentali ai quali fosse rimasta almeno il 50% di dentina coronale residua, conferma con i suoi ottimi risultati quanto riportato da lavori precedenti. La raccolta di dati a medio-lungo termine è comunque sempre fondamentale per poter validare definitivamente ogni sistema adesivo usato in combinazione con cementi/resine composite e perni e pertanto questo protocollo clinico sarà ricontrollato nei prossimi anni. Inoltre, la limitazione ai soli premolari come denti testati – seppure giustificata dal bisogno di standardizzare la procedura clinica – pone un altro limite a questo lavoro clinico. In conclusione, dopo un’osservazione clinica di 18 mesi, l’uso di un perno in fibra (GC Fiber Posts) in combinazione con un nuovo sistema per la cementazione e la ricostruzione simultanea dell’elemento dentale (Gradia Core) ha dimostrato di dare ottimi risultati alla riabilitazione di premolari trattati endodonticamente.
Corrispondenza
Prof. Marco Ferrari
Dipartimento Scienze Odontostomatologiche
Università di Siena Policlinico Le Scotte
Viale Bracci 1 – 53100 Siena
ferrarm@gmail.com
Bibliografia
1. Ferrari M, Vichi A, García-Godoy F. Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and cast post and cores. Am J Dent 2000;23(Spec Is):15B-18B.
2. Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: A literature review. J Endod 2004;30:289-301.
3. Fokkinga WA, Le Bell AM, Kreulen CM, Lassila LV, Vallittu PK, Creugers NH. Ex vivo fracture resistance of direct resin composite complete crowns with and without posts on maxillary premolars. Int Endodon J 2005;38:230-237.
4. Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. J Prosthet Dent 2002;87:431-437.
5 Fokkinga WA, Kreulen CM, Le Bell-Rönnlöf AM, Lassila LV, Vallittu PK, Creugers NH. In vitro fracture behavior of maxillary premolars with metal crowns and several post-and-core systems. European Journal of Oral Sciences 2006;114:250-256.
6. Sorrentino R, Papacchini F, Ounsi HF, Tashkandi E, Goracci C, Ferrari M. Effect of fiber post and resin core restorations on fracture resistance and pattern of endodontically treated mandibular molars. J Endod 2006;32:752-755.
7 Salameh Z, Sorrentino R, Papacchini F, et al. (2006) Fracture resistance and failure patterns of endodontically treated mandibular molars restored using resin composite with or without translucent glass fiber posts. Journal of Endodontics 2006;32:752-7555.
8. Sorrentino R, Monticelli F, Goracci C, Zarone F, Tay FR, Ferrari M. Effect of post and core restorations on the resistance to fracture of endodontically treated maxillary premolars in different restorative systems. J Adhes Dent (in press).
9. Sorrentino R, Monticelli F, Goracci C, Zarone F, Tay FR, Ferrari M. Effect of post retained composite restorations on the resistance to fracture of endodontically treated teeth related to the amount of coronal residual structure. Am J Dent 2007;20:269-274.
10. Fredriksson M, Astback J, Pamenius M, Arvidson K. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts. J Prosthet Dent 1998;80:151-157.
11. Ferrari M, Vichi A, Mannocci F, Mason PN. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts Am J Dent 2000;13(Spec Iss):9B-13B.
12. Ferrari M, Cagidiaco MC, Goracci C, Vichi A, Mason PN, Tay FR. Long term retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent 2007;20:287-291.
13. Glazer B. Restoration of endodontically treated teeth with carbon fibre posts. A prospective study. J Can Den Assoc 2000;66:613-618.
14. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Ford TR. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 2002;88:297-301.
15. Malferrari S, Monaco C, Scotti R. Clinical evaluation of teeth restored with quartz fiber-reinforced epoxy resin posts. Int J Prosthod 2003;16:39-44.
16. Monticelli F, Grandini S, Goracci C, Ferrari M. Clinical behavior of translucent-fiber posts: A 2-year prospective study. Int J Prosthod 2003;16:593-596.
17. Naumann M, Blankenstein F, Dietrich T. Survival of glass fibre reinforced composite post restorations after 2 years. An observational clinical study. J Dent 2005;33:305-312.
18. Naumann M, Blankenstein F, Kiessling S, Dietrich T. Risk factors for failure of glass fiber-reinforced composite post restorations: A prospective observational clinical study. Eur J Oral Sci 2005;113:519-524.
19. Cagidiaco MC, Radovic I, Simonetti M, Tay FR, Marco Ferrari M. Clinical performance of fiber post restorations in endodontically treated teeth. 2 year results. Int J Prosthod 2007;20:293-298.
20. Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE. Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth. Int Endod J 2002;35:193-199.
21. Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 2002;87:256-263.
22. Stankiewicz NR, Wilson PR. The ferrule effect: A literature review. Int Endod J 2002;35:575-581.
23. Akkayan B. An in vitro study evaluating the effect of ferrule length on fracture resistance of endodontically treated teeth restored with fiber-reinforced and zirconia dowel systems. J Prosthet Dent 2004;92:155-162.
24. Tan PL, Aquilino SA, Gratton DG, Stanford CM, Tan SC, Johnson WT, Dawson D. In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations. J Prosthet Dent 2005;93:331-336.
25. Pereira JR, de Ornelas F, Conti PCR, do Valle AL. Effect of crown ferrule on the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts. J Prosthet Dent 2006;95:50-54.
26. Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S, De Sanctis M, Goracci C. Post placement affects survival of endodontically treated teeth. J Dent Res 2007; 86:729-34.
27. Grandini S, Goracci C, Monticelli F, Tay FR, Ferrari M. Fatigue resistance and structural characteristics of fiber posts: three-point bending test and SEM evaluation. Dent Mater 2005;21:75-82.
