La chirurgia implantare è diventata un trattamento comune nella pratica quotidiana degli studi odontoiatrici in relazione al fatto che la sostituzione di denti compromessi o zone edentule con impianti in titanio incontra una grande richiesta da parte della popolazione. Bisogna tenere in considerazione che quando questi trattamenti si realizzano in zone estetiche la difficoltà della tecnica aumenta. Parallelamente l’aspettativa di risultati eccellenti da parte dei pazienti è in costante aumento e così se i tessuti dove andremo a realizzare la chirurgia implantare sono seriamente danneggiati, la problematica del caso deve essere valutata in modo approfondito per prevedere i risultati e stabilire aspettative reali ragionevoli. Uno dei casi più complessi “esteticamente parlando” è la perdita di un incisivo centrale superiore, che assume un grande impatto visivo ed emozionale per il paziente; è quindi molto importante per il professionista odontoiatra il corretto approccio che incomincia da una esatta diagnosi e prognosi per stabilire un piano di trattamento adeguato ed effettivo. Nel caso clinico che presenteremo, si analizza come affrontare le situazioni di rischio in modo predicibile grazie a un trattamento rigenerativo osseo orizzontale e a un management dei tessuti molli perimplantari e parodontali con lo scopo di arrivare a un recupero dell’aspetto naturale e armonico con il resto delle strutture adiacenti. È quindi molto importante seguire una scaletta operativa che permetta di ottenere i risultati richiesti.
Sviluppo del caso
Diagnosi e prognosi
Paziente di sesso femminile di 55 anni con un evidente problema estetico e funzionale, in particolare mobilità dell’incisivo centrale superiore sinistro (2.1) (Figure 1, 2). Presenta una linea del sorriso bassa e un’igiene orale accettabile, così come un buono stato di salute generale. In passato sono stati eseguiti interventi parodontali e ora il dente è splintato con quelli adiacenti. È stato realizzato uno studio completo del caso con ortopantomografia (Figura 3) e tomografia computerizzata (TAC). Si nota che il dente 2.1 presenta un grave riassorbimento radicolare (si conserva solo la porzione vestibolare della radice, 2 mm), situazione particolarmente infausta che ci porta a una prognosi negativa secondo la classificazione di Berna: si decide così per l’estrazione. Quando si stabilisce il piano di trattamento adeguato è importante la scelta di una protesi provvisoria corretta. In una situazione di trattamento rigenerativo è fondamentale che sia una protesi provvisoria fissa, per evitare la pressione sui tessuti innestati e per aumentare il comfort del paziente che deve rimanere diversi mesi senza denti.
Piano di trattamento
Il trattamento inizia con l’estrazione atraumatica del 2.1 e l’utilizzazione della corona dello stesso dente come ponte provvisorio “tipo Maryland modificato”, incollato con composito e fibre di vetro ai denti adiacenti. Dopo 8 settimane necessarie per la guarigione dei tessuti molli, si realizza un lembo a spessore totale con due incisioni di rilascio verticali bisellate mesiale 2.1 e distale 2.2, associate a un’incisione crestale sulla zona edentula. Si solleva quindi un lembo muco-periosteo per visualizzare l’importante difetto osseo a livello del 2.1, dove si apprezza un grande difetto osseo orizzontale (Figure 4, 5) con una comunicazione vestibolo-palatale delimitata da un ponte osseo a livello coronale di 1,5 mm. Si decide per una terapia rigenerativa, con osso autologo ricavato dal mento (Figura 6). Si ottiene un blocco osseo (Figura 7) che viene collocato, per così dire, “a distanza” dalla zona recettiva, non a contatto diretto con l’osso palatale, ricreando così un neo-alveolo che viene riempito con osso spongioso, prelevato anch’esso dal mento nella stessa seduta operatoria (Ancladen, Safescraper®) e miscelato in proporzione 70/30 con una matrice minerale ossea porosa di origine bovina (Geistlich BioOss®). Il blocchetto osseo è stato fissato con tre viti da osteosintesi di 1.0 mm di diametro (Stoma®) (Figura 8).
Il lembo viene riposizionato passivamente, suturato con un monofilamento 4-0. (Supramid®) con punti a materassaio (Figura 9). Dopo la chirurgia è stata prescritta una terapia con un antibiotico ad ampio spettro (Augmentin® Plus 1000/62,5 mg), un antinfiammatorio steroideo per via orale (Zamene® 30 mg) e un analgesico (paracetamolo 1 g). Si è raccomandata l’applicazione di ghiaccio locale e l’uso di spray antisettico e sciacqui orali (Lacer Clorhexidina 0,12%®). Sono stati programmati dei controlli a 7, 14 e 21 giorni dopo la chirurgia rigenerativa, togliendo i punti di sutura progressivamente, seguendo la guarigione della ferita. A 4 mesi dall’intervento, realizziamo la riapertura nel sito rigenerato per inserire un impianto in titanio (Nobel Replace® 4,3×13 di Nobel Biocare®).
Come si apprezza nella Figura 10, il risultato rigenerativo in senso orizzontale è stato sufficientemente buono per posizionare un impianto con piattaforma regolare (RP-4,3, Nobel Biocare®). Verticalmente, l’osso rigenerato è profusamente vascolarizzato e con un buon riempimento dello spazio vestibolo-palatino (Figura 11). Durante la preparazione del sito implantare, la sensazione soggettiva dell’osso rigenerato è di un tipo II-III (Lekholm e Zarb, 1985), con un torque di inserzione dell’impianto di 45 Ncm. Non è stato comunque effettuato un carico immediato29. L’impianto è stato posizionato con l’ausilio di una dima chirurgica dove si è utilizzato il ponte Maryland provvisorio come riferimento; così facendo, la posizione dell’impianto nelle tre dimensioni dello spazio risulta corretta7,8 (Figura 12). Separando il connettivo dall’epitelio – lasciando però entrambi peduncolati – è stato possibile realizzare una sutura con monofilamento 5-0 (Supramid) che garantisce l’aumento di gengiva cheratinizzata. Il tessuto connettivo peduncolato20 conserva una grande vascolarizzazione, il che ci assicura una prognosi migliore (Figure 13, 14).
Otto settimane dopo il posizionamento dell’impianto in titanio si inizia la gestione protesica dei tessuti molli perimplantari, al fine di ottenere un aspetto armonico in relazione ai denti vicini e all’esposizione del sorriso. Il profilo gengivale di emergenza è stato ottenuto grazie a incrementi graduali di composito su un dente collocato su un moncone provvisorio (Figura 15). Così facendo, con il passare del tempo e il susseguirsi degli appuntamenti si è creato un aspetto armonico dell’estetica rosa e la creazione di pseudo-papille, visto che il risultato finale non dipende solo “dall’estetica bianca” data dalla corona dentale ma anche da quello che la circonda, ovvero la mucosa perimplantare (Figure 16-22).
Vogliamo ricordare che – secondo il Glosario de Términos Prostodónticos (Glossario dei Termini Prostodontici) – si definisce come “profilo di emergenza” il contorno di un dente o di un restauro protesico, sia esso corona su dente, su moncone implantare o corona protesica definitiva9 o provvisoria: tutti hanno un ruolo importante nella creazione del profilo di emergenza, visto che è prioritario evitare zone ritentive che favoriscano il deposito di placca e, di conseguenza, l’innesco di un’infiammazione iatrogena21. Così, una volta ottenuto il “profilo ideale”, grazie alla protesi provvisoria, l’informazione deve essere trasferita al laboratorio con la massima precisione: alcuni riferimenti bibliografici sull’argomento ci possono aiutare17-19,22-27. Realizziamo, quindi, un’impronta rapida e diretta utilizzando un transfert personalizzato ottenuto aggiungendo materiale composito direttamente sul transfert e, di conseguenza, in bocca per ottenere la riproduzione del profilo di emergenza. L’impronta viene presa con un silicone tipo polivinilsiloxano di addizione. Così facendo, evitiamo il collasso dei tessuti molli e aiutiamo a riprodurli precisamente sui modelli da laboratorio.
Discussione
Esistono molteplici tecniche per realizzare una rigenerazione ossea orizzontale predicibile6,33. È di fondamentale importanza conoscere le possibilità di rigenerazione ossea e i suoi limiti, identificando il contorno osseo rimanente4. Una volta stabilito il difetto da rigenerare si possono usare materiali diversi, considerando che l’osso autologo è comunque il materiale migliore, in quanto possiede tutte le proprietà desiderate e necessarie: osteogenico, osteoinduttivo e osteoconduttore. In alternativa si può anche utilizzare materiale alloplastico, eterologo o una combinazione tra gli stessi15,16,30. Come ulteriore passaggio, il materiale di riempimento scelto può essere coperto da una membrana3,5 riassorbibile o non riassorbibile1,2,10. È di vitale importanza sottolineare che nelle tecniche rigenerative è fondamentale la gestione chirurgica del lembo, che deve essere completamente privo di tensioni sulla zona rigenerata perché comprometterebbero l’esito dell’intervento.
Senza ombra di dubbio l’osso autologo offre come vantaggi quello di richiedere un più breve tempo di cicatrizzazione (3 mesi)4,14 e quello di evitare o minimizzare l’uso di membrane, oltre che garantire una migliore qualità dell’osso rigenerato (migliore vascolarizzazione). L’osso autologo presenta come inconveniente il fatto che sia necessario un secondo sito chirurgico, per esempio la linea obliqua esterna, il mento o la tuberosità mascellare come prime scelte11-13,32. Saranno le necessità della zona da rigenerare ad aiutarci nella decisione. L’osso artificiale – secondo la letteratura scientifica – dà degli ottimi risultati e presenta come grande vantaggio la possibilità di evitare un sito di prelievo e quindi un secondo accesso chirurgico. Per quanto riguarda le perforazioni che si fanno nella zona ricevente, per favorire la vascolarizzazione dell’innesto, esiste documentazione scientifica che dimostra l’assenza di differenza con o senza perforazioni nell’osso corticale28.
Conclusioni
Grazie a tutte le tecniche che attualmente siamo in grado di utilizzare risulta fondamentale ottenere dei tessuti duri e molli, con volumi adeguati e in quantità sufficiente per la sopravvivenza del restauro definitivo nel tempo. Come ben sappiamo, sono i pazienti che valutano i risultati e l’eccellenza necessita di conoscenza tecnico/teorica ad alto livello associata a una metodica accurata per arrivare a un risultato armonico ed efficace. La combinazione vincente di conoscenza teorica e pratica da parte dell’odontoiatra, l’utilizzo di materiali di prima qualità e il lavoro di un eccellente tecnico ci permetteranno di raggiungere i nostri obiettivi. La diagnosi e la conoscenza dei propri limiti sono qualità che fanno parte del bagaglio del professionista quando ci sono decisioni da prendere affrontando un trattamento di grande complessità31.
Bibliografia
1. Simion M, Trisi P, Piatelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1994 Dec;14(6):496-511.
2. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clinical Oral Implants Research 2006;17:359-66.
3. Khoury F, Khoury C. Mandibular bone block grafts: instrumentation, harvesting technique and application. Journal de Parodontologie & Implantologie Orale 2006;25:15-34.
4. Khoury F. Bone augmentation in Oral Implantology. Chicago: Quintessence Books, 2010.
5. Khoury F. Augmentation osseuse et chirurgie implantaire: facteurs de pronostic. Implant 1999;5:221-37.
6. Buser D. 20 Years of guided bone regeneration. Chicago: Quintessence Books, 2009.
7. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of 3-D bone to implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005 Apr;25(2):113-9.
8. Buser D, Martín W, Belser U. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61.
9. Su H, González O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:335-43.
10. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Membrane induced bone augmentation at titanium implants. A report on ten fixtures followed from 1 to 3 years after loading. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1991;11:273-81.
11. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Tröger M, Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a prospective study. Clin Oral Impl Res 2001;12:495-502.
12. Misch CM. Comparison of intramural donor sites for only grafting prior to implant placement. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1997;12:767-76.
13. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-11.
14. Wachtel H, Fickl S, Hinze M, Bolz W, Thalmair T. The bone lamina technique: a novel approach for lateral ridge augmentation: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:491-7.
15. Araújo el al. Block allograft for reconstruction of alveolar bone ridge in implantology: a systematic review. Implant Dent 2013;22:304-8.
16. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Leite F, Silveira R, Violin LA, Marcantonio E. Graft incorporation and implant osseointegration following the use of autologous and fresh-frozen allogenic block bone grafts for lateral ridge augmentation. Clin Oral Implants Res 2014 Feb;25(2):226-33.
17. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, Classi A, Cho SC, Froum S et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prothesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent 2007;19:306-14.
18. Attard N, Barzilay I. A modified impression technique for accurate registration of peri-implant soft tissues. J Can Dent Assoc 2003;69:80-3.
19. Macintosh DC, Sutherland M. Method for developing an optimal emergence profile using heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations. J Prosthet Dent 2004;91:289-92.
20. Mathews DP. The pediculated connective tissue graft: a novel approach for the “blown-out” site in the esthetic zone. Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentistry 2005 1(4):16-22.
21. Ross SB, Pette GA, Parker WB, Hardigan P. Gingival margin changes in maxillary anterior sites after single immediate implant placement and provisionalization: a 5-year retrospective study of 47 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:127-34.
22. Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Immediate implant-supported provisional restoration with a root-form pontic for the replacement of two adjacent anterior maxillary teeth: a clinical report. J Prosthet Dent 2013;109:277-82.
23. Kourtis S, Psarri C, Andritsakis P, Doukoudakis A. Provisional restorations for optimizing esthetics in anterior maxillary implants: A case report. J Esthet Restor Dent 2007;19:6-18.
24. Joda T, Wittneben JG, Brägger U. Digital implant impressions with the “Individualized Scanbody Technique” for emergence profile support. Clin Oral Impl Res 2014;25:395-7.
25. Becker W, Doerr J, Becker BE. A novel method for creating an optimal emergence profile adjacent to dental implants. J Esthet Restor Dent 2012;24:395-401.
26. Alain A, Corson M. Soft tissue manipulation for single implant restorations. British Dental Journal 2011;211:411-6.
27. Azer SS. A simplified technique for creating a customized gingival emergence profile for implant-supported crowns. Journal of Prosthodontics 2010;19:497-501.
28. Barbosa DZ et al. Autogenous bone graft with or whitout perforation of the receptor bed: histologic study in rabbit calvaria. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:463-8.
29. Nevins M, Melloning JT, Clem DS, Reiser GM, Buser DA. Implants in regenerated bone: long-term survival. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:35-45.
30. Khojasteh A, Behnia H, Shayesteh YS, Morad G, Alikhasi M. Localized bone augmentation with cortical bone blocks tented over different particulate bone substitutes: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1481-93.
31. Fu JH, Wang HL. Horizontal bone augmentation: the decision tree. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:429-36.
32. Proussaefs P, Lozada J, Kleinman A, Rohrer MD. The use of rams autogenous block grafts for vertical alveolar ridge augmentation and implant placement: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:238-48.
33. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol 2007;78:77-396.
34. Wittneben JG, Buser D, Belser U, Brägger U. Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:447-55.
Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano l’equipe medica, il personale paramedico e quello amministrativo della clinica Bertus Madoc Sl de Rivas Vacimadrid; inoltre, D. Miguel Arroyo Galan, tecnico di LabDental di Madrid, e il personale Nobel Biocare per il suo supporto tecnico.
Corrispondenza
srodrdil@uax.es
jumava@uax.es
[…] volta stabilite le esigenze riabilitative, sarà il momento di scegliere le tecniche di incremento e rigenerazione ossea più adatte al caso. Fondamentali risulteranno sia gli innesti, o sostituti ossei per il ripristino […]