Dopo aver trattato un’atrofia mascellare con rigenerazione ossea guidata, Giacomo Santoro chiede un secondo parere a Massimo Simion, parodontologo, implantologo e chirurgo orale di fama internazionale: «Quando è possibile combinare una rigenerazione ossea orizzontale o verticale mediante l’utilizzo di membrana non riassorbibile a un rialzo di seno mascellare?».
Ha una laurea in Odontoiatria e protesi dentaria conseguita nel 2007 presso l’Università degli Studi di Milano, dove nel 2010 acquisisce la specializzazione in Chirurgia odontostomatologica. È socio ordinario della SIDP (Società Italiana di Parodontologia), socio attivo dell’IAO (Italian Academy of Osseointegration), dell’IAED (Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica), del Florence Perio Group (Associazione culturale di parodontologia e implantologia) e socio fondatore della SISCOO (Società Italiana Specializzati in Chirurgia Odontostomatologica e Orale). Dal 2009 al 2016 è stato consulente presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Autore di pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali, esercita la libera professione a Milano e a Carpi (MO).
Consegue la laurea in Medicina e Chirurgia all’Università di Milano nel 1979 e la specializzazione in Odontoiatria e protesi dentaria nella stessa Università, dove oggi è professore associato e direttore del Reparto di Parodontologia della Clinica Odontoiatrica. È stato membro del Board della European Association for Osseointegration (EAO) dal 1998 al 2005, presidente della EAO dal 2001 al 2003 e immediate past-president per gli anni 2004/2005, nonché membro del Council della EAO 2005/2011. Fondatore della Società Italiana di Osteointegrazione, è socio attivo e vice-presidente della SIdP (Società Italiana di Parodontologia) nel 2003/2005. Referee del Journal of Periodontology, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Clinical Oral Implant Research, ha pubblicato numerosi articoli su riviste scientifiche ed è relatore di livello internazionale.
Il caso clinico proposto da Giacomo Santoro, giovane odontoiatra che esercita la libera professione a Milano e a Carpi (Modena), è quello di una paziente di 52 anni, ex fumatrice, senza particolari patologie a livello sistemico e risultante parzialmente edentula distalmente all’elemento 1.4 (Figura 1).
La zona è caratterizzata da un’elevata pneumatizzazione del seno mascellare e da un’atrofia della cresta ossea alveolare in senso orizzontale e verticale. La paziente chiede una riabilitazione con elementi fissi, per questo motivo è scartata a priori l’ipotesi di una protesizzazione removibile. La strategia terapeutica proposta, dopo attenta valutazione radiografica che mostrava la mancanza dell’osso necessario al corretto inserimento implantare, consiste in un primo intervento volto a ottenere il volume osseo desiderato (rialzo di seno mascellare con antrostomia laterale e rigenerazione ossea guidata con utilizzo di membrana non riassorbibile) e un secondo intervento per posizionare i 2 impianti utili a eseguire un’adeguata masticazione con i denti antagonisti. La scelta di combinare il rialzo di seno mascellare con la rigenerazione ossea mediante membrana non riassorbibile è fatta sia al fine di ridurre gli interventi chirurgici e le tempistiche riabilitative, sia per poter inserire gli impianti con più facilità e precisione una volta ottenuta la quota di osso rigenerato finale.
Procedure chirurgiche
Una volta disegnato il lembo chirurgico con scarico mesiale all’elemento 1.4 si evidenzia il deficit di altezza e spessore della cresta alveolare (Figura 2).
Si inizia con la procedura di antrostomia laterale del seno mascellare utilizzando un grattino da osso e inserti sonici per conservare la maggiore quantità possibile di osso autologo da utilizzare, per effettuare successivamente la parte di rigenerazione ossea orizzontale/verticale (Figura 3).
Si procede quindi allo scollamento della membrana sinusale con strumenti dedicati. Essendo il seno mascellare una cavità favorevole alla rigenerazione ossea, viene portato all’interno dello stesso solamente osso bovino deproteinizzato che servirà da impalcatura per la stabilizzazione del coagulo ematico che porterà alla formazione di nuovo osso.
La rigenerazione ossea orizzontale e verticale è invece trattata con una membrana non riassorbibile con struttura rinforzata utilizzata per contenere un mix di osso bovino deproteinizzato e di osso autologo precedentemente prelevato, e poi fissata con due micro-viti palatamente e con due microviti vestibolarmente (in questo caso specifico, data la lieve entità del difetto in senso verticale, non sono state utilizzate viti di sospensione, Figura 4). Dopo una passivazione dei lembi per ottenere una chiusura di prima intenzione, il tutto è suturato con punti a materassaio orizzontale alternati a punti singoli (ePTFE).
A distanza di 8 mesi viene effettuato il rientro chirurgico nella zona interessata per poter inserire, dopo aver rimosso la membrana non riassorbibile e aver constatato l’aumento di volume osseo desiderato, i due impianti a sostituzione degli elementi mancanti (Figura 5).
La scelta di inserire due impianti macchinati in osso rigenerato non è stata casuale, ma dettata dal maggior rischio di perimplantite in osso rigenerato su impianti con superficie trattata. Gli impianti sono rimasti sommersi per ulteriori 6 mesi e, dopo la fase di riapertura sono stati caricati con protesi avvitate, prima provvisorie per guidare la crescita dei tessuti e infine definitive (Figura 6).
Anche la scelta di eseguire delle protesi avvitate e non cementate è preventiva alla comparsa di lesioni peri-implantari causate da una eventuale non controllata presenza di cemento nel tragitto trans-mucoso peri-implantare. La paziente è stata successivamente istruita a eseguire tutte le manovre corrette di igiene orale con strumenti dedicati al fine di ottenere un risultato continuo a lungo termine.
Il dubbio
«Quali sono i parametri che portano a eseguire una rigenerazione ossea con membrana non riassorbibile e un rialzo di seno mascellare nella stessa fase chirurgica?».
«Quali sono i rischi correlati a questo tipo di scelta?». «Ho deciso di chiedere un secondo parere a Massimo Simion, non solo perché è uno dei miei maestri, ma anche e soprattutto perché è un chirurgo di fama internazionale e uno dei pionieri della rigenerazione ossea guidata nell’ambito della chirurgia orale».
