Riabilitazioni implanto-protesiche full-arch: tecnica di provvisorizzazione immediata

Discussione

La terapia implantare ha rivoluzionato l’approccio al paziente edentulo⁹, ma il protocollo chirurgico-protesico per come è stato definito da Branemark presenta alcuni inconvenienti che possono essere superati solo con le nuove tecniche di carico immediato. Infatti, i pazienti che vengono sottoposti a terapia implantare con carico differito per il trattamento dei mascellari edentuli sono impossibilitati nel portare la protesi totale per almeno 2-3 settimane dopo l’intervento con notevoli ripercussioni sulla loro vita sociale e relazionale¹⁰. In più, dopo tale periodo vi è la necessità di continue ribasature della protesi e vi è il rischio di carico eccessivo sugli impianti che non sono tra loro solidarizzati¹¹.

Le procedure di carico immediato hanno permesso di risolvere queste problematiche, in quanto la riabilitazione protesica viene eseguita contestualmente all’inserimentodegli impianti. Dagli studi presenti in letteratura che sono andati a confrontare le riabilitazioni effettuate con protocolli di carico differito e immediato sono stati evidenziati, per il carico immediato, osteointegrazione degli impianti e contatto osso-impianto comparabili agli impianti con carico differito¹². In più, il riassorbimento osseo marginale per gli impianti a carico immediato è risultato contenuto¹³ e in accordo con i criteri definiti da Albrektsson¹⁴. Gli ottimi risultati ottenuti per le terapie implanto-protesiche a carico immediato possono essere posti in relazione a diversi fattori tra cui la fase chirurgica, le caratteristiche dell’impianto e le forze biomeccaniche. In particolare, la letteratura ha dimostrato che le forze meccaniche giocano un ruolo chiave nel successo del carico immediato¹⁵. A tale proposito, sono stati definiti sfavorevoli all’osteointegrazione movimenti superiori ai 100-150 micron mentre si è osservato che micro-movimenti controllati, al di sotto di questa soglia, possono invece giocare un effetto favorevole nella stimolazione della neo-osteogenesi¹⁶. Al fine di evitare qualsiasi micro-movimento è fondamentale che la protesi fissa sia di tipo rigido. Nella pratica clinica sono stati introdotti diversi manufatti protesici avvitati^17,18o cementati¹⁹, realizzati in resina acrilica^20,21 o resina rinforzata con griglie metalliche fuse^22,23. Tuttavia, oltre alla rigidità della protesi è di fondamentale importanza che il manufatto sia funzionale. Pertanto, al fine di creare un dispositivo sufficientemente rigido ma anche funzionale è importante effettuare una corretta analisi di ogni fase del protocollo protesico. A tal proposito, nella pratica clinica sono utilizzate diverse tecniche per la realizzazione della protesi provvisoria avvitata. Tutte le metodiche partono da una fase iniziale di studio del caso con l’esecuzione di esami clinici intra- ed extra-orali, esami radiografici, realizzazione dei modelli in gesso, ceratura diagnostica e programmazione chirurgicoprotesica. Una delle prime tecniche introdotte prende il nome di “tecnica dell’impronta” e prevede, immediatamente al termine del posizionamento implantare, l’inserimento di transfer, l’esecuzione di un’impronta preferibilmente con tecnica pick-up e portaimpronte individuale e registrazione del rapporto intermascellare attraverso una cera e dei reperi extra-orali. La tecnica descritta nel caso clinico riportato si basa principalmente sulla conversione della protesi totale rimovibile in una protesi fissa avvitata.

In questo modo, la protesi preoperatoria a cui vengono collegati i monconi e su cui vengono avvitati gli analoghi funge da portaimpronte individuale con il vantaggio però che permette immediatamente un corretto ri-posizionamento in articolatore del modello, in quanto la protesi provvisoria viene montata con esattezza secondo la guida occlusale.

Un’ulteriore tecnica è quella “del modello unico” che prevede la realizzazione, secondo una ceratura, di una placca di allestimento per convertire in modello lavoro il modello studio, già montato in articolatore secondo i corretti rapporti intermascellari. Una volta posizionati gli impianti, i transfer vengono collegati alla placca e il tutto viene riposizionato sul modello studio che diventa così modello di lavoro sul quale viene costruita la protesi provvisoria secondo la guida della ceratura. Obiettivo di tutte le tre tecniche deve essere l’ottenimento di un manufatto protesico provvisorio che sia passivo e rigido, oltre che funzionale ed estetico per il paziente stesso. La tecnica proposta nello studio permette di raggiungere un risultato eccellente sia dal punto di vista estetico che funzionale se tutte le fasi del protocollo chirurgico-protesico sono svolte con precisione. Per ovviare al possibile rischio di frattura della struttura protesica in resina durante il periodo di guarigione, la protesi provvisoria viene irrigidita e rinforzata con una barra metallica. Pertanto, la conversione della protesi preoperatoria del paziente in protesi provvisoria fissa su impianti risulta una soluzione ergonomica per il clinico e comporta un notevole vantaggio dal punto di vista economico per il paziente, rendendo questo tipo di soluzione riabilitativa più facilmente accessibile.

Conclusioni

Le procedure di carico immediato rappresentano un approccio sicuro e predicibile per il trattamento delle edentulie totali dei mascellari. Tuttavia, al fine di garantire il successo della riabilitazione grande attenzione deve essere prestata alla corretta esecuzione delle fasi chirurgiche e di quelle protesiche per la realizzazione del manufatto protesico provvisorio. Nel caso clinico presentato, dopo la fase chirurgica di inserimento degli impianti è stato descritto un protocollo di protesizzazione provvisoria in cui viene attuata la trasformazione della protesi totale rimovibile del paziente in protesi fissa avvitata provvisoria. La protesi così realizzata si caratterizza per una buona rigidità e passività ed eccellenti estetica e funzione. Dai controlli clinico-radiografici si è evidenziata l’osteointegrazione di tutti gli impianti con una buona guarigione dei tessuti molli peri-implantari e a distanza di 6 mesi dalla fase chirurgica è stato possibile posizionare la protesi definitiva, realizzata sulla base delle informazioni derivate dalla protesi provvisoria.

Corrispondenza
Dott. ssa Rachele Censi
Viale Piave, 21 – 20129 Milano – Tel. 02 76007934
rachelecensi@gmail.com

Ringraziamenti
Si ringrazia per la realizzazione del manufatto protesico il sig. Fabrizio Cinconzi del laboratorio Tecnica Dentale s.r.l.