1DMD, Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry
2DDS
L’obiettivo di questo articolo è quello di focalizzarsi su come riabilitare i pazienti che hanno una grave perdita di funzione ed estetica. Il paziente, un uomo di 55 anni, si è presentato con una lamentela principale: “Sono venuto per vedere che cosa si può fare per i miei denti”. Inizialmente il paziente presentava diversi denti mancanti e rotti (Figura 1). La storia medica passata era positiva per quanto riguarda allergie di stagione, malattia di Crohn, colesterolo alto, osteoporosi e problemi alla tiroide. Il paziente non era a conoscenza di allergie a farmaci e prendeva l’aspirina da 5 anni (81 mg) come da prescrizione del suo medico. L’esame extra-orale rivelava un profilo facciale alterato.
Le labbra erano fini e appiattite. Il mento era spostato in avanti e verso l’alto. La bocca aveva perso la sua forma e presentava una linea del sorriso inversa. Durante l’esame dell’articolazione temporomandibolare (ATM) i condili sono stati testati sotto carico. La posizione in relazione centrica era considerata ottenuta quanto l’ATM poteva essere guidata bimanualmente (senza segni di tensione o dolore) mentre i condili erano nella loro posizione anteriore più superiore nella fossa glenoide1,2. L’ATM è stata testata mediante un’attenta palpazione e trasposizione dei suoi componenti per identificare i loci dolorosi nell’apertura e chiusura delle arcate. Dopo la manipolazione della mandibola in relazione centrica, ci si è resi conto che il paziente aveva uno spazio interarcata sufficiente per riabilitarlo a una dimensione verticale dell’occlusione confortevole. È necessario verifi care la relazione centrica in quanto è la posizione utilizzata per riabilitare la dentizione funzionale3. Secondo Vierheller, per ristabilire una corretta dimensione verticale occlusale bisogna analizzare tre fattori principali. 1) la posizione a riposo, 2) uno spazio libero (distanza interocclusale), 3) la dimensione verticale dell’occlusione4. Quest’ultima viene analizzata durante l’atto di deglutire come una guida alla posizione fisiologica di riposo della mandibola5. L’esame intraorale rivelava un bite anteriore con denti 8, 9, 10 e il mesiale del dente 11 a contatto con la cresta alveolare anteriore mandibolare. L’esame clinico rivelava la mancanza dei denti mascellari 5, 6, 7, 12, 13 (Figura 2) e mandibolari 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31 e 32. I denti 11 e 22 mostravano una grave usura nelle camere pulpari, ma erano in contatto tra loro nella posizione bordobordo (Figura 3).
Quando guidate in relazione centrica funzionale come definito da Dawson, le creste marginali mesiali del dente 4 facevano contatto con l’aspetto distale del dente 28 (Figura 4). Le creste alveolari mandibolari erano atrofiche bilateralmente (Figura 5). Sia l’esame radiografico sia quello clinico dei denti rimanenti mostravano un’avanzata malattia parodontale. Vi sono diversi problemi dentali che devono essere considerati in questo caso. Alcuni denti posteriori con sigillo marginale difettoso devono essere sostituiti. I restanti denti anteriori hanno faccette di usura associate e dimensione verticale collassata dell’occlusione a causa della mancanza di occlusione posteriore mandibolare bilaterale. Di conseguenza, la dentizione mascellare ha iniziato a scendere verticalmente (sovraeruzione). Vi sono due punte radicolari con patologia apicale radiografica combinata a infiammazione gengivale. La gengiva mandibolare anteriore è traumatizzata a causa della grave abrasione degli incisivi inferiori a livello gengivale. Dopo aver valutato la storia medica e dentale, vengono rilevate tre impronte in alginato per: 1) modelli master esistenti, 2) modelli per ceratura diagnostica, 3) modelli di lavoro. Nella seduta successiva sono state eseguite le registrazioni mascellari con arco facciale Hanau (Whip Mix Corp., Louisville, KY, U.S.A.). Sul viso del paziente sono stati fatti due segni: il primo è localizzato sopra al labbro superiore e il secondo sotto al labbro inferiore (Figura 6). Viene registrata la posizione a riposo misurando la dimensione verticale del paziente tra i due punti all’atto della deglutizione dopo aver raggiunto una coerenza e aver registrato la dimensione con un calibro Boley (Rudolf Manz GmbH & Co. KG, Germany).
L’altezza di entrambi i bordi occlusali in cera mascellari e mandibolari è stata modificata fino a instaurare la stessa dimensione verticale a riposo. Poi il bordo occlusale in cera è stato ridotto di 3 mm per instaurare un tentativo di dimensione verticale occlusale. Uno studio di Ward and Osterholtz presenta una media di 2.78 mm di distanza interocclusale usando una tecnica indiretta e una media di 3.5 mm con tecnica diretta. È stato utilizzato un bordo occlusale in cera Triad (Dentsply Prosthetics, York, PA, U.S.A.) con resina GC (GC America Inc., Alsip, IL, U.S.A.) per la registrazione della relazione centrica.
Questa registrazione sarà utilizzata per restaurare la dimensione verticale dell’occlusione. Il modello mascellare viene quindi montato usando un articolatore semi-regolabile Hanau (Whipmix Corp., Louisville, KY, U.S.A.) e inviato al laboratorio con la prescrizione di una ceratura dei denti anteriori che sono rotti o mancanti (Figura 7) e del setup dei denti posteriori alla dimensione verticale “restaurata” dell’occlusione. Questi ausili diagnostici vengono utilizzati per formulare i piani di trattamento da presentare al paziente.
