Viene proposta una nuova tecnica come alternativa minimamente invasiva per il trattamento delle recessioni di classe I e II di Miller, anche combinate con lesioni cervicali non cariose. Ispirandosi alla tecnica protesica BOPT, questo
approccio prevede la realizzazione di un restauro in composito
appositamente modellato e successivamente
ritoccato.

Giacomo Derchi*
Vincenzo Marchio*
Valentina Borgia*
Enrico Manca**
Ignazio Loi**
Ugo Covani*
*Istituto Stomatologico Toscano, Università di Pisa
** Libero professionista, Cagliari

 

 

Riassunto
Il presente lavoro propone l’utilizzo di una nuova tecnica minimamente invasiva per il trattamento delle recessioni gengivali di I classe di Miller associate a una lesione cervicale non cariosa. La tecnica prende il nome di Restoration Guided Creeping Attachment (RGCA) e, ispirandosi alla tecnica protesica BOPT, prevede la realizzazione di un restauro in composito appositamente modellato e successivamente ritoccato.
Materiali e metodi: La superficie radicolare esposta è stata levigata con una fresa multilama e la gengiva marginale è stata leggermente scollata utilizzando uno scollatore muco-periosteo, permettendo così l’inserimento di una spugna di collagene apicalmente alla recessione. Successivamente, usando un retrattore gengivale come guida, è stato realizzato un restauro in composito che imitasse il contorno del margine gengivale ma posizionato più apicalmente rispetto alla posizione originale di quest’ultimo; la zona trattata è stata poi lasciata guarire per quattro settimane. Dopo 4 settimane, verificato lo stato di salute della gengiva marginale, è stata rimossa una piccola quantità di composito al fine di portare il margine apicale del restauro più coronalmente rispetto alla sua posizione iniziale: questa procedura è stata ripetuta ogni settimana fino a quando il margine gengivale non ha raggiunto l’altezza desiderata, ovvero simmetrica all’elemento controlaterale.
Risultati. Dopo tre settimane il margine gengivale ha raggiunto l’altezza prefissata. Il follow up a tre anni mostra il mantenimento e la maturazione del tessuto gengivale sui nuovi profili del composito.
Conclusioni. La tecnica RGCA è stata proposta come alternativa minimamente invasiva per il trattamento delle recessioni di classe I e II di Miller, anche combinate con lesioni cervicali non cariose; ulteriori studi, corredati da una valutazione istologica dei risultati ottenuti,  potrebbero dare un quadro più chiaro e preciso per interpretarli.

 

Il margine gengivale si presenta clinicamente come una linea posizionata 1-2 mm coronalmente alla giunzione amelocementizia (GAC), seguendone il contorno convesso apicalmente1.
In presenza di una recessione, il margine gengivale si trova più apicalmente rispetto alla sua posizione iniziale e questo provoca una esposizione della superficie radicolare1. Una classificazione ancora oggi utilizzata2 suddivide le recessioni gengivali in base alla loro estensione in direzione coronoapicale e al coinvolgimento o meno della linea mucogengivale2:

  • nella I classe la recessione resta coronale alla linea mucogengivale e i tessuti duri e molli inteprossimali non sono coinvolti;
  • nella II classe la recessione si trova a livello della linea mucogengivale o più apicalmente ad essa, con i tessuti duri e molli inteprossimali che non sono coinvolti;
  • nella III classe, la recessione si trova apicalmente alla linea mucogengivale ed è associata alla perdita di tessuto duro e molle inteprossimale apicalmente rispetto alla giunzione amelocementizia. ma sempre coronale rispetto al vertice apicale della recessione;
  • nella IV classe, la recessione si trova apicalmente alla linea mucogengivale ed è associata alla perdita di tessuto duro e molle interprossimale apicale rispetto al vertice apicale della recessione.

Le lesioni cervicali non cariose si presentano come una perdita di tessuto duro del dente dall’aspetto concavo, margini ben definiti e si trovano a livello della giunzione amelocementizia. Sono spesso associate a una recessione gengivale3 e possono essere causate da abrasione meccanica, erosione chimica o abfrazione provocata da disturbi occlusali3. Per il trattamento di una lesione cervicale non cariosa in concomitanza di una recessione gengivale sono state proposte numerose tecniche4, anche in base alla gravità della recessione5 e alla loro eziologia, che può essere multifattoriale.

Nella situazione in cui una lesione cervicale non cariosa coinvolga la giunzione amelocementizia e quest’ultima non sia più facilmente identificabile, si possono verificare errori sia nella diagnosi che nel trattamento della recessione gengivale3 a causa di una errata valutazione pre-operatoria della lunghezza originale del dente e dello spessore del tessuto cheratinizzato3.

Se la morfologia della lesione non cariosa fosse eccessivamente profonda e concava sarebbe necessario prima trattarla con un restauro diretto per poi passare alla terapia chirurgica della recessione, poiché un approccio esclusivamente restaurativo, volto a coprire la superficie radicolare esposta con una ricostruzione in composito, porterebbe a un’inestetismo della zona trattata. L’utilizzo di un approccio combinato sia chirurgico che restaurativo può migliorare il risultato estetico finale e attenuare l’ipersensibilità dentinale, realizzando un restauro in seguito al riposizionamento chirurgico del margine gengivale4.

In protesi, la tecnica della Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT) è stata introdotta con l’obiettivo di modellare i tessuti gengivali intorno al moncone protesico, in modo da ottenere un margine gengivale esteticamente soddisfacente in vista della protesizzazione finale6: viene provocata la formazione di un coagulo al di sotto e lungo il margine gengivale, stabilizzato poi tramite un provvisorio progettato appositamente. È stato osservato che il risultato ottenuto è stabile nel tempo dopo aver collocato il restauro definitivo6. Prendendo ispirazione dalla BOPT, la Restoration Guided Creeping Attachment (RGCA) è stata proposta per il trattamento di una recessione di classe I di Miller.

Materiali e metodi

La paziente di 50 anni si è presentata nel 2013 con una recessione gengivale di classe I di Miller a livello dell’elemento 11, con l’elemento 21 sovrapposto a causa di un sovraffollamento (Figura 1). La recessione era chiaramente osservabile (Figura 1), con un margine gengivale presumibilmente sano e con indici di sanguinamento e di placca che indicavano un buon livello di igiene orale (FMBS <25%, FMPS <25%); la paziente è stata poi sottoposta a una seduta di igiene orale professionale ed è stata istruita sulle corrette tecniche di igiene orale domiciliare. Nella prima seduta la superficie radicolare esposta è stata levigata utilizzando una fresa multilama (Q-Finisher burrs, H 48 LQ, size 012, Komet Italia Srl Milano, Italia), per poi scollare leggermente la gengiva marginale a livello della recessione tramite un scollatore muco-periosteo e inserire una spugna di collagene apicalmente a essa. Utilizzando un retrattore gengivale come guida (Zechrya gingival protector 260, Maillefer) è stato poi realizzato un restauro in composito imitando il contorno del margine gengivale, ma posizionandolo più apicalmente rispetto alla sua posizione originale (Figura 2): alla quarta settimana di guarigione (Figura 3) tramite una fresa è stata rimossa una piccola porzione del margine apicale del restauro usando il retrattore gengivale come protezione per il margine gengivale (Figura 4).

Fig. 1 – Dettaglio della recessione gengivale di I Classe di Miller a livello dell’elemento 11
Fig. 2 – La spugna di collagene è stata inserita apicalmente alla recessione ed è stato applicato il restauro in composito

La procedura di modifica del margine della ricostruzione è stata ripetuta ogni settimana fino a quando, alla settima settimana, il margine gengivale non ha raggiunto lo stesso livello di quello dell’elemento 21. La paziente presenta aree pigmentate multiple a causa dell’utilizzo di clorexidina per un periodo di tempo prolungato (Figura 5). La paziente è stata seguita per tre anni con visite mensili per i primi sei mesi e, successivamente, follow up semestrali in occasione delle sedute di igiene orale. A ogni controllo il margine gengivale è risultato stabile nella sua nuova posizione e lo spessore si è mantenuto nel tempo (Figure 6, 7, 8). Non sono stati registrati segni di infiammazione (Figure 9, 10).

Fig. 3 – Il restauro a quattro settimane di guarigione
Fig. 4 – Il restauro è stato ritoccato e accorciato
Fig. 5 – Risultato finale: la paziente presenta aree pigmentate multiple a causa dell’uso prolungato di clorexidina
Fig. 6 – Lo stato dei tessuti a 2 anni
Fig. 7 – Lo stato dei tessuti a 4 anni

Risultati

Alla quarta settimana dopo l’inserimento della spugna di collagene e la realizzazione del restauro, si può osservare che il tessuto gengivale è andato ad adattarsi alla forma della ricostruzione in composito (Figura 3).
Una volta rimossa una piccola parte del restauro apicalmente, lo spazio formatosi è nuovamente occupato dalla gengiva, che mostra uno spessore adeguato anche una volta raggiunta la stessa altezza del margine gengivale dell’elemento 21 (Figura 6) e che, nel tempo, non si è modificato. Mettendo a confronto lo stato iniziale con quello finale (Figura 10) si può apprezzare uno spostamento del margine gengivale dell’elemento 11 più coronale, allo stesso livello di quello dell’elemento 21.

Fig. 8 – Il margine gengivale possiede uno spessore adeguato e non è infiammato
Fig. 9 – Ulteriore verifica dello stato dei tessuti
Fig. 10 – Confronto inizio-fine

Discussione

La tecnica Restoration Guided Creeping Attachment è basata sulla modellazione e sulla successiva modifica di un restauro di quinta classe per ottenere, progressivamente, un riposizionamento coronale del margine gengivale e un aumento sia nello spessore che nell’ampiezza di quest’ultimo.

Il margine gengivale viene definito sano quando è presente un’altezza sufficiente di gengiva cheratinizzata: denti con meno di 2mm di gengiva cheratinizzata possono mostrare segni di infiammazione gengivale anche in assenza di accumuli evidenti di placca7. Il controllo a 4 anni evidenzia che, in presenza di un buon controllo della placca, il margine gengivale mantiene la sua nuova posizione in assenza di sanguinamento al sondaggio e con una profondità di sondaggio stabile nel tempo: la natura di questi tessuti rimane da determinare a causa dell’impossibilità di effettuare un esame istologico. Il contatto con il restauro in composito, inoltre, non ha provocato segni di infiammazione del margine gengivale, in accordo con studi che hanno analizzato la reazione del margine al contatto con resine composite o vetroionomeri ibridi4,8. Nella letteratura è stato osservato che il margine gengivale risponde diversamente a restauri con margine sottogengivale a seconda del biotipo: un biotipo sottile sembra rispondere peggio a un trauma chirurgico o a procedure restaurative, anche se una correlazione diretta fra margine del restauro, risposta del margine gengivale e il suo biotipo non è stata ancora stabilita9. La terapia chirurgica delle recessioni gengivali di classe I e II secondo Miller viene presa in considerazione nel caso in cui la quantità di gengiva cheratinizzata non sia sufficiente e vengono utilizzate tecniche efficaci come il lembo avanzato coronalmente (Coronally Advanced Flap) con o senza innesto di tessuto connettivo oppure la tecnica a tunnel10. Il fenomeno del “Creeping Attachment” è stato definito come “la migrazione post-operatoria del margine del tessuto gengivale in direzione coronale, al di sopra di porzioni precedentemente esposte della radice”11 e alcuni Autori12 hanno evidenziato che, nell’arco di due anni dal trattamento di recessioni gengivali con un innesto gengivale, è possibile osservare il “Creeping Attachment”; lo stesso studio ha ipotizzato che alcuni fattori, come la larghezza della recessione, la posizione del dente e il livello di igiene orale del paziente possano influenzare questo fenomeno12.

Conclusioni

Alla luce dei risultati clinici ottenuti e della letteratura a oggi presente a riguardo, gli Autori ipotizzano che il Creeping Attachment, un fenomeno già noto in parodontologia da 50 anni, possa in qualche modo essere stimolato e guidato anche conservativamente per ristabilire un’estetica corretta dei tessuti gengivali marginali e risolvere moderate recessioni gengivali. La Restoration Guided Creeping Attachment sembra essere una efficace tecnica minimamente invasiva, utilizzabile per risolvere recessioni di classe I e II secondo la classificazione di Miller. Ulteriori studi saranno necessari per analizzare un numero maggiore di casi e aggiugere un’analisi istologica dei tessuti ottenuti, che potrebbe fornire un quadro più chiaro e preciso per giustificare l’osservazione clinica presentata in questo studio.

 

Restoration Guided Creeping Attachment (RGCA): a new technique for the treatment of gingival recessions combined to non carious cervical lesions

Summary
In this case report, a Miller Class I gingival recession in a highly aesthetic zone was treated using a minimally invasive novel technique: the Restoration Guided Creeping Attachment (RGCA). This technique takes its inspiration from the BOPT technique using a specifically designed composite restoration.
Materials and methods. The exposed root surface was smoothened and the gingival margin was then slightly detached using a gingival elevator in order to insert a collagen sponge apical to the recession.    A composite restoration was applied using a gingival retractor as a guide reproducing the morphology of the gingival margin but positioning the apical margin of the restoration more apically: the site was left to heal for four weeks. At four weeks follow-up, when a healthy gingival margin was observed, a small portion of the composite restoration was removed, in order to bring its apex coronally: this procedure was repeated every week until the desired height of the gingival margin was obtained.
Results. After three weeks the gingival margin reached the same height as the adjacent central incisor and the three years follow up shows the improvement and conservation of the new gingival tissue on the new composite restoration margins.
Conclusions. The RGCA technique is proposed as a minimally invasive alternative to chirurgical techniques   used to treat Miller Class I and II recessions: further studies with a histological evaluation of the results obtained are needed to explain and support clinical results obtained.

 

Corrispondenza
marchio.vincenzo@hotmail.it

 

Bibliografia
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