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24. Protesi definitiva in ceramica su zirconia.

Riassunto
L’evoluzione recente di materiali e tecnologie ha reso disponibili molti differenti tipi di materiali con i quali è possibile realizzare trattamenti protesici fissi. Mentre ancora pochi anni fa la maggior parte delle terapie protesiche fisse (corone, ponti, restauri su impianti) con requisiti di estetica e stabilità nel tempo erano realizzate quasi esclusivamente in metallo ceramica, attualmente sempre più situazioni cliniche presentano la possibilità di scegliere tra numerose alternative. È molto difficile al momento disporre di studi con caratteristiche adeguate per eseguire una scelta tra queste alternative basata su evidenze scientifiche. In assenza di queste ultime e in una fase di forte innovazione con altrettanto forti spinte commerciali a un utilizzo il più ampio possibile, la contemporanea valutazione critica della letteratura esistente e dell’analisi delle possibilità cliniche offerte dalle varie soluzioni può offrire alcuni criteri guida per una selezione quantomeno razionale nell’interesse del paziente.

Summary
Which material is best in fixed prosthodontics today?
Recent innovations in materials as well as technologies provided clinicians with many different options to choose from when dealing with fixed prosthodontic restorations. While a few years ago most of prosthodontic restorations were done with metal ceramic nowadays a growing range of clinical conditions can be treated with many different alternatives. It is really hard currently to have a real evidence based protocol to choose materials. With no available evidence and in a time of strong innovations with concurrent strong commercial pressure a critical evaluation of existing literature, with its lights and shortcomings together with an analysis of available technical options could provide clinicians with a rational help to achieve the best clinical solutions available in different conditions.

Carlo E. Poggio
Adjunct Assistant Professor – Prosthodontics – University of Rochester Medical Center
School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY

Fino a pochi anni fa la maggior parte delle terapie protesiche fisse con requisiti di estetica e stabilità nel tempo erano appannaggio quasi esclusivo della metallo ceramica. Al di là della sempre più ampia applicazione di restauri di tipo conservativo con tecniche adesive e del loro impatto sulla formulazione dei piani di trattamento protesici, l’evoluzione recente di materiali e tecnologie ha portato invece alla disponibilità di molti differenti tipi di materiali con i quali è possibile oggi realizzare trattamenti protesici di tipo convenzionale (corone, ponti, restauri su impianti). I restauri in metallo ceramica sono utilizzati in campo protesico da più di cinquant’anni. Le qualità estetiche e la longevità funzionale della metallo ceramica possono essere molto variabili nella pratica clinica, ma la performance clinica del materiale è comunemente considerata molto predicibile. Dal punto di vista scientifico la sopravvivenza a lungo termine della metallo ceramica è stata stimata al 92% dopo 10 anni1 e al 75% dopo 15 anni1,2. Alla ricerca di materiali con proprietà estetiche migliori, negli anni Sessanta sono state introdotte le corone a giacca in porcellana rinforzata con allumina3, ma un’alta percentuale di fallimenti ne pregiudicò l’utilizzo su larga scala in alternativa alla metallo ceramica. Negli ultimi quindici anni numerosi sistemi alternativi alla metallo ceramica sono stati proposti4,5. Molte ceramiche rinforzate con vari materiali sono state proposte per la realizzazione di protesi con peculiarità estetiche superiori alla metallo ceramica ma con le stesse caratteristiche di affidabilità4,6. Anche materiali polimerici sono stati proposti sia per l’utilizzo in protesi fissa su denti che in protesi fissa su impianti7,8per lo più per ragioni di costo. Attualmente quindi molte opzioni sono disponibili per clinici e pazienti. A differenti materiali possono inoltre corrispondere diversi tipi di produzione e lavorazione; infatti lo stesso tipo di materiale può essere oggi prodotto e lavorato con metodiche completamente diverse e, a parità di materiale, è presumibile che il tipo di lavorazione possa comunque influire su altri parametri, quale il grado di precisione, la resistenza e la lucidabilità. In linea di principio l’utilizzo di materiali privi di metallo (cosiddetti “metal free”) dovrebbe consentire ai clinici di riprodurre meglio il colore naturale del dente; inoltre dovrebbe evitare alterazioni del colore a livello del margine gengivale, come più facilmente avviene con restauri in metallo ceramica. Nonostante un interesse sempre crescente, fatalmente accompagnato da una pressione commerciale non indifferente, esistono tuttora numerosi interrogativi su possibili controindicazioni nell’utilizzo di materiali metal free. Ovviamente per essere adatti per un utilizzo clinico routinario i risultati nel lungo periodo devono essere simili o migliori rispetto a quelli disponibili con la metallo ceramica. La valutazione delle varie alternative non può ovviamente essere di natura esclusivamente estetica. Inoltre, quello che è importante analizzare dal punto di vista clinico è che un restauro in metallo ceramica può continuare a svolgere una funzione accettabile nella bocca di un paziente anche molto tempo dopo essere diventato antiestetico: infatti l’occorrenza di problemi di natura meccanica, quali chipping o eventualmente anche fratture estese della ceramica, potrebbe compromettere l’estetica ma tutto sommato non influire sulla sopravvivenza dell’elemento restaurato. Viceversa, nel caso di materiali interamente ceramici uno dei possibili rischi è che al di là di un’obiettiva superiorità estetica, un problema meccanico di frattura possa portare al fallimento catastrofico dell’intera terapia, con la perdita dell’elemento o degli elementi restaurati. In apparenza le indicazioni all’utilizzo dei materiali metal free sono largamente sovrapponibili tra di loro e alla metallo ceramica. A parità di requisiti funzionali ed estetici la scelta dovrebbe ovviamente cadere sul materiale con caratteristiche di prognosi a lungo periodo migliori. A questa domanda dovrebbe poter rispondere adeguatamente la letteratura disponibile. Ogni anno vengono pubblicati nella letteratura internazionale “peer reviewed” molteplici studi che indagano in vitro e in laboratorio aspetti relativi alla precisione dell’accoppiamento dei manufatti protesici9-12, relativi all’adesione della ceramica di rivestimento sul substrato ceramico e a tutte le problematiche che possono indurre o facilitare fratture superficiali della ceramica di rivestimento13-16. I dati risultanti da questi studi sperimentali sono certamente di interesse, ma ovviamente un dato di laboratorio può spesso essere di difficile valutazione dal punto di vista delle ricadute cliniche. Al di là delle condizioni sperimentali controllate, che possono non corrispondere alle condizioni ordinarie della pratica clinica, differenze di valori tra diversi materiali testati potrebbero non avere in definitiva alcun tipo di rilevanza clinica. La significatività statistica su parametri misurati in condizioni di laboratorio potrebbe essere largamente al di sotto della significatività clinica. È intuitivo il fatto che informazioni di valore elevato possono derivare unicamente da studi di tipo clinico. Tuttavia è molto difficile attualmente disporre di studi clinici di caratteristiche adeguate per eseguire una scelta realmente basata su evidenze scientifiche, per quanto negli ultimi anni siano comparsi nella letteratura internazionale alcuni articoli di buon livello metodologico17,20. In assenza (o in attesa) di informazioni derivanti da adeguati trial clinici i criteri di scelta dovrebbero essere quantomeno su base razionale: non tutto quanto può essere clinicamente e tecnicamente realizzato ha infatti una razionalità sotto il profilo clinico e nell’interesse del paziente. Alcune recenti revisioni sistematiche hanno tentato di calcolare la sopravvivenza e il successo a lungo termine dei materiali metal free confrontati alla metallo ceramica21-25; tuttavia tali revisioni sistematiche per lo più utilizzano dati di studi in gran parte retrospettivi, privi di controlli e ad alto rischio di bias. È presumibile in pratica sulla base di stime esistenti che i dati derivanti da tali analisi siano decisamente sovrastimati. È noto, infatti, che studi in assenza di controlli tendono a restituire valutazioni più favorevoli rispetto a studi controllati. Tali differenze non devono necessariamente essere interpretati con “malizia”, ma alla luce di semplici e ben noti problemi di bias26 nel momento in cui la stessa persona o lo stesso team rivaluta i propri lavori clinici in assenza di un gruppo di confronto. Un primo problema metodologico nel valutare l’efficacia dei materiali in protesi fissa è quale debba essere considerato il “gold standard”, ovvero il materiale di riferimento con cui confrontare nuovi materiali. Banalmente potremmo dire l’oro; tuttavia ragioni estetiche rendono questo confronto del tutto improbabile, sebbene i dati esistenti relativi a restauri aurei siano particolarmente rilevanti27. Esiste uno studio clinico randomizzato in cui il gruppo controllo era costituito da corone singole in oro confrontate a un gruppo test di corone in zirconia17 ma si tratta di un’eccezione e attualmente il gold standard negli studi clinici controllati è a tutti gli effetti la metallo ceramica.

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