Protesi e sbiancamento: gestione del trattamento dopo i restauri

La combinazione di tecniche adesive dirette e indirette associate a sbiancamento pre, intra o postoperatorio sono le armi a disposizione dell’odontoiatra che ha l’esigenza di risolvere discromie di grado diverso. Viene presentato un caso clinico in cui si è scelto di abbinare alla riabilitazione protesica lo sbiancamento post-operatorio al fine di uniformare croma e valore degli elementi di entrambe le arcate.

Pietro Sibilla*
Giulia Gennari**
Enrico Cogo *
Roberto Turrini***
*Odontoiatra, libero professionista Ferrara
**Odontoiatra, libero professionista Cotignola (RA)
***Odontoiatra, libero professionista Pesaro

Riassunto
L’obiettivo del presente articolo è di illustrare le possibilità dello sbiancamento unito alla terapia protesica.
Materiali e metodi. Il seguente articolo presenta un caso clinico monitorato per un periodo di 7 anni e trattato combinando sbiancamento dentale e terapia restaurativa in relazione alla gravità del problema estetico, crescente negli anni, e alle tecnologie disponibili.
Risultati. Il clinico si trova frequentemente a dover trattare tipi di discromia diversi. La gravità della discromia comporta diverse scelte terapeutiche, più o meno invasive. Nella maggior parte dei casi esiste un rapporto di diretta proporzionalità tra il grado di discromia e l’invasività terapeutica a cui va sottoposto un elemento dentale da riabilitare.
Al fine di scegliere il minor grado di invasività nel campo della restaurativa lo sbiancamento può essere usato, con metodiche differenti, prima, durante o dopo la terapia protesica.
Conclusioni. A volte, in caso di discromie coesistenti di natura/grado differente è utile abbinare la ricostruzione protesica di uno o più elementi allo sbiancamento di altri. È dunque opportuno utilizzare tecniche e prodotti di dimostrata efficacia, siano essi materiali protesici o prodotti sbiancanti. Le metodiche di sbiancamento sono oggi efficaci e ampiamente validate tanto da permettere, in alcuni casi, di risolvere discromie senza il bisogno di ricorrere a terapie di tipo protesico o conservativo. In altri casi invece lo sbiancamento può e deve essere associato alla restaurativa diretta o indiretta per amplificarne i risultati o per agire contemporaneamente su più elementi. La continua evoluzione delle tecnologie e dei materiali offre al clinico la possibilità di effettuare scelte terapeutiche maggiormente conservative rispetto al passato.

Con frequenza sempre maggiore l’odontoiatra incontra pazienti con precise ed elevate richieste estetiche. Oggi sistemi quali pre-visualizzazione digitale e mock-up diretto o indiretto permettono di dare al paziente l’idea del risultato ottenibile e sono di estremo aiuto nella fase di accettazione del piano di trattamento^1,2.

La previsualizzazione attraverso il mock-up aiuta anche il clinico nella determinazione degli spessori di lavoro. Ovviamente la formulazione di un piano di trattamento estetico non può prescindere dallo scegliere terapie che siano le meno invasive possibili.

Nella maggior parte dei casi esiste un rapporto di diretta proporzionalità tra il grado di discromia e l’invasività terapeutica cui va sottoposto l’elemento dentale da riabilitare, ma l’evoluzione delle tecnologie e dei materiali oggi presenti sul mercato offrono al clinico la possibilità di effettuare scelte terapeutiche maggiormente conservative rispetto al passato. La possibilità di mordenzare e cementare adesivamente materiali protesici altamente estetici permette di ridurre l’estensione della preparazione. Talvolta è infatti permesso scegliere un restauro che copra solo la superficie vestibolare al pari di una faccetta piuttosto che una corona a copertura completa delle superfici dentali. Quando questi materiali, dotati di opacità variabile, offrono anche la possibilità di coprire discromie di grado differente possiamo affermare che il clinico ha in mano tutte le armi per gestire casi estetici complessi.

Le metodiche di sbiancamento sono oggi efficaci e ampiamente validate tanto da permettere, in alcuni casi, di risolvere discromie senza il bisogno di ricorrere a terapie di tipo protesico o conservativo. In altri casi invece lo sbiancamento può e deve essere associato alla restaurativa diretta o indiretta per amplificarne i risultati o per agire contemporaneamente su più elementi.
Lo sbiancamento può essere usato, con metodiche differenti, prima, durante o dopo la terapia protesica. Nel caso dello sbiancamento pre-operatorio il colore del restauro verrà scelto in base al risultato cromatico degli elementi attigui a quello da protesizzare. Lo sbiancamento intra-operatorio può essere scelto per trattare un moncone discromico al fine di utilizzare materiali più traslucenti e con spessori più sottili al momento della protesizzazione. Lo sbiancamento post-operatorio permette invece, agendo sugli elementi non restaurati, di uniformare il risultato cromatico.

La combinazione di tecniche adesive dirette e indirette associate a sbiancamento pre, intra o post-operatorio sono le armi a disposizione dell’odontoiatra che ha l’esigenza di risolvere discromie di grado diverso.
Nel caso in esame si è scelto di abbinare alla riabilitazione protesica lo sbiancamento post-operatorio al fine di uniformare croma e valore degli elementi di entrambe le arcate.

Lo sbiancamento post-operatorio può essere effettuato in ambulatorio, applicando il prodotto sbiancante selettivamente sugli elementi da trattare, oppure con tecnica domiciliare tramite l’utilizzo di mascherine personalizzate. Per ottenere un risultato omogeneo con il trattamento domiciliare è consigliabile utilizzare la tecnica di Sbiancamento Differenziale Metodica Domiciliare (SDMD), indicando al paziente i tempi di trattamento per ogni singolo dente³. Con la tecnica SDMD la procedura di sbiancamento viene già dal principio prevista nel piano terapeutico e i restauri vengono commissionati con un valore maggiore rispetto agli elementi adiacenti. È ovviamente importante che l’operatore conosca i materiali sbiancanti al fine di garantire risultati predicibili.

Materiali e metodi

La paziente, 25 anni, si presenta alla nostra attenzione nel 2006 con la richiesta di risolvere la discromia dell’elemento 1.1, vitale, che presenta una ricostruzione vestibolare parziale in composito (Figura 1).

Escluse eventuali problematiche dentali e parodontali sugli altri elementi si effettua l’analisi estetica extra e intraorale⁴. Vengono stabiliti la posizione ideale del margine incisale, i rapporti dello stesso con le labbra, la posizione e la proporzione reciproca degli elementi, i rapporti con i tessuti molli e il colore.

L’elemento 1.1 presenta i seguenti problemi (Figura 2):

• discromia, causata anche dal precedente restauro ormai esteticamente inadeguato;
• diametro mesio-distale ridotto rispetto all’elemento 2.1 e conseguente diastema;
• forma ovoidale rispetto all’elemento 2.1, che ha morfologia triangolare;
• lieve differenza di altezza del livello gengivale rispetto a quello dell’elemento 2.1.

Vengono inizialmente effettuate le modifiche di forma (triangolare al pari dell’elemento 2.1) e dimensione, aumentando il diametro mesio-distale tramite chiusura del diastema interincisale. Al fine di essere previsualizzate e concordate con la paziente, tali modifiche vengono eseguite inizialmente tramite mock-up diretto in composito. Rimosso il mock-up si procede allo sbiancamento ambulatoriale dell’elemento 1.1 (una applicazione da 45 minuti) con perossido di idrogeno al 38% (Opalescence Extra Boost, Ultradent). La ricostruzione diretta in composito viene rimandata a 14 giorni dopo il termine della terapia sbiancante per avere conferma del colore ottenuto e per attendere la completa eliminazione dai tessuti dentali dell’ossigeno, che inibirebbe la polimerizzazione (Figura 3). Dopo essersi sottoposta a regolari controlli semestrali, 6 anni dopo la paziente richiede una nuova valutazione estetica e manifesta il desiderio di avere un “sorriso più luminoso e dal colore uniforme”. All’esame intraorale risulta evidente l’accentuata discromia degli elementi 1.1, 1.3, 2.3, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4, 4.5 e una lieve discromia degli elementi 1.2, 2.2, 3.2, 4.2 (Figura 4). Si decide dunque di procedere con l’applicazione di una faccetta in disilicato di litio (IPS E-max, Ivoclar Vivadent) a parziale copertura dell’elemento 1.1 e con lo sbiancamento post-operatorio differenziale degli elementi contigui.  La preparazione dell’elemento 1.1 viene effettuata riducendo la superficie vestibolare di 0.7 mm mediante l’utilizzo di frese calibrate (Figura 5). L’impronta è stata effettuata con polivinilsilossano (Imprint II, 3M ESPE).

Utilizzando una mascherina in silicone modellata sulla ceratura di diagnosi si ricava il provvisorio (Telio, Ivoclar Vivadent).  Dopo 4 giorni dalla preparazione dell’elemento si esegue la prova del manufatto attraverso cementi prova try-in di colori differenti. Il cemento Value+1 (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) è in grado di offrire una eccellente resa estetica e cromatica del restauro (Figure 6, 7). Quest’ultimo viene volutamente ottenuto con un valore maggiore rispetto ai denti contigui⁵. Dopo 7 giorni dalla consegna del manufatto si esegue il controllo e si consegnano le mascherine per il trattamento sbiancante domiciliare.

Le mascherine per il trattamento domiciliare vengono realizzate secondo la tecnica MOBI (Modello Bisellato) indicando al paziente su quali denti e per quanti giorni applicare il prodotto⁶. Si sceglie di utilizzare perossido di carbammide al 10% (Opalescence, Ultradent). Dopo 15 giorni si esegue il controllo del caso clinico (Figura 8). Lo spettrofotometro mostra la corretta gestione del restauro protesico e dello sbiancamento⁷ (Figure 9, 10). La paziente è stata informata della possibilità di recidiva degli elementi sbiancati e della eventualità di dover effettuare un richiamo di sbiancamento dopo 4-5 anni.

Risultati

Lo sbiancamento come trattamento complementare amplifica i risultati protesici e riduce l’invasività terapeutica. L’evoluzione delle tecniche e dei materiali ha fornito nuove e più efficaci possibilità di trattamento. Naturalmente il trattamento delle discromie, associate anche ad altre alterazioni dentali, presenta gradi diversi di difficoltà e in alcuni casi è necessaria una terapia multidisciplinare complessa.

Nel corso degli anni la paziente ha presentato differenti richieste estetiche con differenti gradi di difficoltà. Durante la prima visita la richiesta riguardava essenzialmente la forma dell’elemento 1.1. È stato possibile ottenere un soddisfacente risultato tramite una seduta di sbiancamento ambulatoriale seguita dalla ricostruzione in composito. La scelta di una terapia additiva ha mantenuto basso il costo economico e biologico. Nel corso degli anni le esigenze della paziente sono cambiate, in quanto la discromia dell’elemento ricostruito e dei contigui è peggiorata e la stessa paziente desiderava ottenere un sorriso globalmente più luminoso.

Il ripristino della ricostruzione diretta non sarebbe stato sufficiente per mascherare la discromia, soprattutto nell’ottica di ottenere un valore più alto di tutti gli elementi. La scelta di effettuare lo sbiancamento al termine della terapia protesica va valutata con attenzione in quanto è d’obbligo essere certi di poter ottenere i risultati desiderati. La tecnica SDMD agevola comunque molto la gestione del caso. È possibile ottenere gli stessi risultati con i trattamenti in-office ma la gestione sarebbe più complessa e le tempistiche più lunghe.

Discussione

Il caso discromico più complesso è certamente quello in cui coesistono elementi con gradi di discromia differenti. Quando non si intende intervenire con modifiche di forma e si vuole essere meno invasivi possibile quella presentata è certamente una valida alternativa terapeutica.

Conclusioni

Molto spesso la scelta di un iter terapeutico nella risoluzione di un caso non è dettata solo dalle conoscenze del clinico ma anche dalle tecnologie e dai materiali a disposizione, nonché dalle specifiche richieste del paziente. Inoltre, quando la complessità del caso aumenta nel tempo è proprio l’evoluzione dei materiali e l’introduzione di nuove tecniche a venirci in aiuto. Nel caso presentato l’esistenza dei moderni materiali protesici e la conoscenza delle possibilità offerte dallo sbiancamento rendono possibile la risoluzione di casi anche complessi. La scelta consapevole della metodica di sbiancamento più adatta e il suo inserimento all’interno dell’iter terapeutico costituisce un valido aiuto quando coesistono discromie di grado differente.
Lo sbiancamento dentale può essere efficacemente abbinato a terapie restaurative dirette e indirette al fine di potenziare il risultato estetico finale.

Corrispondenza
giulia.gennari@gmail.com

Bleaching and prosthesis: management of the treatment after restorations

Summary
The aim of this article is to show the treatment possibilities when combining bleaching and prosthesis.
Material and methods. This article presents a 7 year follow up clinical case that combines dental bleaching and restorative treatment in different ways, due to the patient necessities and the evolution of the technologies.
Results. Clinicians often have to treat different type of dental discolouration. Due to the severity of the discolouration we have to choose the best clinical solution, that can be more or less invasive.  Sometimes a severe discolouration necessitate more invasive therapy. Dental bleaching can help us choose the less invasive solution. It can be used before, during or after the restorative treatment.
Conclusions. When different type of dental discolouration cohexist is useful to combine dental bleaching and prosthesis. The evolution in dental technologies (bleaching products and prosthetic materials) leads us to a more conservative treatment solution.