Errori e complicanze prima della terapia
Spesso avviene che si verifichi un errore proprio nella fase diagnostica, quindi ancor prima di aver iniziato la terapia ortodontica. Possiamo indicare i seguenti momenti che possono comportare delle criticità.
Inadeguata documentazione clinica prima del trattamento
Come già evidenziato, la mancanza, la carenza o l’inadeguatezza della documentazione clinica e radiografica configurano, in caso di danno al paziente, elementi di colpa professionale nei confronti del sanitario. Nella specifica branca dell’ortodonzia, la carente o inadeguata documentazione clinica, fotografica e radiografica preliminare non solo impedisce di effettuare una corretta diagnosi con relativo piano di cura, ma, al manifestarsi di eventuali problematiche, non permette al sanitario nemmeno una adeguata difesa e configura di per sé un elemento di responsabilità professionale.
Basti pensare a:
- anamnesi medica superficiale o incompleta (che non evidenzi importanti patologie sistemiche prima del trattamento, come quelle genetiche o dismetaboliche interessanti la crescita e il metabolismo del tessuto osseo);
- anamnesi odontoiatrica carente (che non riporti ad esempio l’esistenza di parafunzioni masticatorie, respirazione orale, deglutizione atipica, disfunzioni ATM, parodontopatie, cario-recettività ecc.);
- carenza di fotografie intra- ed extra-orali (che documentino lo stato dentale pre-cure in termini di occlusione, discromie, aspetto e profilo del volto, crepe dello smalto);
- carenza di radiografie pre-cure come la teleradiografia latero-laterale del cranio con profili facciali, su cui eseguire il tracciato cefalometrico per ottenere la classe scheletrica e la previsione di crescita, la teleradiografia postero-anteriore del cranio per valutare l’asimmetria, la radiografia panoramica e le endorali per valutare riassorbimenti radicolari pre-terapia;
- mancanza di modelli in gesso delle arcate dentarie (complementari alle fotografie per documentare lo stato dentale anteriore del paziente in termini di gestione degli spazi e tipo di occlusione);
- mancanza di un preventivo esaustivo (che riporti il costo dell’intero trattamento, il tipo di apparecchio proposto e la durata prevista delle terapie, con le prestazioni odontoiatriche comprese o escluse dal preventivo, come le visite di controllo, i posizionatori a fine cura, lo splintaggio, le terapie conservative che eventualmente si rendessero necessarie in corso di trattamento e le sedute di igiene professionale);
- mancanza di consenso.
Prima di entrare nel merito della necessità di acquisizione del consenso specifico alle terapie ortodontiche, è necessario fare una premessa sulle origini e sui fondamenti del concetto di “consenso informato”. Il problema della responsabilità professionale del medico ha suscitato, soprattutto negli ultimi tempi, un ampio dibattito alimentato e sostenuto da una accresciuta e più sentita esigenza di tutela del malato. La rinnovata cultura sociale sul modo di intendere il rapporto medico-paziente ha influenzato anche la giurisprudenza, che ha prima recepito e poi ritenuto fondamentale il principio della obbligatorietà del cosiddetto “consenso informato”. Si tratta del principio che rappresenta il diritto del paziente di scegliere, accettare o anche rifiutare i trattamenti (diagnostici, terapeutici ecc.) che gli vengono proposti, solo dopo essere stato pienamente informato (salvo sua esplicita rinuncia) sulla diagnosi e sul decorso previsto della malattia, nonché sulle alternative terapeutiche (incluso il loro rifiuto) e sulle loro conseguenze. Sotto l’aspetto giuridico si ricorda che l’acquisizione del consenso a intervenire sulla integrità delle persone o sulla loro salute, come l’essenzialità dell’informazione sui rischi e sul prevedibile risultato, si ricollegano in primo luogo al fatto che la Costituzione garantisce all’articolo 13 l’inviolabilità della libertà personale (intesa come libertà fisica e morale) e al successivo articolo 32 essa tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo, fissando il principio secondo cui nessuno può essere sottoposto a un trattamento sanitario contro la propria volontà, se tale trattamento non è previsto come obbligatorio “per disposizione di legge”. Infatti ogni atto medico eseguito contro la volontà del paziente, non è più considerato tale, configurandosi il delitto di lesioni personali (art. 582 c.p.) e di violenza privata (art. 610 c.p.). Per quanto riguarda la forma del consenso, in alcuni casi la legge prevede la forma scritta (trasfusione di sangue, interruzione volontaria di gravidanza, sperimentazione clinica, trapianto di organo, utilizzo di farmaci “off-label”, procreazione medicalmente assistita), ma in mancanza di una legge che imponga quella scritta per lo specifico intervento, considerato che nel nostro ordinamento vige il principio della libertà della forma del negozio giuridico, si è affermata la validità di qualsiasi forma (ivi compresa la forma orale e la forma implicita solo per trattamenti di facile esecuzione). È bene ricordare però che un documento sottoscritto è comunque preziosissimo ove, nel caso di esito negativo, si rendesse necessario fornire la prova del consenso all’intervento medico, con l’avvenuta informazione del paziente circa i rischi e le possibilità di (in)successo. Infatti, l’onere della prova di aver adempiuto al dovere di informazione grava sull’operatore sanitario e non sul paziente. Il modulo di consenso alle terapie mediche presenta un duplice aspetto: riporta una dichiarazione dell’avvenuta informazione ricevuta (anche verbale) e riporta il consenso alla specifica prestazione sanitaria prevista. Il documento, sottoscritto sia dal paziente che dal medico, deve riportare:
- i principali dati relativi allo stato di salute accertato mediante visita medica;
- la descrizione dell’intervento medico ritenuto necessario;
- le eventuali alternative terapeutiche;
- la spiegazione dei prevedibili rischi derivanti dall’effettuazione o meno della prestazione;
- l’illustrazione delle tecniche e degli eventuali materiali impiegati;
- la durata prevista.
Prima di addentrarci nell’ortodonzia, è inoltre opportuno fare chiarezza per quanto riguarda i trattamenti sanitari sui minori. Infatti i trattamenti ortodontici sono eseguiti prevalentemente su soggetti minorenni, rappresentando ancora quelli eseguiti sugli adulti solo una piccola percentuale dei casi, anche se in aumento. Per sintetizzare l’argomento dell’autodeterminazione e dell’autonomia del paziente minorenne nelle questioni biomediche, si può affermare che in giurisprudenza vi è conflitto e bilanciamento tra il cosiddetto “principio di beneficenza” e il correlato “principio di autonomia” (dove si confrontano esigenze di protezione contro istanze di autonomia). Entrando nel merito, nel caso di interventi su minori, si sottolinea che il consenso deve essere richiesto a entrambi i genitori, in quanto esercenti la patria potestà e, ove ci sia stata separazione, il consenso deve essere richiesto al coniuge affidatario. Nel caso in cui i genitori siano stati privati della patria potestà o siano deceduti, il consenso deve essere espresso dal tutore. Tuttavia, in coerenza con il principio secondo cui il diritto alla salute è personalissimo e la sua tutela non può essere affidata ad altri, se, malgrado la minore età, il paziente dimostra di essere psichicamente maturo, critico e volitivo, è necessario anche il suo consenso e se c’è un contrasto con quanto decidono i genitori, deve essere fatta prevalere la volontà del minore, previo parere del giudice tutelare. Lo spazio più o meno ampio di autonomia si ricollega ovviamente al grado di maturità ed equilibrio raggiunti che non sempre dipende esclusivamente e rigidamente dall’età anagrafica, anche se generalmente e indicativamente vengono distinte tre fasce di età. Per una diversificazione del discorso etico-giuridico in relazione all’età del minore infra-quattordicenne, almeno fino al recente passato, si è ritenuto che il minore non fosse in grado (salvo eccezioni e situazioni particolari) di comprendere pienamente i significati e le problematiche sottese a un delicato intervento medico. Nella fascia di età compresa tra i quattordici e i sedici anni, per il fatto che il minore acquisisce una progressiva maturità psichica, alla consapevole volontà espressa dal minore non è possibile non riconoscere rilevanza soprattutto nel caso di esplicito e fermo dissenso, a maggior ragione dopo il compimento dei sedici anni e fino alla maggiore età, quando la volontà del minore, fondata sull’accentuato sviluppo delle capacità fisiche e psichiche, assume una rilevanza quasi completa. Sta di fatto che il diritto-dovere dei genitori (o del rappresentante legale) di curare il minore non può collidere con la sua libertà di decidere della sua salute. Ovviamente, nel caso di pareri contrastanti, la risoluzione del caso non risulta mai facile e immediata in quanto per la piena liceità dell’intervento non basta il solo consenso del minore, né tanto meno quello dei soli genitori, ma ci vorrebbe il consenso di tutti. Come è stato osservato, ci si viene a trovare in una situazione in cui la volontà del minore risulta importante – anzi, decisamente importante – ma purtroppo non decisiva. Alla suddetta disposizione fa da corollario l’analoga previsione del Codice deontologico dei medici, il quale prevede il consenso del legale rappresentante (“fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante”), ma anche l’obbligo di informare il minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione (art. 34). Soltanto nel caso di “trattamento necessario e indifferibile” (evenienza assai rara a verificarsi in ortodonzia), l’opposizione del minore non viene considerata e, se il legale rappresentante si oppone, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria (art. 37). Si può pertanto concludere dicendo che, a parte i casi di esclusione sopra individuati e altri casi eccezionali, l’attività medica richiede per la sua validità e concreta liceità la manifestazione del consenso del paziente, che costituisce un presupposto di liceità del trattamento medico-chirurgico. La mancanza di consenso informato del paziente configura un profilo di responsabilità nei confronti dell’odontoiatra e può comportare la mancata copertura assicurativa in un’eventuale richiesta di risarcimento danni, pur in presenza di un trattamento ortodontico eseguito secondo le regole di prudenza, perizia e diligenza richieste dal caso concreto qualora si sia verificata una complicanza. Da quanto premesso si intuisce come la questione del consenso informato in ortodonzia sia di importanza fondamentale per il sanitario, in mancanza del quale si configura profilo di colpa professionale, ancorché le terapie si rivelino correttamente eseguite. Ciò in particolare in ortodonzia, branca caratterizzata dagli aspetti tipici che di seguito si riportano e che devono indurre il sanitario a informare esaustivamente il paziente, assicurandosi nel contempo di aver ottenuto un valido consenso da parte dello stesso:
- trattamenti eseguiti su soggetti minorenni;
- trattamenti di durata pluriennale e di costo elevato (con severi disagi nella vita di relazione e nelle attività quotidiane);
- trattamenti i cui obiettivi terapeutici riguardano non solo l’aspetto funzionale-masticatorio dell’apparato dentario, ma anche l’aspetto estetico facciale;
- trattamenti che, modificando profondamente la situazione ossea, dentale, occlusale ed estetica, possono dar luogo a numerose “complicanze”;
- trattamenti che richiedono indiscutibilmente, per il buon esito delle terapie, sia un alto grado di collaborazione del paziente, sia il mantenimento di un alto grado di igiene orale domiciliare.
Da quanto esposto deriva un’altra importante considerazione: solo l’associazione tra un modulo di consenso informato alle terapie ortodontiche, correttamente strutturato, e una accurata documentazione clinica prima, durante e dopo le cure (che dimostri la correttezza del trattamento in ogni sua fase), può esimere il sanitario dalla presunzione di profili di colpa in ortodonzia.
