Lesioni da miniviti di ancoraggio
Nei trattamenti ortodontici la valutazione e la programmazione dell’ancoraggio (in base a numerosi fattori quali età, malocclusione, tipo di movimenti dentari, stato della dentatura, eliminazione delle forze parassite) rappresentano spesso la fase cruciale, in grado di condizionare il risultato terapeutico. Osteointegrazione e ancoraggio ortodontico trovano nella moderna ortodonzia un interessante punto di incontro. Inizialmente furono sperimentate per l’ancoraggio ortodontico le stesse “fixture” utilizzate per l’implantologia, che si sono poi evolute in forme, dimensioni e materiali più idonee allo scopo. Allo stato attuale non è ancora chiaro se l’ancoraggio ottenuto con le miniviti sia limitato a casi specifici e particolari o se possa essere comunque indicato in ogni trattamento ortodontico. Certo è che l’inserimento di tali miniviti non deve interferire con la crescita ossea e le viti devono rispettare, come per le “fixture” da implantologia, diverse e importanti strutture anatomiche come vasi e nervi contenuti nelle compagini delle ossa mascellari. La peculiarità tipica degli impianti ortodontici rispetto agli impianti protesici è rappresentata dal fatto che i primi, stante la scarsa entità del carico e la ridotta permanenza nel cavo orale, non devono osteointegrarsi, ma semplicemente garantire adeguata stabilità primaria al momento del loro inserimento24. Le lesioni che si possono verificare con l’utilizzo di miniviti ortodontiche sono rappresentate da infezioni, danneggiamenti dei tessuti molli e parodontali, perdita o frattura dell’impianto, fino ad arrivare, come già detto, a problematiche più gravi quali lesioni ai nervi, ai denti erotti, ai germi dei permanenti, al parodonto e al seno mascellare; malgrado la loro varietà, esse sono comunque piuttosto rare e infrequenti25. Tutto ciò premesso, è bene quindi evidenziare che dal punto di vista medico-legale – a parte le lesioni a carico di strutture anatomiche vascolo-nervose da rispettare, lesioni che configurano senz’ombra di dubbio profili di responsabilità professionale a carico dell’operatore – il fallimento della procedura mini-implantologica con perdita della “fixture”, non trattandosi di viti per osteointegrazione, non implica necessariamente colpa professionale dell’operatore, potendo essere considerata una semplice complicanza indesiderata di tale peculiare tipo di trattamento (le percentuali di fallimento sono superiori a quelle dell’implantologia, in quanto la ritenzione e la stabilità primaria della vite non sono sempre valide per la presenza spesso di osso qualitativamente e quantitativamente inadeguato). Pertanto particolare importanza da parte del sanitario dovrà essere posta nel consenso informato ortodontico. Ulteriore aspetto da considerare per l’operatore che intende dedicarsi a tale tipo di tecnica di ancoraggio implantologico nel contesto di un trattamento ortodontico è quello assicurativo privato. Infatti, pur non trattandosi di impianti duraturi a scopo protesico, ma solo di presidi ausiliari temporanei, non sarebbe necessaria a stretto rigore la copertura assicurativa specifica per l’implantologia; gli Autori ritengono però opportuno che, in mancanza tuttora di norme certe che indichino i limiti dell’implantologo, del chirurgo orale e dell’ortodontista e considerata la lieve differenza di esborso per ottenere in aggiunta tale copertura assicurativa, l’operatore ortodontista sia provvisto di adeguata polizza RC per danni a terzi da implantologia.
Danni estetici Il verificarsi di un danno estetico assume grande rilevanza in ortodonzia, in quanto la motivazione che spinge il paziente a effettuare un trattamento ortodontico è primariamente una motivazione estetica. Spesso è proprio il dentista che crea aspettative esagerate nel paziente con l’utilizzo di programmi di simulazione fotografica digitale dei risultati ottenibili con il trattamento ortodontico. Inoltre tali danni sono recuperabili solo a fronte di complessi trattamenti combinati, ortodontici e chirurgici. I danni estetici più frequenti sono l’appiattimento del profilo, il mento sfuggente, l’apertura dell’angolo nasolabiale e la prominenza del naso a seguito di estrazioni immotivate.
Chirurgia ortognatica Innanzi tutto, prima di procedere a illustrare i profili medico-legali della disciplina, si ritiene necessario un breve “excursus” sulle motivazioni e sulle finalità del trattamento combinato chirurgico-ortodontico, con la descrizione delle varie fasi chirurgiche e ortodontiche di cui è composto il complesso trattamento. L’intervento chirurgico che allinea le basi ossee o riposiziona segmenti dento-alveolari rappresenta l’unica possibilità di trattamento per i pazienti con problemi ortodontici così importanti da non poter essere corretti e risolti né con la modifica della direzione di crescita né con il “camouflage” (compenso dentale ortodontico). In questi casi la chirurgia non sostituisce l’ortodonzia, ma è complementare a essa. La prima deve infatti essere coordinata con la seconda per ottenere buoni risultati. In altri termini, l’indicazione alla chirurgia ortognatica si presenta quando ci si trova ad affrontare una malocclusione troppo grave di origine non solo dentale, ma anche scheletrica, e quindi non risolvibile con il solo trattamento ortodontico (è oggi possibile definire i limiti del trattamento ortodontico entro i quali è possibile ottenere un’adeguata occlusione dentale tra le arcate antagoniste, limiti che dipendono da numerosi fattori, tra cui il tipo di movimenti dentari da effettuare e l’età del paziente).
Dal punto di vista medico-legale giova subito ricordare i seguenti elementi.
Consenso informato. Soprattutto in questa branca dell’odontoiatria è fondamentale coinvolgere il paziente nelle scelte terapeutiche e, se possibile, illustrarle allo stesso anche mediante simulazioni informatiche, ottenendo in tal modo il suo consenso informato specifico a tali terapie chirurgiche e ortodontiche che, si ricorda, sono finalizzate al raggiungimento non solo di un risultato funzionale, ma anche estetico (esigenza che motiva il paziente al trattamento).
