Problematiche odontoiatriche nel terzo mondo: epidemiologia, prevenzione e terapia in Kenya

Riassunto

Il presente lavoro è consistito in un rapporto collaborativo tra la componente scientifica keniota del «Consolata Hospital» di N’kubu e quella italiana rappresentata dai clinici dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca e dagli studenti del Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Il programma è iniziato con la suddivisione della popolazione in due gruppi: uno di soggetti in età pediatrica (4-17 anni) e l’altro di soggetti adulti (> 18 anni). Tra i soggetti in età pediatrica si è scelto un campione randomizzato di 106 pazienti, mentre tutti i pazienti adulti sono entrati a far parte dello studio (44). Sul gruppo di pazienti pediatrici sono stati analizzati due parametri di salute dento-parodontale: la presenza di patologie cariose e di sanguinamento al sondaggio gengivale. Per quanto riguarda gli adulti sono stati analizzati la presenza sia di carie sia di malattia parodontale profonda, mediante sondaggio delle tasche parodontali. Per un riscontro epidemiologico più completo si è calcolato inoltre il DMFT per entrambi i gruppi. Dopo aver raccolto i dati, si sono effettuate elaborazioni statistiche che hanno messo in evidenza, tra i pazienti pediatrici, la presenza di patologie cariose in numero compreso tra due e cinque nel 62,8% e di gengivite severa nel 40,7%. Tra i soggetti adulti, si è riscontrata la presenza di almeno quattro carie nel 66,6% dei casi e di malattia parodontale grave nel 58,7%. Inoltre, si è evidenziato un indice DMFT pari a 0,9 nei soggetti pediatrici e 5,4 negli adulti. Tali valutazioni hanno evidenziato la necessità di un programma terapeutico e preventivo, dedicando particolare attenzione all’educazione all’igiene, nonché alla codifica di un progetto di didattica odontoiatrica nei confronti del personale medico locale e dei genitori dei pazienti.

Summary

Dental problems in third world: epidemiology, prevention and therapy in Kenya

Our work consists on a collaborating relationship between the Kenyan scientific component of «N’kubu Consolata Hospital» and the Italian one, represented by Milan-Bicocca University clinicians and students of dentistry. The programme began dividing population in two groups: first of paediatric patients (aged 4-17) and second of adult people (> 18 years). Among paediatric patients we chose a randomized sample made of 106 patients, while every adult patient took part in this study (44). We analyzed two parameters of dental and periodontal health on paediatric patients: presence of decays and bleeding gum. About adult people we analyzed both presence of decays and deep periodontal disease, thanks to periodontal survey. We calculated also DMFT index for both the groups to deepen the research. Statistical elaborations highlighted the presence of 2-5 decays in 62.8% and severe gingivitis in 40.7% of paediatric patients. We observed also the presence of 4 decays minimum in 66.6% and serious periodontal disease in 58.7% of adult patients. We calculated also DMFT: 0.9 for paediatric and 5.4 for adult people. These surveys highlighted necessity of a preventive and therapeutic programme thanks to a wide attention to hygiene education and realization of a dentistry teaching project for local medical personnel and patients’parents.

La Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca (Direttore professor Marco Baldoni), in collaborazione con l’Associazione Amici di San Francesco di Merate (LC), ha realizzato il progetto «Africa», caratterizzato dall’attiva partecipazione alle attività di volontariato odontoiatrico in Kenya. Nell’ambito di tale progetto, che si svolge nell’arco di tre anni, hanno partecipato studenti del secondo e terzo anno del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria nonché tre medici volontari. L’intero programma consiste nell’attuazione di una serie di protocolli operativi che hanno lo scopo di migliorare i livelli di salute orale e sistemica della popolazione residente nella diocesi di Meru; tali protocolli sono caratterizzati dall’attuazione di prestazioni assistenziali mirate di tipo preventivo e terapeutico, che partono da un’attenta e approfondita conoscenza delle reali problematiche in ambito odontostomatologico che coinvolgono la popolazione della diocesi di Meru. Il protocollo di prevenzione consiste nel raggiungimento di un livello ottimale d’igiene orale nei soggetti osservati, con conseguente diminuzione dell’incidenza e della prevalenza di carie, malattia parodontale e lesioni delle mucose. Tale protocollo coinvolge, in un primo momento, la popolazione pediatrica e, in un secondo tempo, la popolazione adulto-geriatrica. Il progetto terapeutico consiste, invece, nella diagnosi obiettiva e radiologica delle patologie che riguardano il cavo orale di pazienti in età pediatrica e adulto-geriatrica, nella gestione delle emergenze cliniche e nel follow-up di interventi di exeresi chirurgica di lesioni neoplastiche del cavo orale eseguite da un’èquipe di otorinolaringoiatri e chirurghi maxillo-facciali. Il punto di partenza è la raccolta di dati riguardanti l’epidemiologia delle principali patologie che colpiscono il cavo orale dei pazienti kenioti, distinguendone l’incidenza in base alle fasce d’età e confrontando tali dati con quelli dell’intera popolazione keniota. Il progetto prevede, inoltre, anche l’intervento di operatori sanitari e volontari locali, allo scopo di creare una collaborazione attiva tra l’Ospedale Universitario di Milano-Bicocca e la popolazione autoctona, sia nell’ambito preventivo sia in quello terapeutico (figura 1). 

Obiettivi      

In questa prima fase si sono effettuate analisi epidemiologiche che consentono la valutazione delle condizioni di salute del cavo orale all’interno della popolazione in studio, finalizzate poi negli anni successivi all’attuazione di un progetto mirato di odontoiatria preventiva e terapeutica. Questo studio viene effettuato nell’ambito della popolazione pediatrica e di quella adulto-geriatrica, ponendo una particolare attenzione alla presenza di carie e di malattia parodontale. Fondamentale, in tal senso, è il confronto tra le condizioni di salute orale dei pazienti in studio e quelle dell’intera popolazione del Kenya pubblicate dalla World Health Organization (WHO)^1-4.         

Materiali e metodi                

Nel territorio della diocesi di Meru sono presenti 1.103 abitanti, di cui 1.059 bambini, con età compresa tra 4 e 17 anni e 44 adulti, con età superiore a 18 anni; tale protocollo viene attuato nell’ambito della struttura ospedaliera di N’Kubu. I parametri analizzati sono la presenza di lesioni cariose (significative se in numero ≥ 2) in entrambi i gruppi, di gengivite (positività al sanguinamento) nei pazienti pediatrici e parodontite (presenza di tasche parodontali > 4 mm) in quelli adulti. Il confronto finale, tra i pazienti appartenenti alla popolazione in studio e i dati epidemiologici pubblicati dal WHO riguardo all’intera popolazione keniota, è stato eseguito utilizzando l’indice DMFT (Decayed, Missing and Filled Teeth, cioè il numero di denti cariati, mancanti e otturati)^1-4.
La popolazione che ha partecipato al presente studio è stata suddivisa in due sottopopolazioni: quella dei pazienti pediatrici e quella degli adulti. A causa dell’ampiezza della popolazione con età inferiore ai 18 anni (1.059), è stata effettuata una selezione randomizzata del campione su cui effettuare lo studio, sulla base degli archivi della diocesi di Meru. Tra tutti i bambini ne sono stati scelti 106, rappresentativi dell’intera popolazione con un rapporto di campionamento del 10%. Per quanto riguarda gli adulti invece, è entrata a far parte dello studio l’intera sottopopolazione (44).
Le visite, effettuate sia sui pazienti in età pediatrica sia su quelli in età adulto-geriatrica, hanno tenuto in considerazione i medesimi paramentri, cioè indice di placca, indice di sanguinamento, sondaggio parodontale e diagnosi di lesioni cariose^5-15.  Per quanto riguarda l’analisi della struttura parodontale dei pazienti pediatrici, si sono considerati quattro livelli di gravità:            

• 0, assenza di sanguinamento al sondaggio;             
• 1, gengivite lieve (positività al sanguinamento in meno di 2 aree di sondaggio);        
• 2, gengivite moderata (positività al sanguinamento in 3-4 aree di sondaggio);         
• 3, gengivite grave (positività al sanguinamento in più di 5 aree di sondaggio).         

Il sanguinamento viene valutato per ogni sestante in cui è suddiviso il cavo orale, considerando come riferimento la gengiva cheratinizzata vestibolare in corrispondenza degli incisivi laterali (decidui o permanenti, superiori e inferiori, a destra e a sinistra), dei secondi molari decidui, quando ancora presenti (superiori e inferiori, a destra e a sinistra) e dei secondi premolari, quando già presenti (superiori e inferiori, a destra e a sinistra). Anche per la valutazione dei livelli di malattia parodontale nei soggetti adulti sono stati utilizzati quattro livelli di gravità:                     

• 0, assenza di tasche parodontali > 4 mm;               
• 1, presenza di tasche parodontali in corrispondenza di 1-2 elementi dentali;        
• 2, presenza di tasche parodontali in corrispondenza di 3-5 elementi dentali;         
• 3, presenza di positività al sondaggio parodontale in più di 6 elementi dentari^16-19 (figura 2).

L’analisi dei processi cariosi è stata effettuata considerando significativa la presenza di carie su almeno due elementi dentali; pertanto, è stato possibile per entrambi i gruppi esprimere tali rilevamenti mediante un indice simile ai precedenti. Anche in questo caso sono stati descritti 4 livelli di gravità:                

• 0, presenza di 0-1 carie;             
• 1, presenza di processi cariosi su 2-3 elementi dentali; 
• 2, presenza di carie su 4-5 elementi dentali;
• 3, presenza di 6 o più carie (figura 3).

È stata, inoltre, valutata la condizione di salute orale della popolazione in studio attraverso l’indice DMFT, confrontando i risultati ottenuti con quelli dell’intera popolazione keniota^1-4.
Parallelamente ai rilevamenti clinici effettuati, è stato eseguito un progetto pilota di motivazione e istruzione a una corretta igiene orale rivolto ai pazienti in età pediatrica frequentanti le quattro strutture scolastiche presenti all’interno del territorio della diocesi di Meru (Kathanthatu N’Kubu, Saint Francis Children’s Village of Meru, Meru Kenya Children Foundation e SOS Children’s Village). Tale progetto mette in evidenza l’importanza di una corretta istruzione rivolta, oltre che ai bambini, anche a insegnanti e genitori, sensibilizzandoli a una corretta detersione dell’apparato dento-parodontale. Gli insegnamenti, in un primo momento, vengono effettuati all’interno di ogni struttura scolastica mediante lezioni frontali realizzate dal personale medico italiano, mentre in una seconda fase l’istruzione è affidata al personale medico keniota precedentemente preparato.    

Risultati                   

Bambini
I dati raccolti hanno permesso di evidenziare che la patologia cariosa è presente in percentuale maggiore soprattutto nei livelli 1 e 2, che raggruppano i pazienti con 2-5 carie e che presentano una frequenza cumulativa pari al 62,8% della popolazione analizzata. Il livello 3, che indica una presenza di 6 o più carie, è presente nel 26,4% della popolazione, mentre è il livello 0 a essere poco rappresentato, in quanto solo il 10,8% del campione studiato presenta al massimo un processo carioso attivo (figura 4).

Per quanto riguarda, invece, i livelli di salute parodontale, si può osservare che il 40,7% dell’intera popolazione presenta livelli di gengivite severa, con positività al sanguinamento in più di cinque sestanti in cui è stato suddiviso ogni cavo orale, il 23,6% della popolazione presenta invece positività al sanguinamento in tre-quattro sestanti, che evidenziano una gengivite moderata, mentre solo il 21,1% dei pazienti ha una gengivite lieve e il 14,7% presenta un parodonto normotrofico (figura 5).

Dall’analisi di questi dati, si può evincere che all’interno della popolazione in studio solo il 25,5% dei soggetti analizzati in età pediatrica presenta una situazione ottimale di salute dento-parodontale, cioè con presenza al massimo di un elemento dentale cariato e assenza di sanguinamento al sondaggio.  Dallo studio dei parametri dento-parodontali in età pediatrica, si osserva un numero elevato di elementi mancanti e interessati da patologia cariosa. Ne deriva un indice medio del DMFT pari a 0,9, valore che è sovrapponibile a quello relativo alla popolazione keniota di età inferiore ai 18 anni, calcolato nel 2000 e che risulta compreso tra 0,2 e 1,9^1-4.                  

Adulti
Anche per quanto riguarda la popolazione adulta residente all’interno della diocesi di Meru, è stata valutata la prevalenza della patologia cariosa. I rilevamenti mettono in evidenza un andamento sovrapponibile a quello relativo alla popolazione pediatrica; la presenza massima di un elemento dentale cariato coinvolge solo l’8% della popolazione adulta, il 25,4% dei pazienti presenta carie su due-tre elementi, mentre nel 66,6% della popolazione in studio sono stati rilevati almeno quattro processi cariosi attivi (figura 6).

L’altro parametro di salute del cavo orale analizzato all’interno della popolazione adulto-geriatrica è quello relativo alla profondità di sondaggio parodontale. Si è evidenziato che il 18,8% della popolazione non presenta alcun sondaggio patologico (> 4 mm), mentre sono crescenti le percentuali relative al rilevamento di forme di patologia parodontale profonda, in quanto vi è presenza di sondaggio patologico in corrispondenza di uno-due elementi dentali nel 22,5% dei pazienti, nel 25,3% dei pazienti vi è positività al sondaggio a livello di tre-cinque elementi e, infine, vi è l’accertamento di un numero pari o superiore a sei sondaggi patologici nel 33,4% dei pazienti analizzati.
Ciò mette in evidenza la diagnosi di una patologia parodontale profonda di significativa gravità nel 58,7% della popolazione adulta residente nell’ambito della diocesi di Meru (figura 7).

Dai dati riscontrati analizzando il DMFT si evince che la popolazione adulta keniota presenta un numero limitato di elementi dentali otturati¹. L’indice medio di DMFT calcolato risulta essere pari a 5,4, superiore rispetto a quello rilevato all’interno della popolazione con età inferiore a 18 anni e sovrapponibile a quello calcolato nel 1989 su tutta la popolazione adulta keniota residente in aree rurali, che era pari a 5,8^1-4.                       

Conclusioni                    

Dall’analisi svolta risulta evidente la necessità di attuare un protocollo terapeutico e preventivo anche negli anni a seguire, dedicato inizialmente al trattamento delle urgenze e alla risoluzione di quadri patologici severi e, in un secondo momento, alla gestione di lesioni dento-parodontali di minore gravità, ma comunque fortemente debilitanti per quanto riguarda le ripercussioni sui livelli di salute sistemica e, quindi, di qualità della vita. A tal proposito, è estremamente significativa la differenza tra i valori di DMFT calcolati nei due sottogruppi i cui è stata suddivisa la popolazione, in quanto questo è maggiore all’interno dei pazienti in età pediatrica. In questa fase si è riuscititi a creare un collegamento tra il personale medico volontario italiano e la popolazione locale. Si è comunque evidenziata una buona collaborazione con la direzione scolastica dei centri in cui i bambini passano la maggior parte della loro giornata; in un prossimo futuro si chiederà l’intervento diretto di insegnanti e genitori affinché aiutino a mantenere alta la motivazione dei ragazzi.    

Corrispondenza
dottor Fabio Giulio Franceschini
Ospedale San Gerardo Nuovo, Villa Serena
Via Donizetti, 106
20052 Monza (MI)
e-mail: f.franceschini1@campus.unimib.it

• Dorina Lauritano¹
• Gianluca Porcaro²
• Fabio Giulio Franceschini³
• Silvia Barrilà⁴
• Luca Dusi⁴
• Giacomo Frasciello⁴
• Gildo Grego⁴
• Alessio Paiusco⁴
• Jacopo Alfredo Paleari
• Silvia Perego⁴
• Nicoletta Proserpio⁴
• Vincenzo Santagada⁴
• Nadia Squarzoni⁴ 

¹ Ricercatore presso l’Università degli Studi di
Milano-Bicocca, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Clinica Odontoiatrica, Direttore professor Marco Baldoni 

² Specializzando della Scuola in Chirurgia Odontostomatologica. Università degli Studi di Milano-Bicocca, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Clinica Odontoiatrica, Direttore professor Marco Baldoni

³ Dottorando in Parodontologia Sperimentale. Università degli Studi di Milano-Bicocca, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Clinica Odontoiatrica, Direttore professor Marco Baldoni

⁴ Studenti dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca,
Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria