Previsione d’inclusione dei terzi molari e indicazioni alla loro estrazione

Successivamente, l’atteggiamento di molti ortodontisti è cambiato verso un approccio più conservativo: diversi studi hanno infatti dimostrato la mancanza di validità scientifica di questa opinione. Tra questi ci sono i lavori di Ades et al.¹⁴, del 1990, con uno studio su pazienti a cui erano stati estratti i terzi molari da 13 anni, di Pirttiniemi et al.¹⁵, del 1994, in cui si sono analizzati gli spazi che si venivano a creare dopo 1 anno dall’estrazione del terzo molare in soggetti in età adulta, di Harradine et al.¹⁶, del 1998, e di Song et al.¹⁷, del 2000, con analisi degli aspetti clinico-preventivo e costo-beneficio.

L’ipotesi più accreditata, secondo Profit e Fields¹⁸, è che sia la crescita tardiva della mandibola a determinare lo spostamento in avanti degli incisivi inferiori, i quali premendo contro il labbro, verrebbero da questo lingualizzati determinando una riduzione della lunghezza d’arcata e quindi afiollamento. Tale ipotesi è confermata da studi in cui si osserva che tale afiollamento tardivo compare anche in soggetti con agenesia dei terzi molari. Già nel 1982, Lindqvist e Thilander¹⁹ dimostrarono che dopo estrazione monolaterale del terzo molare inferiore con presenza del contro laterale il quadro di afiollamento non si modifica, se non in casi molto gravi.

Conclusioni

Secondo gli attuali orientamenti, l’estrazione profilattica dei terzi molari inclusi asintomatici non appare giustificata, considerando le possibili complicanze e il trauma chirurgico che ne derivano. Gli studi al riguardo datano però solo pochi anni e, pertanto, sono necessari, per una visione univoca, studi più numerosi e con un follow-up più lungo. D’altra parte, non si trovano in letteratura dati validi a lungo termine sulle possibili conseguenze di un mancato trattamento dei terzi molari inclusi asintomatici. Da quanto enunciato, appare giustificato un atteggiamento più conservativo rispetto al passato e la linea terapeutica attuale è quella di estrarre i terzi molari disodontiasici solo in caso di infezioni ricorrenti o di inadeguato spazio osseo mandibolare per l’eruzione se gli scopi della necessità di spazio sono dettati da linee terapeutiche ortodontiche. In questi ultimi casi, si preferisce intervenire a un’età più giovane, preferibilmente inferiore a 18 anni, con una germectomia, poiché in pazienti più adulti, come si evince dai lavori di Chiapasco et al.²⁰, del 1994, e di Phillips et al.²¹, del 2003, i tempi di guarigione sono 3-4 volte maggiori e con rischio di complicanze più elevato. Decidere di intervenire per una germectomia non è mai semplice: dovrà esserci un totale accordo tra chirurgo e ortodontista e una chiara elencazione ai genitori su vantaggi e svantaggi di tale terapia.

La germectomia dei terzi molari può essere praticata in diverse fasi del loro sviluppo:

• precocissima a un’età fino agli 8 anni, in cui la calcificazione coronale è iniziale e limitata solo alle cuspidi e il secondo molare è ancora nel follicolo;
• precoce tra 8 e 12 anni, in cui la calcificazione coronale è in fase avanzata e il secondo molare è già sviluppato più o meno in arcata;
• tardiva tra 12 e 16 anni, in cui l’elemento è in fase di eruzione e il secondo molare è già erotto in arcata.

Intervenire in fase precocissima di maturazione del germe rende la sua enucleazione molto facile, veloce e poco invasiva; intraoperatoriamente il follicolo appare di colore bluastro e la cripta in cui è contenuto viene aperta sul lato mediale della mandibola superficialmente sopra il germe del secondo molare. Intervenire successivamente, in fase precoce di sviluppo del germe, porta a trovare la cripta sotto e dietro il secondo molare; mentre nella fase tardiva le problematiche chirurgiche sono quelle di un dente quasi completamente formato.

Nel caso si debba procedere, il momento più indicato è tra 7 e 11 anni, età in cui la struttura ossea mandibolare e il germe sono ancora in uno stadio di maturazione incompleto. In questo periodo l’intervento risulta poco invasivo, veloce e facile; altrimenti è meglio posticipare l’intervento al periodo in cui il terzo molare è quasi completamente formato.

Di contro, la germectomia del terzo molare deve essere praticata con cautela, infatti:

• non esiste una certezza diagnostica della mancanza di spazio prima dei 12-13 anni di età;
• il bambino è molto meno trattabile;
• il consenso dei genitori non è facile da ottenere, in quanto le complicanze possono verificarsi anche dopo anni.

Corrispondenza
Roberto Pertile
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