La tecnica presentata utilizza per la rigenerazione parodontale una membrana di derivazione ossea suina di tipo riassorbibile, utile per le sue caratteristiche di “relativa” rigidità e di biocompatibilità nel mantenere lo “spazio” necessario per la rigenerazione, soprattutto quando manca la parete ossea vestibolare.

Alberto di Feo
Odontoiatra, libero professionista, Milano

 

Riassunto
Le tecniche rigenerative sono usualmente indicate per il trattamento di difetti parodontali verticali di varia gravità, anche severi, tali da considerare in alternativa l’opzione estrattiva. Fondamentale la possibilità di creare, mantenere, proteggere uno “spazio” all’interno del quale possa organizzarsi il coagulo. Si descrivono due casi di utilizzo di membrana di derivazione ossea suina (Lamina, OsteoBiol® by Tecnoss®), coronati, insieme a molti altri eseguiti dall’autore, da un soddisfacente successo clinico a 1 e 2 anni di distanza, per denti viceversa candidati all’estrazione.

 

La malattia parodontale può svilupparsi in varie forme. La malattia parodontale aggressiva generalizzata, una volta chiamata “rapidamente progressiva”, colpisce soggetti medio-giovani e si caratterizza per la formazione di difetti angolari o verticali e per la particolare violenza e aggressività della reazione infiammatoria. La “prevalenza”, cioè la percentuale di presenza della malattia nella popolazione, varia dal 17% al 35%1,2,3. La presenza di suppurazione, dolore, edema, mobilità sono caratteristiche di queste forme che colpiscono in modo grave alcuni denti, accanto ad altri elementi che risultano parodontalmente in buone condizioni.
Questi aspetti rendono particolarmente complesso il piano di trattamento, perché l’opzione estrattiva lascia ampi difetti ossei limitrofi a denti con supporto osseo viceversa quasi integro, e quindi problematiche estetiche, protesiche e riabilitative in senso generale notevoli, soprattutto quando si tratta di settori anteriori. La possibilità di rigenerazione osseo-parodontale è sicuramente desiderabile in questi casi4, anche se talvolta, per la gravità del danno e la profondità del difetto, le tecniche disponibili non consentono risultati soddisfacenti. La letteratura riporta diverse tecniche per il trattamento di difetti parodontali profondi con tecniche rigenerative5,6,7,8,9. Si considera che difetti molto profondi e “larghi” con angolo radiografico di 37° o più e delle tipologie a due o a una parete, siano da trattare con membrane di tipo rigido per lo più non riassorbibili4. La tecnica presentata utilizza una membrana di derivazione ossea suina di tipo riassorbibile (Lamina, OsteoBiol® by Tecnoss®), utile per le sue caratteristiche di “relativa” rigidità e ottima biocompatibilità, oltre a un lento riassorbimento, nel mantenere lo “spazio” necessario per la rigenerazione, soprattutto quando manca la parete ossea vestibolare. Questa membrana, già utilizzata grandemente per tecniche di ricostruzione ossea di creste edentule “bone layer10,11,12, viene in questi casi utilizzata per la rigenerazione parodontale. Si presentano due casi in cui la tecnica proposta, utilizzata dall’Autore in molteplici altri casi, ha dato risultati apprezzabili in termini di cessazione dei fenomeni infiammatori e suppurativi, notevole riduzione della profondità al sondaggio, riduzione della mobilità, sensazione di benessere da parte del paziente, scomparsa del sanguinamento al sondaggio.

Materiali e metodi

Primo caso
È quello di un donna di anni 56, la quale aveva sviluppato negli ultimi anni diversi problemi di tipo parodontale, anche tali da richiedere estrazioni, in regime di controllo con sedute di igiene orale professionale trimestrali, che manifesta improvvisamente una infiammazione suppurativa a livello dell’elemento dentale 4.2, con edema, dolore, aumento della mobilità fino a grado 3, sondaggio di oltre 8 mm difficilmente precisabile dato lo stato di infiammazione acuta.
Si eseguono rx, splintaggio linguale e terapia antibiotica, si eleva un lembo mucoperiosteo, senza incisioni di rilasciamento, e si evidenzia l’ampio difetto interessante le pareti ossee mesiale e distale, con coinvolgimento anche del dente 4.1, e la scomparsa della teca ossea vestibolare fino all’apice del dente. È perduta anche la parete ossea linguale configurando il difetto come tasca a 1 parete. Presenza di riassorbimento osseo anche a livello del 3.2. Si evidenzia anche presenza di tartaro a grande profondità, quasi a livello dell’apice.

Fig. 1. Caso 1. Elevazione di lembo muco-periosteo e pulizia dei difetti ossei con rimozione del tessuto di granulazione
Fig. 2. Strumento sonico (Manipolo Sonico Komet®) con punta diamantata tipo SF979.000


L’eliminazione del tessuto di granulazione viene eseguito in modo attento e completo, come pure la detersione della superficie che deve essere totalmente pulita e levigata (Figura 1). Utilissimo a questo scopo è l’utilizzo di strumenti sonici con punte diamantate tipo SF979.000 (Manipolo Sonico Komet®) usualmente utilizzate in ambito protesico per la rifinitura delle preparazioni a chamfer (Figura 2). La ricostruzione tessutale non può che partire da un coagulo, che deve però essere protetto, non mobilizzato durante i processi di guarigione e integrato da biomateriali con funzione osteoconduttiva. A tale scopo si ricrea la parete ossea mancante vestibolarmente e lingualmente con una membrana di derivazione osteo-orticale suina (Lamina, OsteoBiol® by Tecnoss®) di spessore 0,4/0,6 mm adeguatamente ritagliata in funzione delle dimensioni del difetto e stabilizzata al piano osseo vestibolare da chiodini in acciaio chirurgico (Figure 3, 4 e 5).

 

In questo modo si crea uno spazio ben definito e protetto, tra la membrana, le radici dei denti e i picchi ossei residui. Questo volume viene riempito da biomateriale di derivazione ossea suina in particelle (Genoss-Osteobiol®-Tecnoss®), che si mescola al coagulo ematico (Figura 6).
L’innesto viene coperto con frammenti di membrana (Figura 7) e i lembi gengivali suturati passivamente cercando di ottenere una chiusura primaria che prevenga l’esposizione dei biomateriali (Figura 8). Alla paziente viene prescritta una terapia per 6 giorni con amoxicillina e acido clavulanico 1g, 2 al dì e sciacqui con clorexidina 0,12% per 15 giorni. Le suture sono state rimosse dopo 15 giorni. La paziente è stata rivista ogni 3 mesi per sedute di igiene orale professionale.

Fig. 6. Caso 1. Riempimento dello spazio da rigenerare con biomateriale
7. Caso 1. Copertura dell’innesto di biomateriale
Fig. 8. Caso 1. Sutura


Al follow up a distanza di 2 anni (Figure 9 e 10), i tessuti si mantengono sani e non si apprezza né sanguinamento né aumento della profondità del sondaggio, che si mantiene nell’ordine dei 3 mm. I denti non si sono mai staccati dallo splintaggio.

Secondo caso
Donna di 48 anni, fumatrice (meno di 10 sigarette al giorno), con gravi problemi parodontali a carico dei denti 3.1 e 3.2 (Figura 11): sondaggio 10mm su 3.1 mesiale, vestibolare, distale. 4mm lingualmente, mobilità 3, sanguinamento al sondaggio, suppurazione costante. Il 3.2 aveva un sondaggio di 8mm mesiale. L’intervento rigenerativo è stato eseguito con le stesse modalità e con gli stessi materiali descritti per il caso precedente (Figure 12-14). Anche la fase post-operatoria e di mantenimento è stata gestita con le medesime modalità. Al follow up a distanza di 1 anno i tessuti si mantengono sani e il sondaggio inferiore ai 3 mm (Figure 15 e 16), nessun sanguinamento, nessun distacco dallo splintaggio.

Fig. 11. Caso 2. Elevazione del lembo e pulizia del difetto

 

Risultati

Fin dall’osservazione fatta alla rimozione della sutura dopo 15 giorni si può apprezzare l’aspetto disinfiammato dei tessuti segno di ottima biocompatibilità dei materiali utilizzati, sensazione soggettiva di benessere e permanenza del dente all’interno dello splintaggio di stabilizzazione.

Successivamente, si assiste a una progressiva maturazione dei tessuti, che assumono un aspetto sempre più omogeneo e sano. Nel follow up rispettivamente di 2 anni e 1 anno le pazienti non hanno più manifestato episodi infiammatori, i denti non si sono più distaccati dallo splintaggio, non si è più manifestato sanguinamento al sondaggio. Il sondaggio è rimasto sempre nell’ordine dei 3 mm di profondità.

Discussione

I due casi presentati sono esemplificativi di una metodica che l’Autore ha eseguito, con risultati analoghi a quelli descritti, in numerosi pazienti negli ultimi due anni. Questa tecnica rigenerativa, che si avvale dell’utilizzo di membrana ossea fissata con chiodini e biomateriale riempitivo del difetto, è stata chiamata “Perio-build-up”. In entrambi i casi, il difetto parodontale è a carico di elementi monoradicolari e in questa situazione clinica il risultato è sempre stato ottimo. Nell’esperienza dell’Autore, la metodica non mostra analoghi successi nei pochi casi trattati con difetti a livello delle forcazioni.
La valutazione solo clinica e radiografica non consente di definire che tipo di tessuti si siano riformati e che tipo di attacco essi abbiano alla radice del dente. In letteratura, però, metodiche che, pur utilizzando altre tecniche, sono animate dallo stesso principio biologico hanno mostrato evidente rigenerazione di attacco parodontale completo5,6,7,8,9. Il follow up breve non consente di trarre conclusioni su quanto stabile, robusto e durevole sia questo risultato, soprattutto trattandosi di pazienti con profili di malattia parodontale grave, la cui poussée possono manifestarsi in qualsiasi momento. Purtuttavia, la rapida guarigione clinica e la permanenza dello stato di salute parodontale dopo 2 anni rappresentano un dato confortante da tenere nella debita considerazione.

Conclusioni

La metodica presentata ha dato risultati apprezzabili clinicamente e ha evitato l’estrazione degli elementi dentari coinvolti, con tutte le problematiche estetico-riabilitative che ne sarebbero seguite, trattandosi di zone ad alta valenza estetica. Ovviamente un follow up di 2 anni rappresenta ancora un periodo di osservazione troppo breve per trarre delle conclusioni definitive, ma i risultati riportati sembrano suggerire nuove promettenti possibilità di trattamento non estrattivo di denti parodontalmente molto compromessi, con una tecnica abbastanza semplice dal punto di vista operativo.

Corrispondenza
studioalbertodifeo@hotmail.it

A treatment tecnique, with new biomaterials, of teeth with severe periodontal damage (Perio-build-up)

Summary
Surgical regenerative tecniques are usually indicated to treat vertical periodontal pockets of different serevity, even of great severity, so much that the teeth interested should be otherwise extracted. It is very important to create, to maintan and protect a “space” in which the clot may stay and develop. The Author describes the use of a membrana derived from the swine’s bone in two different surgical cases (Lamina Osteobiol-by Tecnoss). Both cases were clinically secesfull in a follow-up of 1-2 years: an important result for the rescue of teeth that would otherwise have to be extracted.

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