Riassunto
Obiettivi. Lo scopo della presente ricerca è quello di indagare sulla possibilità di utilizzo dei differenti mantenitori di spazio come prevenzione della perdita di spazio in arcata.
Dati. I termini inseriti su PubMed furono: “space manteiners”.
Fonti. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi).
Selezione degli articoli. Sono stati trovati 28 articoli. Da questo screening sono stati selezionati 14 articoli affini alla ricerca di cui è stato valutato il full text.
Conclusioni. La perdita precoce degli elementi decidui nei settori posteriori rappresenta un potenziale problema per l’odontoiatra. Infatti molti studi hanno evidenziato come la perdita prematura dei molari decidui determini effetti negativi come lo spostamento del primo molare permanente, l’affollamento dell’arcata, il movimento verso lo spazio residuo dei denti adiacenti.
La perdita precoce di denti decidui rappresenta un potenziale problema per l’odontoiatra; infatti gli altri denti, decidui o permanenti, facilmente si spostano lungo l’arcata in presenza di spazio disponibile, a meno che non si prevenga la loro migrazione attraverso un mantenitore di spazio. A seconda del problema si possono utilizzare diverse metodiche per mantenere con successo lo spazio1. In particolare, molti studi hanno evidenziato come la perdita prematura dei primi molari decidui mascellari determini effetti negativi come il tipping del primo molare permanente, l’affollamento dell’arcata, l’impattamento del dente permanente e il movimento verso lo spazio residuo dei denti adiacenti2-4. Esistono quattro principali tipologie di mantenitori di spazio: la banda con ansa, la protesi parziale con mantenitore di spazio, il mantenitore con scarpetta distale e l’arco linguale con mantenitore di spazio.
La banda con ansa è costituita da un’apparecchiatura fissa monolaterale ed è indicata per il mantenimento dello spazio nei settori posteriori. In genere viene applicata su uno dei due molaretti per conservare lo spazio del molare deciduo perso prima o dopo l’eruzione del primo molare permanente. Il suo semplice disegno rende questo dispositivo ideale per il mantenimento di uno spazio isolato monolaterale. Quest’apparecchiatura deve essere utilizzata per conservare esclusivamente lo spazio di un dente: infatti l’ansa ha una resistenza limitata. Se è stato perso il secondo molare da latte molti clinici preferiscono bandare il dente deciduo per il rischio di decalcificazione dovuto alla banda, ma questi denti, a causa della loro morfologia, sono difficili da bandare. Una considerazione importante va fatta sulla sequenza di eruzione dei denti permanenti. Il primo molare da latte non deve essere bandato se il primo premolare si sta sviluppando più rapidamente del secondo, perché la perdita del dente bandato richiederebbe la sostituzione dell’apparecchiatura, mentre la perdita del dente adiacente all’ansa spesso può essere risolta con una semplice modifica dell’apparecchiatura. L’ansa deve essere in stretto rapporto con la gengiva senza però comprimerla e non deve ostacolare i movimenti fisiologici dei denti adiacenti, come per esempio lo spostamento laterale dei canini decidui che accompagna l’eruzione degli incisivi permanenti e che fornisce così lo spazio per gli incisivi stessi. Un appoggio occlusale può essere aggiunto all’ansa dell’apparecchio quando viene utilizzato nei settori posteriori. Sfortunatamente l’ansa non sostituisce la funzione occlusale del dente mancante e quindi non impedisce l’estrusione del dente antagonista. Se è stato perso un molare deciduo nelle due emiarcate prima dell’eruzione degli incisivi permanenti, è consigliabile ricorrere alla banda con ansa bilaterale e non a un arco linguale, che può invece essere usato quando il paziente sarà più grande. Ciò è consigliabile poiché i germi degli incisivi permanenti si formano lingualmente agli incisivi decidui e spesso erompono in questa posizione. La banda con ansa bilaterale permette l’eruzione dei denti permanenti senza creare interferenze. Solo in un tempo successivo, se sarà necessario, tali bande potranno essere sostituite con un arco linguale. Quando mancano più denti per emiarcata e gli incisivi permanenti non sono ancora erotti è preferibile utilizzare come mantenitore di spazio una protesi parziale. In questi casi l’utilizzo di una banda con ansa come mantenitore è controindicato, a causa della lunghezza dello spazio edentulo. Nemmeno un arco linguale sarebbe una buona scelta, perché gli incisivi permanenti, non ancora erotti, si trovano in una posizione linguale. La protesi parziale offre, inoltre, il vantaggio di fornire anche una funzione occlusale. Il mantenitore di spazio con scarpetta distale rappresenta l’apparecchiatura d’elezione quando viene perso il secondo molare deciduo prima dell’eruzione del primo molare permanente. Questo apparecchio è dotato di una guida in plastica o in metallo lungo la quale il molare permanente erompe. Questo piano-guida è attaccato a un dispositivo fisso o rimovibile. Sfortunatamente questo mantenitore non sostituisce la funzione del dente assente. Se mancano il primo e il secondo molare decidui, l’apparecchio deve essere di tipo rimovibile, a causa della lunghezza dello spazio edentulo, per cui il piano-guida può venire incorporato in una protesi parziale; questo tipo di apparecchio fornisce, in una certa misura, anche una funzione occlusale.
L’arco linguale è indicato come mantenitore di spazio quando mancano più denti decidui posteriori e quando gli incisivi permanenti sono già erotti. Un arco linguale convenzionale, fissato a bande sui secondi molari decidui o sui primi molari permanenti e che sia a contatto con il cingolo degli incisivi superiori o inferiori, previene il movimento mesiale dei denti posteriori e il movimento distale di quelli anteriori.
Materiali e metodi
Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico al fine di valutare le diverse opzioni terapeutiche per mantenere lo spazio in caso di perdita precoce dei molari decidui.
Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni articolo. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi) poi estesa manualmente attraverso la valutazione di fonti bibliografiche. I termini inseriti su PubMed sono stati: “space manteiners”.
Per concentrare la ricerca sono stati inseriti i seguenti limiti:
• anno di pubblicazione compreso tra il 2000 e il 2010;
• lingua di pubblicazione inglese e italiano;
• pubblicazione su dental journals.
Sono stati trovati 28 articoli. I titoli e l’abstract di ognuno di questi sono stati letti e valutati da due operatori indipendenti; sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e gli articoli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 14 articoli affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text.
Risultati
Presso l’Università di Toronto5 è stato effettuato uno studio volto a confrontare l’utilizzo di fibre di polietilene e fibre di vetro rinforzate con composito rispetto al mantenitore di spazio costituito dalla banda con ansa. I risultati dimostrano che sia in termini di resistenza alle sollecitazioni meccaniche che in termini di colonizzazione batterica entrambe le fibre rinforzate in composito hanno le stesse proprietà della tradizionale banda con ansa. Un altro studio6 ha indagato l’uso di fibre rinforzate in composito come mantenitore di spazio rispetto alla tradizionale banda con ansa. Lo studio afferma che le fibre rinforzate hanno proprietà superiori nel mantenimento dello spazio, ma si tratta di risultati non statisticamente significativi. Questi dati sono stati confermati anche da altri lavori7 che ancora una volta esprimono la possibilità di questa alternativa terapeutica. Lo studio di Sasa8 indaga sul successo del cemento vetroionomerico come sistema di cementazione di un mantenitore di spazio costituito da banda con ansa. Vennero analizzati 40 bambini di età compresa tra i 3 e 7 anni; ciascun paziente necessitava di un mantenitore di spazio composto da banda con ansa. La prova della banda, la presa dell’impronta e la cementazione vennero eseguite da uno stesso operatore. Il materiale utilizzato per la cementazione della banda fu il Ketac-Cem-Maxicap. I pazienti vennero controllati a intervalli regolari di 4-6 mesi per un tempo complessivo di 40 mesi. I risultati dimostrarono che la durata media delle bande fu di 19.9 mesi e che la cementazione del mantenitore era fallita nel 57.5% dei casi. Anche l’Università di Boston9 indaga con uno studio retrospettivo sulla sopravvivenza dei mantenitori di spazio e sui principali problemi riscontrati durante il loro utilizzo. Sono state analizzate le cartelle di 235 pazienti ai quali era stato cementato un mantenitore di spazio. I principali problemi riscontrati furono: decementazione, rottura della saldatura, problemi alla banda, interferenza eruttiva, deformazione dell’ansa. I risultati affermano che nel 63% dei casi i mantenitori non sono andati incontro a nessun problema. Un altro studio10 afferma che l’arco linguale tende ad avere una durata minore nel tempo rispetto a quello palatale. Lo studio di Yai-Tin Lin del 200711 valutò la perdita di spazio conseguente all’estrazione del primo molare deciduo mascellare in 19 bambini di età tra i 4.1 e i 7.1 anni senza inserire mantenitori di spazio e utilizzando l’altra emiarcata come sito controllo. Gli Autori confrontando i modelli delle arcate di impronte prese 2-3 giorni dopo l’estrazione con quelle prese a distanza di 6 mesi riscontrarono che mentre all’esame iniziale lo spazio tra l’estremità distale del canino e quella del secondo molare deciduo del sito estrattivo non differiva dallo spazio del sito di controllo, a sei mesi lo spazio del lato estrattivo era significativamente più piccolo sia dello spazio iniziale dello stesso lato che del lato controllo. Queste modificazioni precoci dello spazio nell’arcata mascellare dopo la perdita prematura del primo molare deciduo superiore sono dovute prevalentemente al movimento distale dei canini decidui verso il sito dell’estrazione e alla migrazione palatale degli incisivi superiori. La perdita di spazio dall’esame iniziale a sei mesi consisteva in media in 1 mm, valore statisticamente significativo. Il mantenitore di spazio più valido per contrastare questo tipo di movimento è un arco palatale piuttosto che una banda con ansa. Alcuni Autori come Terlaje and Donly12 ritengono non necessario alcun trattamento di mantenimento di spazio per le perdite unilaterali di un primo molare deciduo nei casi in cui il primo molare permanente è erotto, a meno che il lee-way space non sia da preservare. Per questi Autori il mantenimento dello spazio nella dentizione mista non è cruciale come nella dentizione primaria perché il primo molare permanente è già erotto ed è passivo e, di conseguenza, la forza di eruzione non ha una componente mesiale. Northway13 osservando casi di perdita prematura del primo molare deciduo identificò come fattore negativo l’eruzione in direzione più mesiale del primo premolare causando l’impattamento del canino permanente. L’Autore raccomanda così di effettuare lo slicing mesiale del secondo molare deciduo e usare un mantenitore per impedire il movimento mesiale del primo premolare e prevenire così l’impattamento del canino. Uno studio14 ha valutato la possibilità di porre un mantenitore di spazio associato a delle corone in metallo in quanto i denti decidui erano gravemente danneggiati da processi cariosi. Il lavoro ha dimostrato l’efficacia di questa procedura per il mantenimento dello spazio oltre che per restituire la dimensione occlusale dell’elemento cariato. Ricercatori dell’Università di Toronto hanno stilato una lista di benefici ed effetti collaterali dell’utilizzo dei mantenitori di spazio. I potenziali benefici sono la riduzione del rischio di affollamento, di eruzione ectopica, di cross-bite e di alterato rapporto inter-molare. Possibili svantaggi dell’utilizzo del mantenitori di spazio sono l’insorgenza di infiammazione gengivale, possibili interferenze con i processi eruttivi, accumulo di placca e insorgenza di processi cariosi15.
Discussione
I denti decidui giocano un ruolo molto importante nello sviluppo e nella crescita del bambino sia da un punto di vista estetico che per la funzione masticatoria e di linguaggio. L’altra importante funzione dei denti decidui è il mantenimento dello spazio per i denti permanenti fino alla loro eruzione. I mantenitori di spazio sono la parte integrante di un trattamento ortodontico preventivo e intercettivo. Dopo la perdita prematura di un elemento deciduo il mantenitore assicura la preservazione del giusto spazio per l’eruzione del dente permanente.
Conclusioni
La scelta sull’uso di mantenitori di spazio dovrebbe essere basata sul giudizio e sull’esperienza clinica unita alla conoscenza dei principi di crescita e sviluppo orofacciale12 considerando le necessità terapeutiche del singolo paziente.
Corrispondenza
Giampietro Farronato
Via Commenda, 10 – 20122 Milano
Tel. 02. 57992510 – Fax 02.551343841
giampietro.farronato@unimi.it
bibliografia
1. Profitt WR, Ortodonzia moderna. Terza edizione. Capitolo 16;570-572-573.
2. Richardson ME. The relationship between the relative amount of space present in the deciduous dental arch and the rate and degree of space closure to the extraction of a deciduous molar. Dent Pract Dent Rec 1965;16(3):111-8.
3. Clinch M, Healy MJ. A longitudinal study of the results of premature extraction of deciduous teeth between 3 and 4 and 13 and 14 years of age. Dent Pract 1959;9:109-27.
4. Hoffding J, Kisling E. Premature loss of primary teeth, part I: its overall effect on occlusion and space in the permanent dentition. ASDC J Dent Child 1978;45(4):279-83.
5. Kulkarni G, Lau D, Hafezi S. Development and testing of fiber-reinforced composite space maintainers. J Dent Child (Chic) 2009 Sep-Dec;76(3):204-8.
6. Subramaniam P, Babu G, Sunny R. Glass fiber-reinforced composite resin as a space maintainer: a clinical study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008;26 Suppl 3:98-103.
7. Kargul B, Caglar E, Kabalay U. Glass fiber-reinforced composite resin as fixed space maintainers in children: 12-month clinical follow-up. J Dent Child (Chic) 2005 Sep-Dec;72(3):109-12.
8. Sasa IS, Hasan AA, Qudeimat MA. Longevity of band and loop space maintainers using glass ionomer cement: a prospective study. Eur Arch Paediatr Dent 2009 Jan;10(1):6-10.
9. Fathian M, Kennedy DB, Nouri MR. Laboratory-made space maintainers: a 7-year retrospective study from private pediatric dental practice. Pediatr Dent 2007 Nov-Dec;29(6):500-6.
10. Rajab LD. Clinical performance and survival of space maintainers: evaluation over a period of 5 years. ASDC J Dent Child 2002 May-Aug;69(2):156-60,124.
11. Yai-Tin Lin, Wen-Hsien Lin, Yng-Tzer J Lin. Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar. JADA 2007;138(3):362-8.
12. Terlaje RD, Donly KJ. Treatment planning for space maintenance in the primary and mixed dentition. ASDC J Dent Child 2001;68(2):109-14,180.
13. Northway WM. The not-so-harmless maxillary primary first molar extraction (published correction appears in JADA 2001;132[2]:154). JADA 2000;131(12):1711-20.
14. Yilmaz Y, Kocogullari ME, Belduz N. Fixed space maintainers combined with open-face stainless steel crowns. J Contemp Dent Pract 2006 May 1;7(2):95-103.
15. Brothwell DJ. Guidelines on the use of space maintainers following premature loss of primary teeth. J Can Dent Assoc 1997 Nov;63(10):753,757-60,764-6.
