La valutazione del danno all’apparato stomatognatico, conseguente a trauma o in casi di responsabilità professionale, non può prescindere da un’accurata analisi della funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). È di fondamentale importanza che gli operatori del settore: medici legali, odontoiatri legali e consulenti in materia gnatologica, al fine di giungere a diagnosi e valutazioni appropriate, si avvalgano dei sistemi classificativi di riferimento internazionale e adottino criteri diagnostici largamente condivisi dalla comunità scientifica. L’approccio ai disordini temporo-mandibolari (DTM), nel passato decisamente empirico, è oggi più scientifico, basato sull’evidenza, e fa riferimento a una ricca letteratura riguardante sia gli elementi di diagnosi sia quelli di terapia.
Legal odontology: basic considerations for the assessment of temporomandibular disorders The assessment of stomatognathic damage due to traumatic or iatrogenic events has to be based on a detailed examination of temporomandibular joint (TMJ) function. All the health professionals (legal medicine and legal odontology specialists, orofacial pain experts) who deal with such an issue should adopt worldwide diffused classification systems in order to warrant the achievement of standardized diagnoses. In the past, the clinical approach to temporomandibular disorders (TMD) patients was mostly based on empirical observations, but evidence-based knowledge is now available and should be strictly respected in the diagnostic and treatment phases.
• Marco Brady Bucci1
• Daniele Manfredini2
1 Odontologo Forense, libero professionista in La Spezia
2 Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Titolare Giuseppe Ferronato
Quando gli elementi diagnostici e le conseguenti scelte terapeutiche sconfinano dall’ambito medico a quello medico-legale e divengono oggetto di valutazione, acquisiscono una dignità del tutto particolare in relazione all’estrema delicatezza della materia stessa. A qualunque branca medica si voglia fare riferimento, occorre ricordare che, diversamente dalle scelte terapeutiche che possono essere molteplici, la diagnosi è, e può essere, una soltanto.
Due considerazioni di base possono trovare unanimità di consensi:
- un’errata diagnosi in campo clinico condurrà a un errore terapeutico;
- un’errata diagnosi in ambito medicolegale porterà, inevitabilmente, a errori valutativi.
L’espletamento stesso della semeiotica clinica, se realizzato ai «fini medico-legali», deve rispettare quel rigorismo obiettivo di metodo che non lasci posto a «intuizioni, possibilismi, ipotesi diagnostiche o patogenetiche, generalizzazioni»1. Per ciò che concerne specificamente il capitolo dei disordini temporo-mandibolari (DTM), molto diffusa è l’opinione che si tratti, ancora oggi, di una materia dove regna una sorta di confusione atta a giustificare l’estrinsecazione di opinioni personali.
Ciò può essere sostenuto, e conseguentemente facilmente confutato, solo da chi non ha preso coscienza della letteratura scientifica esistente in materia, delle classificazioni di riferimento ormai universalmente accettate, dei protocolli diagnostici, clinici e strumentali, attraverso i quali è possibile giungere a diagnosi obiettive, non operatore dipendenti, diagnosi sulle quali gli esperti nella disciplina confrontano le casistiche, a livello sia clinico sia di ricerca.
In ambito medico-legale, è ricorrente il riscontro di consulenze e perizie che, partendo da presupposti diagnostici erronei, proseguono con erronee considerazioni sulle terapie eseguite o da eseguire, sui loro costi (danno emergente) e sulla possibilità di emendabilità totale o parziale del danno; si giungerà, obbligatoriamente, a valutazione incongrua del danno all’ATM, sia per quanto riguarda la quantificazione percentuale del danno biologico permanente sia in riferimento alla valutazione della inabilità temporanea, totale o parziale, del soggetto leso.
DTM: terminologia di riferimento
Consideriamo, prima di tutto, che attualmente: «l’area culturale e scientifica della Gnatologia non si identifica più unicamente con gli aspetti meccanicistici dell’occlusione, ma studia le dinamiche delle patologie temporomandibolari in chiave multifattoriale. E rivendica la centralità odontoiatrica nella terapia dei dolori oro-facciali e delle cefalee»2,3. Si tratta della moderna accezione del termine Gnatologia, come chiaramente è sottolineato nell’articolo in riferimento, non già con l’intento di ripudiarne il taglio classico, più marcatamente conservato dalla tradizione Europea, ma di ampliarne gli indirizzi di ricerca e di indagine clinica verso gli altri fattori causali che ne caratterizzano la ormai universalmente accettata eziopatologia multifattoriale; tra essi principalmente il fattore psicogeno4-6.
Dal 1934, quando Costen descrisse la sindrome ben nota che da lui prese il nome, a oggi, una trentina di diverse definizioni hanno indicato le patologie dell’ATM. La letteratura dell’ultimo decennio ha ampiamente indicato la terminologia e gli schemi classificativi di riferimento7,8. Con il termine di disordini temporomandibolari (DTM), unanimemente utilizzato nella ricerca e nella comunicazione interspecialistica a livello mondiale, o, ancor più modernamente, come disordini cranio-mandibolari (DCM), vengono attualmente indicate le patologie che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare, i muscoli masticatori o entrambi9.
«La cosa più importante che potete fare per i vostri pazienti è fare una diagnosi corretta. È la base del successo.»
Jeffrey P. Okeson
