Ad oggi il warfarin (nome commerciale Coumadin) costituisce la molecola più largamente conosciuta e impiegata nell’ambito degli anticoagulanti orali (TAO). Si tratta di un antagonista della vitamina K, la cui efficacia clinica va considerata alla luce di alcuni difetti dal punto di vista pratico, a cominciare dall’alta compliance che richiede da parte del paziente.
Studi suggeriscono che valori eccessivamente alti di INR siano correlati con il 44% delle complicanze emorragiche e valori eccessivamente bassi con il 48% degli eventi tromboembolici. Dal punto di vista operativo, in chirurgia orale, il paziente viene appunto monitorato in vista di qualsiasi intervento: la soglia di compenso operativo si attesta tra 1.5 e 3.5.
In virtù dell’indice terapeutico stretto, dell’onset lento, della variabilità di effetti farmacologici e delle numerose interazioni con altri farmaci e anche alimenti, da alcuni anni sono stati introdotti alcuni farmaci alternativi, comunemente detti “nuovi anticoagulanti orali” (NOAC o NAO in italiano) e caratterizzati da un meccanismo d’azione inibitorio diretto sulla cascata della coagulazione.
Come funzionano i nuovi anticoagulanti orali
Considerando con esattezza come funzionano tali farmaci, si distinguono molecole che legano il sito attivo del fattore Xa, bloccandolo di conseguenza la via comune. Il risultato è una riduzione nella produzione di trombina (fondamentale nella formazione del coagulo) e nell’attivazione delle piastrine. Questa classe comprende rivaroxaban, apixaban e edoxaban.
In realtà sono classificati come NOAC anche alcuni inibitori indiretti dello stesso fattore Xa (tra questi fondaparinux, idraparinux e idrabiotaparinux), i quali trovano attualmente alcune specifiche indicazioni.
L’altro sottogruppo principale è rappresentato dai DTI, ovvero gli inibitori diretti della trombina (o fattore IIa): si fa riferimento a dabigatran e ximelagatran. Questa categoria si estende poi ad alcuni farmaci a somministrazione parenterale: irudine ricombinanti (lepirudina e desirudina), bivalirudina (irudina sintetica) e argatroban. Questi ultimi due sono stati impiegati nel trattamento della trombocitopenia indotta da eparina (non interagiscono con gli anticorpi anti-PF4). Per quanto riguarda invece la lepirudina, hanno trovato conferma sperimentale le prime indicazioni per cui questo farmaco avesse una finestra terapeutica stretta.
Il dabigatran, oltre a essere somministrato per via orale, viene assorbito come profarmaco e quindi attivato rapidamente. Queste molecole riconoscono, legano (specificamente ma reversibilmente) e inattivano la trombina non solo se libera, ma anche quando legata a fibrina. Anche in questo caso il farmaco interferisce quindi sulla formazione del coagulo e sull’aggregazione piastrinica.
Nel complesso, i NAO sono farmaci rapidamente efficaci (il picco di concentrazione plasmatica è ottenuto in 1-4 ore, la metà di quanto richiesta dal warfarin), altamente biodisponibili (a parte il dabigatran, che viene infatti somministrato a dosaggi più elevati). Il metabolismo è sostanzialmente epatico e l’escrezione renale. Si osservano interazioni con alcuni farmaci di interesse odontoiatrico: ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina. In caso di prolungata permanenza a livello plasmatico, il sangue si manterrà fluido.
Una volta valutato il rischio perioperatorio, i NOAC non richiedono solitamente sospensione in caso di interventi chirurgici semplici. Interventi maggiormente invasivi obbligano invece a valutare la sospensione: in tal caso l’estensione del periodo viene valutata in base alla funzionalità (clearance) renale.
