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1. Radiografia periapicale pre-operatoria. Primo molare inferiore destro con terapia endodontica incongrua e radiotrasparenza periapicale della radice distale. Il piano di cura endodontico prevede il ritrattamento del sistema dei canali radicolari.

Il successo a lungo termine del trattamento endodontico dipende da un’accurata detersione dello spazio endodontico1, da una sagomatura mini-invasiva2,3 nel rispetto dell’anatomia originaria4,5, da un’otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari6,7 e da un restauro coronale che sigilli dalla micro-infiltrazione batterica8 e prevenga incrinature e fratture9.

Se da una parte la corona completa rappresenta ad oggi il gold-standard per il restauro del dente trattato endodonticamente10,11, specie in presenza di grave perdita di sostanza coronale, dall’altra le tecniche adesive e i materiali compositi offrono opzioni terapeutiche più conservative a livello dei tessuti dentali12 e parodontali e la possibilità di rinforzare la struttura dentale sana residua13, già indebolita dal trattamento endodontico o ancor peggio dal ritrattamento endodontico. Il restauro diretto adesivo in composito trova indicazioni limitate, nei casi di ridotta perdita di sostanza dentale coronale, con preservazione di almeno una cresta marginale e spessore delle cuspidi residue maggiore di 2,5 mm14. I restauri indiretti adesivi in composito a copertura parziale (onlay) e totale (overlay) trovano maggiori indicazioni e abbinano i vantaggi delle preparazioni parziali (mini-invasività delle procedure di preparazione, rispetto dei tessuti parodontali, semplicità d’esecuzione perché la preparazione, l’impronta e la cementazione sono sopragengivali, vantaggi ergonomici ed estetici, limitato utilizzo di perni endocanalari) a quelli del composito (il modulo di elasticità del composito molto simile a quello della dentina determina una minore fragilità del restauro e una inferiore trasmissione degli stress meccanici all’elemento restaurato; la possibilità di eseguire piccole aggiunte di materiale consente minime correzioni intraorali dopo la prova dell’intarsio, prima della cementazione definitiva, per rinforzare per esempio un’area di contatto interprossimale, o piccole riparazioni a cementazione avvenuta; in ottica protesica l’intarsio può essere utilizzato come build-up durante la preparazione del moncone; minore abrasione dei denti antagonisti; presenza di un’unica interfaccia dente-restauro; utilizzo di un unico materiale per restauro diretto, indiretto e cemento da fissaggio; semplicità dei procedimenti clinici e di laboratorio; minima attrezzatura richiesta; tempi e costi inferiori)15. Sebbene in presenza di grave perdita di sostanza coronale con coinvolgimento esteso dello smalto cervicale, la corona completa sia ancora il restauro più predicibile a lungo termine, i restauri indiretti adesivi in composito presentano innegabili vantaggi che li rendono particolarmente indicati laddove la patologia ha compromesso creste marginali e cuspidi, ma solo parzialmente lo smalto cervicale. Il successo a lungo termine del restauro conservativo è strettamente collegato alle corrette indicazioni del caso selezionato, a un rigoroso rispetto dei protocolli terapeutici (isolamento del campo con diga di gomma in primis), all’abilità dell’operatore16 e al mantenimento del sigillo adesivo nel tempo di cui, al momento, ci sono solo risposte a breve e medio termine.

 

Ringraziamenti
Si ringraziano gli odontotecnici del laboratorio Giacometti & Zeppegno di Genova per la realizzazione dell’overlay. Un ringraziamento alle assistenti di studio Silvia e Roberta.

 

Corrispondenza
Andrea Polesel
Piazza Golgi, 16/1 – 16011 Arenzano (GE)
Tel. 010.9124625
andrea.polesel@libero.it

 

2. Immagine clinica pre-operatoria del primo molare inferiore destro che mostra un restauro in composito inadeguato. Il piano di trattamento restaurativo programmato prevede un overlay adesivo in composito dopo build-up eseguito con lo stesso materiale. Il restauro protesico con corona completa viene considerato come opzione terapeutica di seconda scelta qualora la sostanza dentale sana residua fosse insufficiente per un restauro parziale.
3. Radiografia post-operatoria dopo ritrattamento endodontico. La preparazione mini-invasiva dei canali radicolari viene eseguita nel rispetto dell’anatomia originaria con strumenti meccanici al nichel-titanio per il preflaring e per la sagomatura (Pathfile e Protaper Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland). La radice mesiale presenta due canali comunicanti nel terzo apicale, la radice distale due canali, ognuno con forame apicale indipendente.
4. Immagine intra-operatoria durante le fasi adesive del build-up. La dentina sana residua dopo rimozione del restauro e della carie consente di programmare un restauro conservativo, ovvero un overlay in composito a copertura completa delle cuspidi. La cavità d’accesso rivela l’anatomia del pavimento della camera pulpare con i due imbocchi mesiali a sezione circolare e un imbocco distale allungato in senso vestibolo-linguale. Procedendo due millimetri apicalmente, il canale distale si biforca in due canali indipendenti.
5. Immagine intra-operatoria prima del rilevamento dell’impronta. La preparazione sopragengivale limita l’impiego dei fili retrattori all’interno del solco gengivale e semplifica la fase d’impronta. La rimozione di sostanza dentale sana per la preparazione di un overlay in composito risulta minore rispetto a una preparazione per overlay in ceramica e per una corona completa.
6. Prova dell’intarsio durante la quale si controllano i contatti prossimali, la passività e la precisione marginale. Qualora si rilevassero piccole imprecisioni, per esempio aree di contatto interprossimali deboli, è possibile correggere il difetto in studio, in brevissimo tempo, prima della cementazione, senza dover rimandare il manufatto protesico al laboratorio odontotecnico.
7. La sabbiatura della superficie interna dell’intarsio con ossido di alluminio a 50 micron è uno dei trattamenti migliori per aumentare l’adesione su composito.
8. Silanizzazione della superficie interna dell’intarsio.
9. Il silano viene soffiato delicatamente con un getto d’aria.
10. Dopo rimozione del restauro provvisorio e accurata detersione delle superfici si procede alla mordenzatura con acido ortofosforico al 37% di dentina e smalto, rispettivamente per 15 e 30 secondi. Le superfici dei denti vicini vengono protette con un sottile nastro in teflon per evitare una contaminazione accidentale dei tessuti dentali da parte dell’acido.
11. L’aspirazione ad alta velocità dell’acido ortofosforico precede la fase di lavaggio abbondante con acqua. Il nastro protettivo viene mantenuto anche durante questa fase, per prevenire il contatto accidentale dell’acido con lo smalto degli elementi vicini, eventualità che renderebbe complicate le fasi di cementazione.
12. Applicazione sulla superficie interna dell’intarsio del bonding che verrà polimerizzato in un secondo tempo insieme al composito da cementazione.
13. Applicazione del bonding sui tre substrati della preparazione: smalto, dentina e composito del build-up. Precedentemente è stato applicato il primer sulla dentina.
14. Il composito da cementazione viene portato sulla superficie interna dell’intarsio. Il riscaldamento del composito in fornetti dedicati alla temperatura di 50 °C ne riduce la viscosità e garantisce un miglior alloggiamento dell’intarsio.
15. Il composito viene disteso uniformemente sulla superficie interna dell’intarsio, possibilmente in maniera rapida e dopo aver diminuito l’intensità della luce nella sala operativa.
16. Cementazione dell’intarsio prima della rimozione degli eccessi di cemento. Un perfetto isolamento del campo operatorio con diga di gomma consente la gestione ottimale di questa delicatissima fase del trattamento. Anche una minima penetrazione di umidità proveniente dal solco gengivale porterebbe al fallimento dell’adesione e all’insuccesso nel tempo del restauro. La scelta corretta dell’uncino, la precisa distanza tra i fori e l’invaginazione del foglio di gomma all’interno del solco gengivale sono i requisiti imprescindibili per una serena gestione della cementazione adesiva.
17. Rimozione del cemento con una sonda sottile, possibilmente in un’unica soluzione.
18. L’intarsio cementato, dopo la foto-polimerizzazione, prima della rifinitura e lucidatura. L’accurata rimozione degli eccessi di composito, soprattutto negli spazi interprossimali, riduce l’entità e i tempi delle fasi di rifinitura e lucidatura, garantendo un approccio più conservativo al trattamento.
19. Alla rifinitura e lucidatura segue la fase di brillantatura eseguita mediante spazzolini con agenti brillantanti in carburo di silicio incorporati nelle setole (Occlubrush Kerrhawe, Bioggio, Switzerland) da utilizzare a secco, sotto spray d’aria.
20. Controllo vestibolare dal quale si evidenzia la buona integrazione cromatica del restauro e la forma corretta. La salute dei tessuti parodontali testimonia la precisione marginale del restauro cementato, il corretto profilo d’emergenza e la tenuta delle aree di contatto. Le preparazioni marginali sopragengivali, rispettose dell’ampiezza biologica, rientrano in un approccio mini-invasivo che coinvolge contemporaneamente tessuti dentali e parodontali.
21. Controllo occlusale.
22. Radiografia periapicale a distanza dalla quale si osserva la salute di tessuti parodontali e periapicali e la precisione marginale del restauro in assenza di debordi o residui di cemento.

 

 

 

 

 

 

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