Lesione del nervo linguale in seguito a chirurgia dei terzi molari: una review della letteratura

Riassunto
Introduzione. Molteplici sono le cause di lesione del nervo linguale durante l’avulsione di terzi molari inferiori. Nel 14,05% dei casi il nervo linguale è localizzato al di sopra della cresta linguale, nello 0,15% nel trigono retro molare e nell’85,80% nella tipica posizione.
Materiali e metodi. L’incidenza di lesioni al nervo linguale è stata valutata a seguito di tre diverse tecniche chirurgiche: approccio vestibolare con ritrazione del lembo linguale; approccio vestibolare senza ritrazione del lembo linguale; split crest della corticale linguale (lingual split technique) con retrazione del lembo linguale.
Risultati. Disturbi temporanei al nervo linguale sono risultati nel 9,6%, 6,4% e 0,6% rispettivamente per le tre tecniche. Il rischio di lesionare il nervo aumenta di 8,8 volte se si utilizza l’approccio vestibolare con retrazione del lembo linguale rispetto a non usare scollatori lingualmente. Aumenta invece di 13,3 volte se si preferisce la split crest all’approccio vestibolare senza retrazione del lembo. Infine, è 1,5 volte più grande se si utilizza la lingual split in confronto con l’approccio vestibolare con ritrazione del lembo linguale. Disturbi permanenti sono stati riportati nello 0,1%, 0,6% e 0,2% dei casi.
Discussione. Il confronto tra studi deve essere fatto con cautela, in quanto devono essere considerati diversi fattori. Uno di questi è il momento in cui viene diagnosticato il danno.
Conclusioni. I dati supportano la conclusione che l’uso di un retrattore linguale durante l’avulsione di terzi molari nella tecnica ad approccio vestibolare è associata a una maggior incidenza di danni temporanei e permanenti. La split crest technique è risultata invece la più associata a danni temporanei.

Il nervo linguale (LN) origina dal tronco posteriore del nervo mandibolare ed è responsabile della percezione della sensibilità generale dei due terzi anteriori della lingua, della mucosa linguale del pavimento della cavità orale e di quella gengivale dei denti inferiori¹. La lesione del nervo linguale spesso accade durante l’avulsione dei terzi molari, durante manovre per l’induzione di anestesia locale, durante chirurgia ortognatica, chirurgia pre-protesica o escissione tumorale^2,3-7. In particolare durante la chirurgia dei terzi molari, il danno può essere determinato da un’errata incisione iniziale per allestire il lembo d’accesso, dallo scontro accidentale con il nervo da parte di svariati strumenti chirurgici o dall’eccessiva tensione da retrazione che provoca inavvertitamente uno stiramento del nervo; in alcune circostanze il tentativo di staccare il follicolo dentale aderente al nervo, la frattura di un pezzo di osso tagliente dal piatto linguale della mandibola o, infine, attraverso possibili medicamenti venuti in contatto con il LN (sia in fase perioperatoria che post-operatoria) possono crearne lesione. Le lesioni del nervo linguale in seguito ad avulsione di terzi molari continuano a essere un problema clinico e, in una certa misura, medico legale¹⁰.

Un danno permanente al nervo linguale durante l’intervento di avulsione dei terzi molari non è comune. Tuttavia, anche un lieve danno può portare ad alterazioni neurosensoriali nelle zone di competenza del LN, quali anestesia, parestesia, disestesia o ipoastesia¹³. A seconda del tipo e alla severità del disturbo, la compromissione del nervo linguale può causare perdita di saliva, morsicature della lingua, sensazioni di bruciori linguali, bruciature da cibi e bevande bollenti, dolore, cambiamenti del parlato e nella percezione gustativa di cibi e bevande¹⁴. Disturbi temporanei del nervo linguale, che possono durare fino a sei mesi o più, di conseguenza possono rappresentare delle importanti problematiche per i pazienti. L’avulsione di terzi molari è una delle procedure di chirurgia orale maggiormente praticate e più a rischio per lesioni al nervo linguale¹⁵. Le lesioni a tale nervo sono anche la ragione di frequenti controversie legali verso gli odontoiatri o i chirurghi maxillofacciali negli Stati Uniti e sempre più anche in Italia^16,17.

In molti paesi è spesso consigliato di porre un retrattore sulla superficie linguale dell’osso durante l’avulsione di un terzo molare incluso per migliorarne l’esposizione, la visibilità del campo operatorio e per proteggere il nervo linguale¹⁸ da eventuali lesioni. Esistono in commercio vari tipi di retrattori linguali, quali howarth, ward, meade, hovell, rowe, usati per questo scopo^18,20. Recentemente molta attenzione è stata posta sulla reale affidabilità dei retrattori del lembo linguale, specialmente considerando studi che focalizzano l’attenzione sull’efficacia dell’elevatore periostale di howarth^21-23. Il nervo linguale, infatti, potrebbe trovarsi entro un millimetro dal bordo osseo, essenzialmente nel periostio, e potrebbe essere danneggiato durante la trazione del lembo linguale^24,25.

Localizzazione anatomica

Studi anatomici del LN sono stati focalizzati principalmente sul suo decorso a livello del pavimento della cavità orale e del trigono retro molare, poiché sono i punti maggiormente suscettibili a lesioni durante l’atto chirurgico^2,4,5,8,9. Il decorso e le varianti anatomiche del LN nella sede del pavimento orale non sono oggetto di esame nel nostro studio, ed è per ciò che rimandiamo alla letteratura per una più approfondita valutazione¹¹. In uno studio di Behnia et al.¹² di dissezione su cadavere sono stati analizzati 669 LN. Il 14,05% era localizzato al di sopra della cresta linguale, lo 0,15% nel trigono retro molare e l’85,80% nella tipica posizione, ovvero a una distanza verticale dalla cresta linguale di 3,01±0,42 mm e a una distanza orizzontale del piatto linguale di 2,06±1,10 mm. I valori riportati dall’Autore, nonostante vengano contrastati in letteratura da lavori con campioni più piccoli¹², risultano essere pertinenti date le dimensioni del campione.

Se il LN si localizza nella posizione tipica (Figura 1), il 23,27% dei casi si trova a diretto contatto con il piatto linguale del processo alveolare; questo viene confermato da Miloro et al. con una percentuale del 25% ma va in contrasto con Pogrel et al. dove non si riscontrano esempi di contatto diretto. Quando il LN si localizza in zona retromolare (Figura 2) è necessario un discorso a parte. In questo caso dopo che il LN è decorso tra il ramo mandibolare e il muscolo pterigoideo mediale, invece di procedere nel suo normale decorso lungo la superficie mediale della mandibola e giacere in prossimità delle radici dei terzi molari si dirige verso il trigono retro molare, poi decorre posteriormente al terzo molare e, infine, discende con un angolo acuto in direzione della superficie mediale della mandibola riprendendo il suo normale decorso¹². Questa revisione ha lo scopo di verificare l’incidenza di danni al nervo linguale durante l’avulsione di terzi molari, paragonando tre tecniche chirurgiche, due delle quali prevedono l’utilizzo di un lembo ribaltato linguale. È stata condotta una ricerca per identificare tutti gli articoli che riportassero un danno al nervo trigemino. Da qui sono stati selezionati quelli che trattassero di danni al nervo linguale durante interventi di avulsioni di terzi molari.

Materiali e metodi

Un lavoro sistematico è stato condotto utilizzando Medline, Cochrane, Science Direct ricercando lavori fino a maggio 2010. La ricerca ha utilizzato le parole trigeminal nerve, mandibular nerve, inferior alveolar nerve, lingual nerve, repair, surgery, recostruction, regeneration, spontaneus recovery, paresthesia, anesthesia, dysesthesia, neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. Sono stati selezionati in questo modo 54 articoli in un periodo di tempo dal 1995 al 2010. Ogni articolo è stato revisionato attraverso l’uso di criteri di selezione specifici: casi di lesioni al nervo linguale causati da chirurgia dei terzi molari che riportavano un follow up di almeno sei mesi o fino alla guarigione completa. È stato scelto un periodo di sei mesi di follow up perché i pazienti con disabilità del nervo che dura oltre i sei mesi difficilmente andranno incontro a una guarigione completa. Sono stati esclusi dalla revisione gli articoli che riportavano risultati non suddivisi a seconda della tecnica chirurgica utilizzata o se i risultati non erano basati su test di sensibilità clinica oggettivi, come il “light-touch test” o il “two-points discrimination test”.

Sono stati esclusi anche gli studi che riportavano meno di 10 casi. Gli articoli che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione si sono ridotti a 14. Tuttavia, a causa del limitato numero e soprattutto della differenza nei disegni dello studio, l’uso di metodi statistici per valutare la presenza di bias di selezione o di pubblicazione, o per un confronto statistico degli studi, non è stato possibile. Con rare eccezioni, la valutazione del danno al nervo è stata eseguita una settimana dopo l’intervento ed è stata considerata permanente se l’indebolimento sensitivo perdurava più di sei mesi. Questa considerazione ha permesso di comparare le diverse incidenze del danno al nervo linguale a seguito di differenti tecniche chirurgiche di avulsione di terzi molari. L’incidenza di lesioni al nervo linguale e la guarigione spontanea sono stati valutati a seguito di tre diverse tecniche chirurgiche:

• approccio vestibolare con ritrazione del lembo linguale;
• approccio vestibolare senza ritrazione del lembo linguale;
• split crest della corticale linguale (lingual split technique) con ritrazione del lembo linguale.

La percentuale delle tecniche chirurgiche che causavano danno al nervo linguale è stata calcolata per ogni metodo in ogni studio. È stato valutato il rischio relativo cumulativo per ogni tecnica chirurgica, unitamente ai rispettivi intervalli di confidenza. Il rischio relativo è stato calcolato come relazione tra due proporzioni di danno al nervo linguale associato a tecniche chirurgiche differenti.

Risultati

La ricerca ha individuato più di 50 articoli riguardanti il danno al nervo linguale, selezionati da 97 articoli che trattavano di danni al nervo trigemino o al mandibolare. Molti di essi trattavano però di tecniche chirurgiche differenti dall’avulsione di terzi molari (germectomie o interventi chirurgici ai tessuti molli della lingua). Questi sono stati esclusi in quanto avrebbero ampliato troppo i criteri di selezione e alterato così la possibilità di poter sviluppare analisi comparative di significatività rilevante. Dei 50 articoli solo 11 possedevano i criteri di selezione citati precedentemente e sono pertanto stati inclusi nella revisione^20,21. La principale ragione per cui vi è stata un’esclusione così ampia sta nel fatto che pochi articoli posseggono dati rilevanti sul follow up dei pazienti con parestesie e la mancanza di test clinici specifici. Cinque degli undici studi sono stati condotti nel Regno Unito. Dieci sono lavori clinici di serie prospettici; uno solo è uno studio prospettico randomizzato controllato¹⁰. Di tutti gli 11 studi, la maggior parte conduce un confronto tra due diverse tecniche chirurgiche.

Così, facendo un confronto unico, otto utilizzano come tecnica chirurgica l’approccio vestibolare con la retrazione del lembo linguale (AV+, n=747 chirurgie), quattro la tecnica vestibolare senza ritrazione (AV-, n=1136) e tre la lingual split technique (LS, n=2077). L’incidenza del danno al nervo linguale calcolata per ogni studio e sul totale delle tecniche chirurgiche sono mostrate nella Tabella 1 e nei Grafici 1, 2, 3, 4. Le incidenze riportate includono ogni forma di disturbo al nervo, quindi ipoestesia, parestesia, disestesia e anestesia. Disturbi temporanei al nervo linguale sono risultati nel 9,6%, 6,4% e 0,6% rispettivamente per le tecniche LS, AV+ e AV-. Il rischio di lesionare il nervo aumenta di 8,8 volte se si utilizza l’approccio vestibolare con retrazione del lembo linguale (AV+) rispetto a non usare scollatori lingualmente (ic= 4,3-17,8). Aumenta invece di 13,3 volte (ic= 6,6-26,9) se si preferisce LS a AV-. Infine è 1,5 volte più grande (ic= 1,2-1,8) se si utilizza la lingual split in confronto con l’approccio vestibolare con ritrazione del lembo linguale. Disturbi permanenti sono stati riportati nello 0,1%, 0,6% e 0,2% rispettivamente per LS, AV+ e AV-. Non è stato possibile calcolare l’aumento del rischio data la bassa incidenza.

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Discussione

Il confronto tra studi diversi deve essere fatto con cautela, in quanto devono essere considerati diversi fattori. Uno di questi è il momento in cui è diagnosticato il danno. Un accertamento iniziale del danno al nervo è solitamente eseguito una settimana dopo l’intervento chirurgico. Spesso disturbi sensoriali avvertiti al nervo linguale sono causati da modificazioni strutturali del nervo, come accade nella demielinizzazione o nella neurotmesi. Essi si risolvono generalmente in una settimana e un’eventuale diagnosi eseguita precedentemente potrebbe far crescere di molto il valore del tasso di incidenza del danno linguale. Così è successo per i risultati di Mason²¹ che sono basati sulla diagnosi eseguita il giorno successivo l’intervento. Diverso è se invece gli Autori non abbiano specificato la data della diagnosi, come nel caso di Rood^27,28. In questi casi non è possibile valutare se i risultati dello studio possano essere alterati da danni temporanei.

È anche da sottolineare come le tre tecniche prese in esame non siano state eseguite sempre in parallelo in ogni studio: spesso sono state paragonate due tecniche diverse, come accade per Gomes²⁴ e Robinson²⁰ per il confronto delle tecniche ad approccio vestibolare con o senza retrattore; o per Manson²¹ e Rood²⁷ che paragonano la tecnica vestibolare con la lingual split. In questo caso le incidenze di lesioni al nervo linguale in una o nell’altra tecnica non sono calcolate quantitativamente, ma tramite proporzioni. Ciò potrebbe causare una lieve distorsione nel calcolo delle incidenze. Infine, occorre sottolineare il problema comune nei vari studi delle selezioni dei campioni: il fatto di paragonare l’incidenza di studi diversi con selezioni di campioni differenti può causare delle distorsioni nella raccolta delle incidenze cumulative. Ci sono notoriamente dei fattori, più volte citati nella letteratura, che sono più frequentemente associati a danni al nervo linguale, come il tipo di anestesia, lo stato di eruzione del dente, la profondità dell’impattamento, l’età del paziente, l’esperienza del chirurgo, il tipo di retrattore^19,25,26. Non essendo a conoscenza di questi fattori per ogni studio, essi potrebbero aver alterato i risultati della revisione.

Conclusioni

I dati supportano la conclusione che l’uso di un retrattore linguale durante l’avulsione di terzi molari nella tecnica ad approccio vestibolare è associato a una maggior incidenza di danni temporanei e permanenti. Di contro, la split crest technique si è rilevata essere in assoluto la più frequentemente associata a danni temporanei e non è né protettiva né dannosa rispetto all’incidenza dei danni permanenti del nervo linguale. Robinson e Smith, il cui studio è l’unico randomizzato controllato che è potuto rientrare nella revisione, hanno avuto gli stessi risultati. Tutti gli studi mostrano un aumento dell’incidenza di danni temporanei rispetto ai permanenti. Va sottolineato che, pur considerando una singola tecnica, sono state riscontrate differenze significative tra i diversi Autori riguardo alle incidenze di lesioni al nervo linguale temporanee e permanenti. Ciò probabilmente è dovuto alle differenze nell’approccio chirurgico di ogni singolo operatore e del suo team chirurgico.

Corrispondenza
Giovanni Lomartire
giovanni.lomartire@inwind.it

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