Una diagnosi precoce di queste alterazioni della struttura dentaria può aiutare a migliorare il risultato del trattamento e la qualità di vita dei pazienti affetti.
Le opzioni terapeutiche variano in funzione dei denti interessati, dell’entità di tessuto dentario coinvolto e della presenza o meno di sensibilità. L’approccio terapeutico viene scelto dall’odontoiatra anche in funzione della collaborazione del paziente e della estensione delle anomalie.

Annelyse Martine Garret-Bernardin
Pedodontista esclusiva, specialista nella cura del bambino non collaborante e del paziente con handicap e anomalie dentarie. Tra il 2006 e il 2008 “Attaché Hospitalier” presso il Centro di Riferimento per le manifestazioni oro-dentali delle malattie rare di Strasburgo. Nel 2008 vincitrice del Premio Gallusi della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI). Da novembre 2008 a gennaio 2012 “Chef de Clinique” in Odontoiatria pediatrica presso l’Ospedale Civile di Strasburgo. Da maggio 2013 lavora presso Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma, dapprima come ricercatore, poi in qualità di collaboratore libero-professionale e da gennaio 2017 è dirigente medico. Vincitrice del progetto “Buone Pratiche 2013” dal titolo “Utilizzo della sedazione cosciente mediante inalazione di protossido d’azoto e ossigeno come alternativa all’anestesia generale per le cure dentali”. Docente al Master di II livello in Odontoiatria pediatrica dell’Università di Brescia con due corsi magistrali sulle “Anomalie di struttura” e sulla “Sedazione cosciente”.
Paola Festa
Laureata con lode in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2007 presso l’Università degli Studi di Napoli Federico II, si è perfezionata e poi specializzata con lode in Ortognatodonzia presso la stessa Università. Nel 2012 ha conseguito il Master Universitario di II livello in “Terapia multidisciplinare dei disordini temporomandibolari, occlusali e posturali”. Dal 2013 lavora presso l’UO di Odontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, dapprima con incarico di collaboratore libero professionale e poi di ricercatore. È docente e tutor clinico in corsi teorico-pratico-clinici di ortodonzia organizzati dall’Università Federico II di Napoli e dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. È autrice di lavori scientifici su riviste nazionali e internazionali e di relazioni presentate in numerosi congressi. È membro della Società Italiana di Ortodonzia (SIDO), della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e della Società Italiana di Medicina del Sonno in Odontoiatria (SIMSO).
Alexandros Galanakis
Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2009 presso La Sapienza Università di Roma, dove ha conseguito il dottorato di ricerca in Malattie odontostomatologiche nel 2013. Dal 2014 al 2016 ha lavorato l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. Libero professionista in Roma.
Stefania De Giorgio
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2006 presso l’Università degli Studi dell’Insubria di Varese, nel 2011 si è specializzata con lode in Ortognatodonzia. Dal 2008 lavora presso il Dipartimento Materno-Infantile Istituto Stomatologico Italiano di Milano (ISI). Socia della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), relatrice a numerosi congressi nazionali di Odontoiatria infantile. Autrice di numerosi articoli su riviste nazionali e internazionali di Odontoiatria infantile. I suoi campi di interesse sono la prevenzione, la sedazione cosciente e i trattamenti conservativi in odontoiatria infantile. Ha seguito per l’ISI il progetto “No more dental fear“ Ccm 2015 finanziato dal Ministero della Salute.
Angela Galeotti
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 1991 presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, è specialista in Ortognatodonzia. Dal 2002 dirigente medico I livello presso l’UO di Odontoiatria e dal 2012 responsabile della SSD di Odontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. Dal 2009 referente Joint Commision International (JCI) per il reparto di Odontoiatria. Professore a contratto dal 1996 al 2004 di Cefalometria clinica e dal 2004 al 2006 di Ortognatodonzia nella Scuola di specializzazione di Ortognatodonzia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Dal 2012 è libera docente presso la Scuola di Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Napoli Federico II. È attualmente consigliere del direttivo della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e del direttivo dell’Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri (AISOD).

Riassunto
Le anomalie dentarie di struttura sono alterazioni della struttura esterna e/o interna degli elementi dentari e possono colpire denti decidui o permanenti. In base al momento dell’odontogenesi in cui interviene il fattore di disturbo si presentano in forme differenti. Le anomalie di struttura possono essere determinate da fattori estrinseci (disturbi ambientali, traumatici o nutrizionali) e intrinseci (genetici ereditari o spontanei).
Una diagnosi precoce di tali anomalie può aiutare a migliorare il risultato del trattamento e la qualità di vita dei pazienti affetti. La prevenzione riveste un ruolo fondamentale al fine di salvaguardare l’integrità degli elementi dentari, pertanto, in questi pazienti si rende necessario un follow-up ravvicinato. Il trattamento odontoiatrico delle anomalie di struttura in età pediatrica varia dalle terapie più semplici alle più complesse, quali terapie endodontiche, restauri protesici o terapie combinate ortodontico-restaurative o ortodontico-protesiche. Esse variano in funzione dei denti interessati, dell’entità di tessuto dentario coinvolto e della presenza o meno di sensibilità. L’approccio terapeutico viene scelto dall’odontoiatra anche in funzione della collaborazione del paziente e della estensione delle anomalie. L’approccio multidisciplinare è di importanza fondamentale al fine di raggiungere gli obiettivi di trattamento che consistono nella risoluzione della sintomatologia e nel ripristino estetico, morfologico e funzionale degli elementi dentari affetti da anomalie di struttura nel paziente pediatrico.

 

 

Lo sviluppo di una normale dentizione origina da una precisa progressione di eventi con una complessa interazione tra i vari componenti tissutali che partecipano al processo di formazione degli elementi dentari a partire dalla lamina dentale, che si presenta come una stringa di cellule epiteliali nell’ectoderma orale durante i primi mesi dello sviluppo embrionale1. Diversi fattori possono intervenire in una o più fasi dello sviluppo dentario, alterando la normale formazione dei denti e generando delle anomalie dentarie (Tabella 1)Queste si configurano, quindi, come alterazioni dell’aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno più denti decidui o permanenti 2.

Che cosa sono?

In base al momento dello sviluppo dentario in cui agisce la noxa patogena, si determineranno diversi tipi di anomalie dentarie: di numero, di sede e posizione, di forma e volume, di sviluppo, di struttura2.
Le anomalie di struttura degli elementi dentari comprendono quelle anomalie in cui il fattore di disturbo interviene nella fase di istodifferenziazione, nella fase di apposizione di smalto e/o dentina oppure nella fase di calcificazione dello smalto.
Un’alterazione della fase di istodifferenziazione genererà un’odontodisplasia regionale (OR), ovvero un’anomalia dentaria di entrambe le componenti epiteliali e mesenchimali della gemma dentale e che interessa tutti i denti all’interno di uno stesso quadrante; un’alterazione della fase di apposizione determinerà un’anomalia dello smalto e/o della dentina; infine un’alterazione della fase di calcificazione genererà soltanto un’alterazione dello smalto.
I fattori di disturbo che possono intervenire durante l’odontogenesi vanno distinti in estrinseci (disturbi ambientali, traumatici o nutrizionali), e intrinseci (genetici ereditari o spontanei).
Tra le più comuni anomalie di struttura generate da fattori estrinseci rientrano la fluorosi3, l’ipoplasia di Turner4, la Molar Incisor Hypomineralization (MIH)5.
Le anomalie di struttura determinate da fattori intrinseci comprendono, principalmente, l’amelogenesi imperfetta, la dentinogenesi imperfetta e la displasia dentinale e anomalie associate a condizioni sistemiche, tra cui l’epidermolisi bollosa, il rachitismo e l’odontodisplasia regionale2.

Anomalie da fattori estrinseci

Fluorosi
La fluorosi è una condizione legata a un’eccessiva assunzione di fluoro durante il periodo di formazione degli elementi dentari permanenti e comporta la formazione di difetti dello smalto di diversa gravità e distribuzione dagli elementi della dentizione permanente3.
La prevalenza di questa patologia è molto variabile in funzione della zona dove vive la popolazione di studio; infatti risulta molto più frequente dove l’acqua contiene più di 1 ppm di fluoro.
L’aumentata assunzione di fluoro determina un’alterazione metabolica degli ameloblasti, che porta alla produzione di una matrice dello smalto difettosa e a un’erronea calcificazione dei denti.
Il rischio di fluorosi è aumentato con l’assunzione per un periodo prolungato di un quantitativo eccessivo di fluoro durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti, cioè tra i 18 e i 36 mesi.
Per evitare di incorrere nella fluorosi, è necessario realizzare un bilancio del fluoro assunto dal paziente in crescita: i genitori devono informare il pediatra e/o il dentista sul dosaggio dei supplementi fluorati somministrati al bambino, sull’uso o meno di acqua ricca in fluoro, sulla concentrazione di fluoro nei presidi impiegati per il lavaggio dei denti.
In generale, è preferibile privilegiare la fluorazione topica a scapito di quella sistemica; se è necessaria una fluorazione sistemica, è consigliato somministrare dai 6 mesi ai 3 anni 0,25mg/die di fluoro in gocce e da 3 a 6 anni 0,50 mg/die di fluoro in gocce o pasticche. L’aumento delle fonti di somministrazione di fluoro è un fattore di rischio importante per lo sviluppo di una fluorosi6.

Fig. 1 Fluorosi lieve

Un’altra fonte di fluoro è rappresentata dai dentifrici fluorati, per cui è necessario ricordare ai genitori di sorvegliare il bambino durante il lavaggio dei denti finché non diventa autonomo, controllando soprattutto la quantità di dentifricio impiegata. Dai 6 mesi ai 6 anni di età, è raccomandabile usare per 2 volte al giorno un dentifricio contenente almeno 1.000 ppm di fluoro. Dopo l’eruzione del primo dentino e fino ai 3 anni di età è bene utilizzare una quantità minima di dentifricio, simile a un chicco di riso; dai 3 anni in poi la quantità può essere aumentata raggiungendo la dose massima che consiste nella grandezza di un pisellino, una sfera di circa 5 mm di diametro6.

Clinicamente si distinguono forme di diversa gravità da più lievi a più severe. I casi lievi di fluorosi dentale sono caratterizzati da un aspetto opaco dello smalto, causato da una maggiore porosità della superficie. Il segno più evidente è un cambiamento di colore, con screziature biancastre lievi opache o gessate sulle superfici dei denti interessando tutta o solo una parte della corona (Figura 1).

Fig. 2 Fluorosi moderata
Fig. 3 Ipoplasia di Turner

Nei casi di fluorosi dentale moderata, l’intero dente può essere bianco gesso e perdere la trasparenza (Figura 2), fino ai casi in cui si osserva una colorazione da giallo a marrone chiaro nelle aree di danno dello smalto. Infine, nei casi molto gravi, lo smalto è poroso, di colore marrone e scarsamente mineralizzato; i denti interessati appena erotti possono facilmente incorrere in fratture con la semplice masticazione e sono più suscettibili all’insorgenza di carie dentale. Nel 1942, H. T. Dean sviluppò un indice per descrivere e diagnosticare la fluorosi dello smalto che viene ancora oggi utilizzato (Tabella 2)3.

Ipoplasia di Turner
È un’anomalia caratterizzata dall’ipoplasia dello smalto a carico di elementi della serie permanenti dovuta a un processo flogistico periapicale del corrispettivo elemento deciduo. Nella maggior parte delle volte interessa un singolo premolare.
A livello clinico, il dente permanente ipoplasico può presentare difetti che vanno dalla semplice discromia (i colori possono variare dal bianco al giallo al marrone), fino alla grave ipoplasia dell’intera corona4 (Figura 3).

Molar Incisor Hypomineralisation
Il termine Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) è stato introdotto durante il 6° congresso annuale dell’European Academy of Pediatric Dentistry nel 2003 per descrivere un’anomalia dello smalto che colpisce in particolare i primi molari e gli incisivi della serie permanente. Possono essere interessati da 1 a 4 molari, che sono in generale più colpiti degli incisivi ed è sempre presente un’asimmetria delle lesioni, cioè la gravità e l’aspetto delle lesioni non sono gli stessi su denti dei due lati dell’arcata. Le discromie dello smalto possono essere di colore bianco, panna, giallo o marrone.
Sugli incisivi permanenti le ipomineralizzazioni si presentano come macchie con deficit estetico variabile in funzione della loro dimensione, intensità e distribuzione topografica sulla corona5.

Fig. 4 Deciduous Molar Hypomineralization
5a
5b
Fig. 5 Molar Incisor Hypomineralitation: a) anomalie a carico degli incisivi superiori; b) evoluzione del difetto sugli incisivi 3 anni dopo


Gli stessi difetti di struttura possono essere presenti anche sui secondi molari decidui e sono descritti in letteratura con il termine Deciduous Molar Hypomineralization (DMH) (Figura 4). L’alta prevalenza di comorbidità MIH/DMH rende frequente che un difetto riscontrato sui molari decidui possa essere un fattore predittivo di MIH7. La MIH è un difetto qualitativo dello smalto, causato da diversi fattori che interferiscono con la mineralizzazione dello smalto durante i primi 3 anni di vita5. È a oggi l’anomalia dello smalto più presente nella popolazione, con una prevalenza che varia da 3,6% a 25% e spesso ancora non diagnosticata. Numerosi studi mostrano che un aumento della prevalenza del MIH è legato a fattori ambientali8. L’eziologia è di probabile origine multifattoriale, dovuta a fattori che intervengono durante le fasi di formazione dello smalto, cioè tra il terzo mese di vita intrauterina e fino ai 5 anni di età. Tra i fattori sospettati di essere coinvolti nell’insorgenza del MIH rientrano la presenza di diossina e di policlorobifenili (PCB) nel latte materno, l’uso di antibiotici e alcune patologie della prima infanzia quali asma, polmonite, otite e infezioni respiratorie9Lo smalto dei denti colpiti da MIH ha un contenuto di componente inorganica inferiore alla norma, un aspetto simile al burro e si presenta poroso. Lo spessore dello smalto è normale all’eruzione del dente, ma la sua resistenza meccanica è ridotta, per cui spesso si presenta una perdita di sostanza post-eruttiva, con bordi irregolari e taglienti (Figure 5a, b).  Radiograficamente, a livello dei molari, le lesioni appaiono come delle aeree radiotrasparenti di forma irregolare che possono essere erroneamente diagnosticate come processi cariosi, se non si associa un corretto esame clinico. La principale conseguenza clinica è rappresentata dall’ipersensibilità dei molari colpiti da MIH che rende lo spazzolamento doloroso e l’alimentazione talvolta difficile.

6a
6b
6. Perdita di dimensione verticale d’occlusione dovuta a MIH. a) occlusione in visione frontale; b) occlusione in visione laterale

Tutti questi fattori aumentano il rischio di carie e di frattura degli elementi dentari coinvolti, per cui può insorgere una perdita della dimensione verticale di occlusione (Figure 6 a, b).
La compromissione funzionale ed estetica può essere importante e contestualmente può verificarsi lo sviluppo di paura e ansia crescenti nei confronti del trattamento odontoiatrico.
Il trattamento dovrà avvenire non appena gli elementi compromessi erompono per prevenire un peggioramento delle lesioni10 e per questo motivo si rende necessaria una diagnosi precoce di tali anomalie.

Anomalie da fattori intrinseci

Amelogenesi imperfetta
L’amelogenesi imperfetta (AI) è un raro difetto ereditario, che può essere legato al cromosoma X, autosomico dominante o autosomico recessivo. Interessa lo smalto di tutti i denti della dentizione decidua (Figure 7 a, b) e permanente (Figura 8).

7a
7b
Fig. 7 Amelogenesi imperfetta in dentizione decidua con perdita della dimensione verticale d’occlusione: a) occlusione in visione frontale; b) immagine occlusale superiore che evidenzia usura delle superfici dentarie
Fig. 8 Amelogenesi imperfetta in dentizione permanente

Essa è determinata da mutazioni di proteine implicate nei processi di formazione e/o calcificazione dello smalto.
La diagnosi si basa sulla ereditarietà, sull’aspetto clinico e radiografico. Esistono almeno 14 forme di AI, si possono classificare 4 principali tipi: ipoplasico, ipomaturo, ipocalcificato e ipomaturo-ipocalcificato.
Le prime due forme sono le più frequenti.
La forma ipoplasica rappresenta dal 60% al 73% delle AI, è caratterizzata da uno smalto sottile, rugoso, liscio o con solchi, assenza di punti di contatto, eruzione ritardata, riassorbimento di denti non erotti, open bite anteriore nel 50% dei casi. Radiograficamente, difficilmente si distingue lo smalto dalla dentina (Figura 9).

Fig. 9 Ortopantomografia di un paziente di 5 anni e 6 mesi di età con amelogenesi imperfetta di tipo ipoplasico
10a
10b
Fig. 10 Open-bite laterale in paziente con amelogenesi imperfetta: a) visione laterale destra; b) visione laterale sinistra

La forma ipomatura rappresenta dal 20% al 40% delle AI e presenta uno smalto di spessore normale, che può essere perso facilmente esponendo la dentina. I denti hanno un colore tra il giallo e il marrone e in genere è presente tartaro sopragengivale in grande quantità per la carenza di corrette manovre di igiene orale legate all’ipersensibilità spesso associata.
Le condizioni cliniche spesso associate all’AI sono: agenesie, calcificazioni della polpa, riassorbimento della corona, ritardo di eruzione, cisti follicolari, taurodontismo, open bite anteriore e/o laterale2,11 (Figure 10 a, b).
L’AI si presenta anche in associazione ad alcune sindromi, come la sindrome trico-dento-ossea, la sindrome di Kohlschutter-Tonz, la platispondilia, la nefrocalcinosi, la distrofia dei coni e bastoncelli12.
L’aspetto radiografico evidenzia macchie radiotrasparenti sulle corone dei denti, mentre la dentina, la camera pulpare e le radici appaiono normali. Nei casi avanzati, a causa della mancanza di smalto, la porzione coronale del dente può avere una radiopacità omogenea.
Le principali conseguenze cliniche sono l’aumentata suscettibilità alla carie, l’usura dei denti eproblemi estetici.

Dentinogenesi imperfetta
La dentinogenesi imperfetta (DI) è un raro difetto ereditario, con trasmissione autosomica dominante o recessiva, che interessa la dentizione decidua e permanente .
Si tratta di un’alterazione della normale struttura della dentina, come conseguenza di una mutazione di geni che codificano per le principali proteine coinvolte nella sua formazione.
Sono state descritti tre tipi di DI con analoghe anomalie dentali2. Il tipo I si presenta associato all’osteogenesi imperfetta (OI)13, una condizione genetica in cui le ossa sono particolarmente fragili e vanno facilmente incontro a fratture. Il tipo II e III si presentano invece in soggetti senza altri disturbi ereditari.

11a
11b
FIg. 11 Usure dentarie significative in paziente con dentinogenesi imperfetta in dentizione decidua: a) arcata superiore; b) arcata inferiore

A livello clinico, gli elementi dentari presentano alterazioni morfologiche e cromatiche, un aspetto translucido, colore ambrato-madreperlaceo, con striature brunastre, atresie pulpari (Figure 11 a, b). Lo smalto tende a scheggiarsi perché non sorretto da dentina integra, lasciando posto ad abrasioni e usure da attrito delle superfici con conseguente perdita della dimensione verticale e malocclusioni2.
L’aspetto radiografico è patognomonico e mostra un aspetto delle corone a bulbo con una restrizione a livello cervicale, radici corte e spesse con obliterazione della polpa2.
Le principali conseguenze cliniche sono la parodontite, legata all’anomalia della forma dei denti, e la presenza di importanti usure fino a livello del margine gengivale2.

Displasia della dentina
È una condizione caratterizzata dalla presenza di denti con smalto normale e anomalie della dentina con morfologia pulpare atipica sia in dentizione decidua che permanente.
È un disordine genetico della dentizione con trasmissione autosomico dominante o recessiva2.
Possiamo incontrare due entità distinte: una forma tipo radicolare (tipo 1) e una forma coronale (tipo 2).
Il tipo 1 interessa le radici degli elementi dentari, per cui si associa a normale morfologia delle corone con presenza di mobilità che porta anche alla precoce esfoliazione degli elementi sia sotto carico che spontaneamente2.
Nel tipo 2, invece, gli elementi dentari hanno un aspetto simile a quello della dentinogenesi imperfetta2.
L’aspetto radiografico mostra la presenza di radici più corte, di forma anomala oppure assenti nei casi più severi. La polpa è sostituita da tessuto calcificato e mineralizzato per cui parzialmente o completamente obliterata2.

Anomalie di struttura associate a condizioni sistemiche

Anomalie di struttura associata a epidermolisi bollosa
L’epidermolisi bollosa (EB) è una rara e invalidante malattia genetica che, tra le varie manifestazioni cliniche, prevede la presenza di lesioni vescicolo-bollose sulla pelle e nelle mucose. I pazienti affetti da EB mostrano anche numerosi problemi ai tessuti duri del cavo orale con anomalie di struttura dello smalto che si presenta altamente poroso e con ipoplasia generalizzata14. Numerosi studi hanno dimostrato che le forme maggiormente coinvolte da anomalie dentarie sono la forma giunzionale (Figura 12) e la forma recessiva distrofica. Tra le conseguenze cliniche ci sono l’alta suscettibilità alla carie e alla gengivite, anche per le difficoltà dei pazienti a mantenere una corretta igiene orale domiciliare.

Fig. 12 Anomalie di struttura in paziente con epidermolisi bollosa di tipo giunzionale
FIg. 13 Aspetto radiologico dell’odontodisplasia regionale

Anomalie di struttura associate a rachitismo
Il rachitismo è una malattia tipica dell’età pediatrica causata da alterazioni del metabolismo osseo e della vitamina D. È di comune riscontro una ridotta mineralizzazione dello smalto in associazione a una difettosa maturazione della dentina con la formazione di camere pulpari di grandi dimensioni. I denti possono presentare una perdita di sostanza occlusale che espone i cornetti pulpari, ascessi dentari in assenza di carie, camere pulpari larghe e apici beanti, ipoplasia dello smalto15.

Odontodisplasia regionale
Si tratta di una rara anomalia dello sviluppo dentario che interessa i denti decidui e permanenti all’interno di uno stesso quadrante e coinvolge tutti i tessuti dentari (smalto, dentina, cemento e polpa). I denti si presentano ipoplasici, piccoli e dismorfici e di colore giallastro.
All’anomalia di struttura è associata un’anomalia dell’eruzione per cui i denti permanenti sono spesso ritenuti.
L’aspetto radiografico è di denti decidui con radici corte e apice beante e i corrispettivi permanenti sono poco visibili; infatti, per l’anomalia dei tessuti dentari non si evidenzia il tipico contrasto tra smalto e dentina con conseguente aspetto radiotrasparente definito anche “dente fantasma” (Figura 13). Le conseguenze cliniche implicano la possibilità di insorgenza di pulpite o necrosi anche in assenza di carie o traumi.

La causa della OR è ancora in discussione; sono stati ipotizzati vari fattori eziologici, come mutazioni genetiche, disturbi del circolo locale, infezioni virali, traumi localizzati, trattamenti farmacologici in corso di gravidanza o terapie radianti. Quest’anomalia può essere anche associata a ipofosfatasia, ipocalcemia, iperpiressia2.

Come trattarle?

Il trattamento odontoiatrico delle anomalie di struttura in età pediatrica varia dalla semplice prevenzione fino a trattamenti più complessi come terapie endodontiche, restauri protesici o terapie combinate ortodontiche-restaurative o ortodontico-protesiche. Questi variano in funzione del numero di denti interessati, dell’entità di tessuto dentario coinvolto e della presenza o meno di sensibilità. Gli obiettivi principali del trattamento delle anomalie di struttura sono:

  • eliminare la sensibilità;
  • prevenire lo sviluppo di carie sugli elementi colpiti dal difetto;
  • ripristinare le funzioni orali;
  • quando necessario, ristabilire una corretta dimensione verticale di occlusione.

Nei casi in cui le anomalie colpiscano i denti anteriori, inoltre, la terapia odontoiatrica permette ai pazienti di riacquisire l’estetica del sorriso.
È importante sottolineare che, nei pazienti pediatrici affetti da patologie sistemiche e/o difetti genetici, la gestione terapeutica deve coinvolgere altri specialisti, affinché vengano garantite ai pazienti le cure e le modalità di trattamento più appropriate attraverso un approccio multidisciplinare.
Nei paragrafi successivi verranno indicate diverse tecniche disponibili per il trattamento delle anomalie di struttura.
È importante sottolineare che spesso il trattamento definitivo sarà rimandato alla fine dell’adolescenza, o comunque al completamento della dentizione permanente.

 

Nei pazienti affetti da anomalie dentarie di struttura si possono presentare talvolta difficoltà nell’analgesia mediante anestesia locale, per cui può permanere una lieve sensibilità che rende difficoltose le cure. In questi casi l’utilizzo della sedazione può essere di grande aiuto per il controllo della paura e dell’ansia del paziente e per uno svolgimento efficace delle prestazioni da parte dell’operatore. Molto spesso i pazienti affetti da anomalie di struttura presentano forti disagi durante i trattamenti odontoiatrici anche per l’elevato numero di terapie a cui sono sottoposti, come riportato da Jälevik e Klindberg per i bambini affetti da MIH grave16.

Prevenzione

Per prevenire l’insorgere di danni agli elementi dentari coinvolti dalle anomalie di struttura è necessaria una diagnosi precoce. Ricordiamo che secondo le più recenti Linee guida del Ministero della Salute6, nei bambini è consigliata una prima visita odontoiatrica intorno ai 3-4 anni; in presenza di anomalie dentarie importanti della dentizione decidua, il pediatra o i genitori possono richiedere una visita anche in età più precoce.
L’igiene orale domiciliare è di importanza fondamentale al fine di preservare l’integrità dei denti affetti da anomalie. Purtroppo, a causa della sensibilità che spesso si associa a tali disturbi, i bambini sono spesso carenti nelle manovre quotidiane di spazzolamento dei denti. Risulta importante, pertanto, informare i genitori e istruirli a intervenire al fine di un corretto mantenimento di igiene orale. È consigliato l’utilizzo di uno spazzolino a setole morbide e, dove indicato, di dentifricio al fluoro, nonché l’utilizzo di collutorio al fluoro e creme desensibilizzanti.
Bisogna porre particolare attenzione anche alla dieta che deve essere poco cariogena e non includere cibi e bibite con pH acido.
A causa della ridotta forza di adesione su tessuto ipomineralizzato, le procedure conservative su questi denti hanno una longevità nel tempo inferiore a quella su denti sani, pertanto si rendono necessari controlli con periodicità di 2/3 mesi.

Fluoroprofilassi e remineralizzazione

In presenza di ipersensibilità legata alla porosità dello smalto oppure per prevenire lo sfaldamento della superficie smaltea, si possono utilizzare dei gel o vernici al fluoro, da usare appena il dente affetto è ben accessibile. I prodotti disponibili in commercio sono differenti e contengono diverse percentuali di fluoro, essi vengono applicati alla poltrona con sedute di fluoroprofilassi.
Per favorire una remineralizzazione dello smalto, può essere utilizzato il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP), una mousse da applicare a domicilio che basa le sue peculiari caratteristiche sulla capacità di stabilizzare il fosfato di calcio legando il fosfato di calcio amorfo e formando così micelle di CPP-ACP. Queste micelle fungono da serbatoio di ioni calcio e fosfato biodisponibili che si legano alla placca batterica e alle superfici dentarie e vengono rilasciati creando un ambiente saturo di minerali. Questo processo favorisce la remineralizzazione delle aree ipomineralizzate e agisce anche come inibitore dell’adesione dello Streptococcus mutans alle superfici di smalto17,18.

Sigillature

È utile effettuare delle sedute di sigillatura dei molari affetti da anomalie dello smalto, sia decidui che permanenti, per evitare l’insorgenza di carie e per ridurre il rischio di frattura dei denti colpiti dall’anomalia19.

Trattamento dei denti decidui

Nei casi in cui il solo trattamento preventivo con utilizzo di sigillature non sia sufficiente, si effettueranno ricostruzioni in composito o coroncine preformate sui molari decidui per permettere una corretta masticazione e il mantenimento di una corretta dimensione verticale di occlusione.

Nel settore anteriore si provvederà, ove necessario, a ricostruzioni in composito per mantenere una corretta occlusione anteriore e un’estetica gradevole.

Trattamento dei denti permanenti

Nelle anomalie di struttura dei denti permanenti si procederà al ripristino estetico e funzionale con differenti metodiche a seconda del difetto e dei denti interessati: la microabrasione, lo sbiancamento, l’infiltrazione di resina, le ricostruzioni in composito (Figure 14 a, b, c, d) e il trattamento protesico fisso (Tabella 3).

Incisivi
La correzione di un difetto estetico è il motivo per cui più frequentemente i pazienti si rivolgono all’odontoiatra ed è talvolta difficile da ottenere. In caso di difetto superficiale degli incisivi, la microabrasione dello smalto e applicazione di vernice al fluoro possono essere sufficienti a migliorare in maniera significativa l’estetica dei denti. In presenza di un difetto moderato, si consiglia un protocollo che prevede: mordenzatura con acido ortofosforico al 37%, seguita da applicazione di ipoclorito di sodio al 5%, una seconda mordenzatura e, infine, infiltrazione di composito fluido per sigillare le porosità e prevenire nuove discromie20. Per un difetto più profondo, è consigliabile usare l’abrasione ad aria e una ricostruzione con composito.

Infiltrazione di resina
In caso di lesioni cariose iniziali e anomalie lievi di struttura dello smalto, si può utilizzare un protocollo minimamente invasivo che ha per obiettivo quello di mascherare la lesione discromica realizzando una infiltrazione della superficie porosa dello smalto con una resina idrofobica. Prima dell’applicazione è necessario pulire i denti da trattare e anche quelli adiacenti con una pasta per profilassi senza fluoro. È indispensabile isolare il campo operatorio con la diga di gomma per proteggere la gengiva dall’acido mordenzante. Dopo aver eseguito il primo passaggio di mordenzatura, i tubuli dentinali dello smalto risultano pervi. Se necessario (in base all’estensione della lesione) si esegue il primo passaggio due volte. Successivamente, bisogna disidratare il dente utilizzando un prodotto a base di etanolo che permette al tubulo dentinale di asciugarsi, abbassando la tensione superficiale all’interno del tubulo stesso per favorire una migliore penetrazione del prodotto. Una volta creata la disidratazione necessaria, asciugando correttamente l’elemento o gli elementi dentali da trattare, si esegue l’infiltrazione con una resina estremamente fluida che penetra in profondità nello smalto, riempendo la lesione. Una volta applicata viene fotopolimerizzata e la lesione infiltrata presenterà caratteristiche meccaniche ed estetiche simili allo smalto del dente sano21 (Figure 15 a, b, c).

 

Molari
In presenza di molari colpiti da anomalie dentarie è necessario che l’intervento sia più precoce possibile.
Per permettere un approccio graduale al paziente pediatrico, che si presenta spesso ansioso e timoroso, può essere utile procedere a un’otturazione intermedia che limiti la sensibilità e il dolore. In questo caso, i materiali raccomandati sono un ossido di zinco ed eugenolo a presa rapida o un cemento vetroionomerico a elevato rilascio di fluoro.
Questo tipo di restauro può essere realizzato appena il dente erompe, anche in ambiente umido, visto che non necessita di mordenzatura né di adesione. La principale difficoltà di restauro degli elementi colpiti risiede nella difficoltà di adesione dei materiali compositi, a causa dell’alterazione di struttura. L’uso di metodiche alternative agli strumenti rotanti per la preparazione degli elementi dentari, come per esempio l’abrasione ad aria o il laser ad Erbium, permette di rimodellare la superficie dello smalto con una migliore adesione del materiale di restauro e minore invasività della procedura.

Utilizzo di abrasione ad aria
In presenza di carie superficiali è possibile utilizzare l’abrasione ad aria, per eliminare il tessuto carioso. Con l’abrasione ad aria, un flusso di particelle è puntato sulla parte cariata del dente. Esse sono fatte di silice, ossido di alluminio, o una miscela di bicarbonato di sodio, e vengono spinte verso la superficie del dente dall’aria compressa o da un gas.
Le carie sulla superficie del dente viene rimossa senza utilizzo di strumenti rotanti. Spesso non è necessaria l’anestesia, soprattutto in caso di lesioni superficiali, e la metodica è più confortevole per il paziente pediatrico perché non provoca vibrazioni né stimoli termici.
Con questa procedura si ottiene una minore perdita di tessuto dentario, rispetto ai metodi convenzionali.
La superficie dello smalto è rimodellata, il che permette una migliore adesione dei materiali compositi22 (Figure 16 a, b).

Fig. 16a
Fig. 16b
Fig. 16 Trattamento di un molare affetto da MIH con abrasione ad aria: a) preparazione del dente; b) risultato finale dopo ricostruzione in materiale composito

Utilizzo del laser
Il laser ad Erbium:Ytrium-AluminumGarnet (Er:YAG) è usato sui tessuti dentali duri per la sua affinità per l’acqua e l’idrossiapatite. Si è rivelato essere una buona alternativa all’uso degli strumenti convenzionali, come la turbina o il micromotore, con il vantaggio di realizzare un approccio il meno invasivo possibile e una buona preparazione per ricostruzioni adesive. Il laser permette l’eliminazione selettiva della zona patologica del dente, creando una superficie rugosa con tubuli dentinali aperti, propensi a una buona adesione del materiale di ricostruzione. Durante il trattamento, i pazienti sono più rilassati grazie all’assenza di vibrazioni e di variazione termiche che elimina quasi del tutto la necessità di anestesia locale14.

Coroncine preformate

In caso di lesione estesa su più pareti, con uno smalto fortemente ipomineralizzato e le cuspidi colpite, o anche dopo un trattamento endodontico, i denti vanno ricostruiti con l’aiuto di coroncine preformate. Esistono sul mercato molte tipologie di coroncine da quelle metalliche meno costose, più robuste ma non estetiche, a quelle bianche in zirconio, estetiche, ma più costose e con maggiore difficoltà per la preparazione. Hanno un tasso di successo molto elevato, ma richiedono una buona collaborazione da parte del paziente18,23.

Terapia ortodontica

La presenza di malocclusioni in pazienti con anomalie dentarie di struttura estese è piuttosto frequente. Essa può essere legata a fattori genetici o funzionali. Nei casi di amelogenesi imperfetta, per esempio, si associa spesso un morso aperto anteriore causato soprattutto dalla ridotta masticazione (Figura 17).
In altri casi, un’assenza di trattamento precoce delle lesioni a carico degli elementi posteriori rende necessario il ripristino di un’adeguata dimensione verticale di occlusione.
Nei pazienti con anomalie di struttura, risulta, pertanto, necessario il coinvolgimento di un team multidisciplinare per effettuare trattamenti restaurativi e ortodontici preventivi che migliorino la morfologia, la posizione e l’estetica degli elementi dentari, e, solo successivamente, procedere a eventuali terapie definitive, per esempio di tipo protesico e/o implantare.

Fig. 17 Open bite anteriore e laterale in paziente con amelogenesi imperfetta in dentizione permanente

Avulsione

Prima di intervenire con avulsione dentaria di elementi decidui o permanenti, è necessaria un’attenta valutazione delle eventuali conseguenze in termini occlusali e funzionali. L’avulsione deve rimanere l’ultima opzione da prendere in considerazione solo nei casi in cui si renda impossibile il ripristino degli elementi dentari coinvolti oppure nei casi in cui si richieda per motivi ortodontici.

Utilizzo della sedazione

È importante sottolineare che, come già anticipato in precedenza, è spesso necessario l’utilizzo della sedazione al fine di migliorare la collaborazione del paziente e l’efficienza del trattamento.
La sedazione cosciente tramite somministrazione di protossido d’azoto e ossigeno, associata a una anestesia locale efficace, può essere molto utile nel caso di trattamenti in cui i denti sono ipersensibili con difficoltà nel raggiungimento di analgesia16.
Oltre all’utilizzo della sedazione cosciente, che è spesso indicata nelle terapia del paziente pediatrico, in alcuni casi può essere necessario il ricorso all’anestesia generale. Tra questi casi si annoverano pazienti non collaboranti in cui la sedazione cosciente non sia sufficiente, pazienti con grave disabilità e pazienti piccoli con anomalie dentarie particolarmente estese, come nei casi di dentinogenesi imperfetta e amelogenesi imperfetta.

Conclusioni

Il dentista ha un ruolo essenziale nella prevenzione, diagnosi e cura delle anomalie di struttura nel paziente pediatrico. La diagnosi precoce delle anomalie di struttura risulta indispensabile per salvaguardare l’integrità degli elementi dentari interessati. Il trattamento va impostato in base alle esigenze del paziente seguendo il principio della massima conservazione degli elementi dentali. L’approccio multidisciplinare è di importanza fondamentale al fine di raggiungere gli obiettivi di trattamento che consistono nella risoluzione della sintomatologia e nel ripristino estetico, morfologico e funzionale degli elementi dentari affetti da anomalie di struttura.

Ringraziamenti
Si ringrazia la professoressa Marie-Cécile Manière del “Centro di riferimento malattie rare orali e dentarie” di Strasburgo (Francia) per il materiale iconografico fornito in relazione ai pazienti con dentinogenesi imperfetta e odontodisplasia regionale.

Corrispondenza
angela.galeotti@opbg.net

Dental anomalies of structure in pediatric patient. What are they? How to treat them?

Summary
Dental anomalies of structure are abnormalities determined by disturbance of the normal development of teeth. The alterations involve teeth external appearance and internal structure and they can affect both deciduous and permanent teeth. Depending on the developmental stage in which the alteration occurs, dental anomalies show different forms. They origin by extrinsic factors, (environmental, traumatic or nutritional disturbances) and intrinsic ones (genetic, hereditary or spontaneous).
Early diagnosis of structure dental anomalies may improve the treatment outcome and patient’s quality of life. Prevention plays an important role to avoid loss of teeth integrity, therefore a close follow-up is required in these patients. The treatment of dental structure anomalies varies from simple therapies to more complex ones such as endodontics, prosthetic restorations or combined orthodontic-restorative or orthodontic-prosthetic therapies. The treatment choice depends on the number of teeth affected, the amount of involved dental tissue, the presence of sensitivity and the compliance of the patient.
The multidisciplinary approach is very important to reach the treatment objectives: the resolution of the symptoms and the aesthetic, morphological and functional restoration in pediatric patient.

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