La presenza di ostacoli fisici all’accesso ai canali è una complicazione importante nella messa in atto di un ritrattamento endodontico ortogrado, come del resto di una comune terapia canalare. Un ostacolo che per definizione è proprio dell’elemento già trattato e si può pertanto incontrare solamente nel corso di un ritrattamento è rappresentato dalle ritenzioni endocanalari, principalmente i perni. Si tenga peraltro presente che il dente che necessita di ricostruzione con perno è verosimilmente un dente indebolito, e comunque debole si troverà di certo nel momento in cui avrà perso tale ricostruzione.
Il primo passo da attuare è una valutazione di tipo anatomico sul dente (concavità esterne, spessore di parete, forma ed eventuali curvature canalari, di modo da quantificare il rischio di perforazioni o fratture) e una di tipo clinico sulla tipologia di ricostruzione ivi presente.
Clifford J. Ruddle, vera e propria autorità su questa tematica, suggerisce di raccogliere se necessario 2-3 riprese radiografiche angolate al fine di inquadrare forma, lunghezza e dimensione del perno.
Nell’approccio clinico, in un articolo apparso su queste stesse pagine, Fabio Gorni fa riferimento ai parametri indicati da Castrisos e Abbott:
- lunghezza e diametro della radice interessata;
- tipo, diametro e lunghezza del perno (la lunghezza in particolare risulta un fattore sfavorevole);
- struttura coronale e radicolare residua;
- tipo di cemento adoperato.
Quest’ultimo aspetto è forse il più interessante: i perni cementati “vecchio stile”, mediante l’uso di ossifosfato di zinco, durelon o resine epossidiche, risultano generalmente più facilmente rimovibili, in contrapposizione con i cementi vetroionomerici o gli attuali compositi, l’uso dei quali fa sì che il perno rimanga molto aderente alla parete.
Anche la posizione del dente è rilevante: un elemento posteriore è generalmente di più complesso approccio.
Si tenga poi presente che in passato si è fatto ricorso addirittura a sistematiche con più perni uniti coronalmente (interlock). A tal proposito, si consideri nello specifico la tipologia del perno: negli anni sono state proposte le soluzioni più svariate. Una semplice classificazione è tra perni metallici, conici o cilindrici, avvitati o cementati o ancora fusi, e perni in fibra, che costituiscono sostanzialmente lo standard attuale.
Razionale per la rimozione dei perni endocanalari
Volendo definire un razionale di base, la prima procedura consiste comunque nel rimuovere dalla camera pulpare tutto il materiale che circonda il perno. Qualora sia possibile, è utile asportare anche del materiale al di sotto dell’imbocco del canale, lateralmente al perno. La procedura può essere condotta mediante l’impiego di frese ad alta velocità, sia al carburo di tungsteno (rotonde) sia diamantate (troncoconiche). Le punte a ultrasuoni costituiscono un’opzione valida, come adiuvante ma anche come alternativa. In entrambi i casi è fondamentale assicurare una efficace irrigazione, di modo da prevenire il rischio di surriscaldamento, che può danneggiare lo stato del parodonto e dell’endodonto.
Gli ultrasuoni sono utili anche in caso di perni moncone fusi, che in caso contrario possono essere approcciati con specifici estrattori.
Nel caso di perni avvitati, lo stesso Ruddle ha proposto un kit dedicato, denominato Post Removal System (PRS), il quale in realtà ha applicazioni più ampie.
Da ultimi, i perni in fibra, come anticipato, richiedono spesso sforzi importanti, per una serie di motivi, in primis il materiale con cui sono cementati. Il loro aspetto cromatico tende poi a mimetizzarli rispetto ai tessuti dentinali, nativi o reattivi. In ultima analisi, la fibra tende a disgregarsi con gli ultrasuoni: questa può rappresentare in realtà un’opzione operativa, ma richiede la massima visibilità al fine di evitare perforazioni. In questi casi sarà quindi preferibile procedere con frese o kit estrattori.
Riferimenti bibliografici
http://www.endocastellucci.it/pdf/informatore-endodontico/Vol.%203%20N1_2.pdf
https://www.ildentistamoderno.com/il-ruolo-degli-ultrasuoni-nel-ritrattamento-ortogrado/
Giornale Italiano di Endodonzia Volume 32, Issue 1, June 2018, Pages 47-50 Removal of fiber posts during endodontic retreatments using ultrasonic tips: A comparison between two different endodontic fiber postsRitrattamento di denti trattati endodonticamente e ricostruiti con perni in fibra: Tecniche di rimozione, vantaggi e limiti Author links open overlay panelLorenzaCapriottiKatiaGrecoGaetanoPaoloneMaria TeresaSbernaGiuseppeCantatore
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1121417118300104
E come si toglie il carrier di plastica di quel maledetto sistema di otturazione canalare nel quale si scalda in un fornetto la guttaperca attorno al carrier? Quando devo toglierne una parte , per cementare un perno ad esempio, due su tre rischio la perforazione di radice. Figuriamoci se dovessi toglierlo tutto per ritrattare il canale!