La gestione chirurgico-protesica di tessuti gengivali in un caso estetico – Case report

Riassunto
Una paziente si presenta all’osservazione clinica con una frattura radicolare di 1.4 con associato riassorbimento osseo. Il dente viene estratto utilizzando una tecnica di estrazione atraumatica per i tessuti periimplantari. Ė stata eseguita una rigenerazione ossea (GBR) utilizzando un innesto di osso autologo in associazione a osso bovino deproteinizzato, stabilizzato con una membrana di tipo pericardio. Al momento del posizionamento dell’impianto è stato prelevato un innesto connettivale dal tuber per ripristinare il volume e l’architettura gengivale e per ottenere una chiusura primaria del lembo. L’estetica della paziente è stata mantenuta attraverso l’allestimento immediato di un ponte provvisorio in composito rinforzato tipo Maryland. Dopo 3 mesi dal posizionamento, l’impianto è stato funzionalizzato con una corona provvisoria realizzata per favorire il contouring gengivale. La corona definitiva in zirconia è stata cementata su un abutment in Zi-Ti dopo un anno.

Summary
The surgical-prosthetic approach of gingival tissues in an aesthetic case: case report
The patient has a root fracture of 14 with an associated bone resorption. The tooth is removed by applying an atraumatic extraction technique. It was made a bone regeneration (GBR) using mixed deproteinized bovine and homologous bone covered by a pericardium membrane. At the implant placement was performed a connective tissue graft from the maxillary tuber to restore the gingival volumes and architecture and primary close the flap. Aesthetic is maintained through a two stage technique with an immediate temporary maryland bridge. After 3 months the implant was functionalized with a temporary composite crown which allowed for a proper gingival contouring.
After a year the final Zi-Ti-base abutment is screwed and Zi-Ceramic crown is cemented.

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La paziente donna di 57 anni si presenta all’osservazione clinica lamentando odontalgia di 14 da oltre un mese, elemento che mostra riabilitazione con perno metallico e corona in oro-ceramica (Figura 1). All’esame clinico è presente un sondaggio patologico a livello vestibolare di 14 mm. All’esame radiografico è identificabile una frattura radicolare (Figure 2a-2b) che ha prodotto un riassorbimento dell’osso alveolare a livello del peri-apice della parete vestibolare e palatale.

1. Presentazione clinica di 14.
1. Presentazione clinica di 14.

Caso clinico

Previa anestesia locale plessica con vasocostrittore 1:100000, si procede all’estrazione del dente con tecnica minimamente traumatica1 rimuovendo a mezzo di periotomo e pinzetta college i residui radicolari fratturati (Figure 3, 4).

3. L’elemento viene decoronato.
3. L’elemento viene decoronato.
4. I frammenti della radice dopo essere stati lussati con un periotomo.
4. I frammenti della radice dopo essere stati lussati con un periotomo.

A seguito dell’estrazione si riescono ad apprezzare le dimensioni del difetto osseo dovute all’attivazione osteoclastica innescata dalla flogosi conseguente la frattura radicolare. Il difetto osseo afferente la parete vestibolare presenta una profondità di 14 mm in senso apicale (Figura 5) e 5 mm in senso mesio-distale, nonché interessamento della parete palatale. I picchi interprossimali appaiono conservati. Viene allestito un lembo trapezoidale vestibolare a spessore totale e uno palatale per esporre il difetto osseo (Figura 6), senza però incidere le papille interprossimali. Si posiziona l’impianto (4,5×15) in sede protesicamente corretta2 con asse di inserzione leggermente palatale (Figura 7).

La terapia rigenerativa scelta si avvale di un innesto di osso autologo prelevato con un bone scraper dalla piramide canina e di osso bovino deproteinizzato in rapporto di 1:1. Si posiziona a contatto diretto con le pareti del difetto l’osso autologo che viene ricoperto da osso bovino deproteinizzato, stabilizzato con una membrana riassorbibile di tipo pericardio3 (Figure 8, 9). Studi clinici e istomorfometrici hanno dimostrato infatti che l’osso bovino deproteinizzato sarebbe in grado di ridurre il riassorbimento a lungo termine dell’innesto di osso autologo4,5.

9. Fasi di posizionamento dell’innesto e della membrana.
9. Fasi di posizionamento dell’innesto e della membrana.
10. Prelievo connettivale dal tuber.
10. Prelievo connettivale dal tuber.

Al fine di ottenere una chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica, a fronte di un aumento volumetrico della cresta ossea dovuto alla presenza dell’innesto, e per ridurre il rischio di deiscenza dei lembi, viene prelevato un innesto connettivale6 a livello del tuber (Figura 10), il quale viene alloggiato sotto il margine gengivale buccale. Si procede poi alla stabilizzazione dei lembi mediante sutura in prolene 5/0 (Figura 11).

11. Sutura dei lembi.
11. Sutura dei lembi.

La riabilitazione protesica provvisoria prevede l’impiego di un maryland in composito rinforzato con fibra di vetro, precedentemente realizzato dal tecnico (Figura 12).  La cementazione adesiva con composito flow viene effettuata sotto diga di gomma (Figura 13) in modo da evitare la contaminazione chimica del sito chirurgico. Nondimeno questo permette di ottenere un ovate pontic che non comprime l’innesto e non compromette quindi la neoangiogenesi del sito (Figura 14).

14. Il maryland cementato non comprime il sito chirurgico.
14. Il maryland cementato non comprime il sito chirurgico.
15. Guarigione dei tessuti molli e osteintegrazione dell’impianto dopo 6 mesi dal posizionamento.
15. Guarigione dei tessuti molli e osteintegrazione dell’impianto dopo 6 mesi dal posizionamento.

Per quanto concerne il protocollo farmacologico, la paziente segue terapia domiciliare antibiotica con amoxicillina 875 mg+A. clavulanico125 mg assunta ogni 12 ore per 5 giorni ed esegue sciacqui con clorexedina 0.12% per un minuto 3 volte al dì per 10 giorni. A 6 mesi dal posizionamento dell’impianto si esegue una rx endorale di controllo che mostra l’osteointegrazione dell’impianto e l’avvenuta rigenerazione del difetto osseo (Figura 15). Pertanto si procede con la riapertura dell’impianto previa incisione mediocrestale e posizionamento della vite di guarigione (Figure 16a-16b).

17. Provvisorio in resina con profilo di emergenza convesso per favorire il creeping gengivale.
17. Provvisorio in resina con profilo di emergenza convesso per favorire il creeping gengivale.

Contestualmente viene presa un’impronta con polieteri per l’allestimento di un provvisorio avvitato in resina con un profilo di emergenza appositamente disegnato per contornare vestibolarmente il tessuto gengivale al fine di favorirne la maturazione (Figura 17).  Il provvisorio viene mantenuto poi per un periodo di circa 12 mesi, tempo necessario a ottenere una maturazione ideale dei tessuti (Figure 18, 19).  Successivamente si procede alla presa di un’impronta in polieteri con l’utilizzo di un transfert personalizzato (Figure 20, 21a-21b), al fine di improntare il canale transmucoso precedentemente condizionato7.

20. Fasi di allestimento del transfert personalizzato.
20. Fasi di allestimento del transfert personalizzato.

La tecnica prevede che si aggiunga della resina sul transfert, colmando il gap tra il profilo di emergenza del provvisorio, precedentemente impressionato con del materiale da impronta, e il trasfert stesso. In tal modo non si perde il vantaggio dato dal condizionamento del canale mucoso poiché quest’ultimo durante la presa dell’impronta mantiene la sua pervietà.  La corona definitiva in zirconio ceramica8 con lo stesso profilo di emergenza del provvisorio viene quindi cementata (Figura 22).

Il controllo a distanza di 1.5 anni con il definitivo mostra buona salute dei tessuti perimplantari e la stabilità del profilo gengivale dell’elemento implantare con assenza di infiammazione e di rimaneggiamento osseo (Figure 23, 24).

24. Il controllo radiografico mostra l’assenza di riassorbimento osseo perimplantare.
24. Il controllo radiografico mostra l’assenza di riassorbimento osseo perimplantare.

Discussione e conclusioni

Nelle riabilitazioni implantari in zone a valenza estetica, come quella del caso presentato, risulta imprescindibile un corretto ripristino dei volumi e della festonatura dei tessuti gengivali.

La gestione dei tessuti molli si deve pertanto basare su un approccio chirurgico e protesico volto a favorire il creeping e la stabilità gengivale, elemento chiave sia nel ripristino di un’estetica soddisfacente che nella stabilità a lungo termine dei tessuti perimplantari9. Dal punto di vista chirurgico, un elemento impiegato che sembra dimostrarsi utile nel conseguimento di questo obiettivo è l’utilizzo di un innesto prelevato dalla zona del tuber, sito che offre un connettivo molto denso, con un turnover cellulare accelerato e privo del tipico tessuto adiposo-ghiandolare che caratterizza gli innesti bilaminari. Dal punto di vista protesico invece, il profilo di emergenza marcatamente convesso del provvisorio permette la protezione del coagulo che si forma dopo le fasi di preparazione. In questo modo il coagulo matura diventando tessuto connettivo che, in ultima analisi, si traduce in un ispessimento tissutale. Il profilo di emergenza è stato poi modificato nei mesi successivi al posizionamento con delle aggiunte incrementali di resina per offrire più sostegno ai tessuti gengivali e permettere una maturazione ideale delle papille interprossimali. 

Precisazione
Il materiale utilizzato in questo caso è stato acquistato dall’autore e nessun vantaggio economico ricade su questa pubblicazione.
I materiali utilizzati sono:
impianto 4,5x13L Core Classic, Bioimplant, Kristal, Trezzano SN, IT;
sostituto osseo Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, CH;
materiale da impronta Impregum, 3M, Minnesota, US;
composito rinforzato in fibra (FRC), GrandTeck and GrandioSo, Voco, Cuxhaven, DE.

Corrispondenza
Davide Fumagalli
dr.dfumagalli@gmail.com

• Davide Fumagalli1
• Pietro M. Pasini
• Andrea A. Orsina
• Eleonora Pionati2
• Marco Farronato
• Davide Farronato3
1Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, Università degli Studi di Milano
2Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, Università degli Studi dell’ Insubria
3Research Center Innovative Technology and Engineered Biomaterials, Università degli Studi dell’ Insubria

Bibliografia
1. Iyer S, Haribabu PK, Xing Y. Part II. Minimizing alveolar bone loss during and after extractions. Protocol and techniques for alveolar bone preservation. Alpha Omegan 2014 Spring;107(1):14-25.
2. Capelli M, Testori T. Tecniche implantari mininvasive e innovative. Viterbo: Acme Editore.
3. Steigmann M. Pericardium membrane and xenograft particulate grafting materials for horizontal alveolar ridge defects. Implant Dent 2006;15:186-91.
4. Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Reduction of autogenous bone graft resorption by means of bio-oss coverage: a prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005 Feb;25(1):19-25.
5. Maiorana C, Beretta M, Battista Grossi G, Santoro F, Scott Herford A, Nagursky H, Cicciù M. Histomorphometric evaluation of anorganic bovine bone coverage to reduce autogenous grafts resorption: preliminary results. Open Dent J 2011 Apr 25;5:71-8.
6. Hanser T, Khoury F. Extraction site management in the esthetic zone using autogenous hard and soft tissue grafts: a 5-year consecutive clinical study. J Periodontics Restorative Dent 2014 May-Jun;34(3):305-12.
7. Assuncao WG, Filho HG, Zaniquelli O. Evaluation of transfer impression for osseointegrated implantsat various angulation. Implant Dent 2004 Dec;13(4):358-66.
8. Özkurt Z, Kazazoğlu E. Zirconia dental implants: a literature review. J Oral Implantol 2011 Jun;37(3):367-76.
9. Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone. Implant Dent 2007 Jun;16(2):165-75.
La gestione chirurgico-protesica di tessuti gengivali in un caso estetico – Case report - Ultima modifica: 2015-07-05T11:55:58+00:00 da Redazione

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