Inquadramento clinico e radiologico dei terzi molari in disodontiasi

Jason Motta Jones¹  Alessandro Di Marco¹  Tommaso Ghedini² Federico Mazza³ Luca Toselli³

Clinical and radiological classification of third impacted molars

L’estrazione dentale è una delle pratiche più comuni in odontoiatria. Come tutte le procedure chirurgiche anche la più semplice richiede comunque un’attenta analisi del caso e una corretta pianificazione pre-operatoria.
Sarà dunque opportuno valutare sempre le indicazioni e le controindicazioni all’intervento.

L’estrazione dentale rappresenta una delle pratiche più comuni in odontoiatria e come tutte le procedure chirurgiche richiede un’attenta analisi del caso e una corretta pianificazione pre-operatoria, valutando indicazioni e controindicazioni all’intervento. Nella pratica clinica quotidiana è piuttosto frequente trovarsi di fronte a disodontiasi dei terzi molari inferiori, condizione che può comportare rapporti con strutture anatomiche nobili. Gli esami radiografici, ausilio per la diagnosi e per la successiva programmazione dell’intervento chirurgico, devono sempre seguire il principio di giustificazione e di ottimizzazione. La radiografia endorale e l’ortopantomografia difficilmente permettono di valutare la posizione buccale o linguale del nervo alveolare inferiore e prevedere con certezza il rischio di eventuali complicanze. Esistono degli elementi radiografici che ci suggeriscono la necessità di eseguire un esame radiografico di secondo livello che ci fornisca una visione tridimensionale delle immagini. Le tecniche radiografiche tridimensionali, per mezzo delle sezioni sagittali, frontali e assiali, permettono di determinare posizione anatomica, prossimità ed eventuale contatto del terzo molare incluso con canale mandibolare. L’avvento della CBCT ha ridotto il costo delle apparecchiature e soprattutto l’esposizione dei pazienti alle dosi di radiazioni. Negli ultimi anni sono state introdotte tecnologie ricostruttive tridimensionali: i vantaggi, oltre al potenziale beneficio nella riduzione delle possibili complicanze, risiedono anche nell’approccio differente del chirurgo all’intervento: la durata della seduta e lo stress sono sostanzialmente ridotti, poiché il clinico conosce esattamente la posizione delle strutture anatomiche. Queste informazioni dovrebbero aiutare il chirurgo a determinare una probabile alterazione della sensibilità postoperatoria e programmare la tecnica chirurgica.

Tooth extraction is one of the most common procedures in dentistry. Careful analysis of the situation and a correct preoperative planning, evaluating indications and contraindications, is needed in all the cases. In our daily clinical practice it is quite common to find impacted lower third molars, a condition that can lead to an intimate relation with noble anatomical structures. Radiographic examinations are useful in the diagnosis and subsequently in the surgery planning and must submit to principle of justification and optimization. Intraoral radiography and orthopantomography hardly permit to evaluate the buccal or lingual position of the inferior alveolar nerve so to better predict the risk of complications. There are some radiographic signs that suggest the necessity to perform a more accurate radiographic examination that provides a three-dimensional view of the images. The three-dimensional radiographic techniques, by means of sagittal, frontal and axial views, are used to determine anatomical location, proximity, and possible contact of the third molar with the mandibular canal. The advent of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) has reduced the equipment cost but above all the radiation exposure for the patients. In recent years three-dimensional reconstructive technologies were introduced: the advantages, in addition to the potential benefit in the reduction of complications related to the patient, also resides in the different approach of the surgeon: stress and duration of the surgery are substantially reduced because the clinician knows exactly the position of anatomical structures. These informations will help the surgeon to determine a possible post-operative paresthesia and plan the better surgical technique.

Epidemiologia

Nel 2007 Friedman ha pubblicato sull’American Journal of Public Health un articolo epidemiologico riguardo i danni iatrogeni in seguito a estrazione dei terzi molari: negli Stati Uniti ogni anno vengono estratti 10 milioni di ottavi a 5 milioni di pazienti, con un costo annuo che supera i 3 miliardi di dollari; i pazienti riferiscono un discomfort post-operatorio con dolore, gonfiore, ematomi e malessere e più di 11.000 persone soffrono di parestesia permanente (labbro, lingua e guancia) come conseguenza di lesione iatrogena neurologica durante la chirurgia¹. Almeno due terzi di queste estrazioni non sono ritenute necessarie e costringono i pazienti a convivere con una menomazione per tutta la vita.

Solamente il 12% dei terzi molari inclusi sono associati a condizioni patologiche che richiedono l’intervento chirurgico; per questo motivo è opportuno valutare attentamente il singolo caso per non incorrere in errori dovuti a overtreatment.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per l’estrazione dei terzi molari possono essere suddivise in 3 categorie:

• terapeutiche: in tutti i casi in cui il dente presenta una patologia infiammatoria e per il trattamento di una patologia in atto e i suoi esiti;
• strategiche: per facilitare altri trattamenti, quando il dente presenta una localizzazione tale da creare una noxa ai denti contigui;
• profilattiche: per ridurre i rischi di danni futuri, da non effettuare in assenza di sintomatologia o lesioni (potenziali danni maggiori dei benefici).
• Risulta importante controllare con periodicità gli elementi inclusi, in modo da intercettare la comparsa di problematiche cliniche.

Di seguito le principali indicazioni per l’estrazione dei terzi molari.

Pericoronite: tale condizione infiammatoria è associata nel 95% dei casi ai terzi molari inferiori in inclusione parziale e rappresenta la causa più frequente per l’estrazione dei terzi molari. Questa stretta associazione è dovuta alle caratteristiche anatomiche, in quanto l’assenza di gengiva cheratinizzata distale all’elemento dentario parzialmente erotto non permette un corretto sigillo marginale, favorendo il passaggio di batteri nel solco gengivale. In alcuni casi la mancanza di fornice non consente un controllo di placca adeguato durante le manovre di igiene orale domiciliare con il conseguente stato infiammatorio. Fattori come la scarsa igiene orale, la disto-inclinazione dell’elemento dentario e la presenza di uno spazio follicolare di dimensioni aumentate nella sua porzione distale sono considerati predisponenti. La pericoronite, se non trattata con estrazione dell’elemento, tende a recidivare con frequenza e intensità crescenti; nei casi più gravi si può avere una sovrainfezione da streptococchi e la successiva raccolta di essudato purulento pericoronale, che necessita un trattamento chirurgico e farmacologico. La terapia della fase acuta prevede la detersione della tasca parodontale associata a utilizzo di clorexidina, antibiotici e antinfiammatori nei casi più gravi.

Parodontite localizzata: gli elementi dentari che si trovano in prossimità di un dente semincluso sono maggiormente predisposti alla parodontite, poiché si crea un ambiente ideale per lo sviluppo della flora batterica responsabile della patologia. È stata riscontrata la presenza di batteri parodontopatogeni (P. Intermedia, T. Forsythia, P. Gingivalis) in siti con profondità di sondaggio > 5 mm, associati a terzi molari parzialmente erotti in pazienti sani da un punto di vista parodontale². Per quanto riguarda la progressione della malattia (se non trattata) in caso di profondità al sondaggio > 4 mm (PPD) dopo 2 anni si ha un PPD aumentato di 2 mm, in caso di PD < 4 mm solo nel 3% dei casi si ha un peggioramento del quadro³.

Carie: l’inclusione parziale dei terzi molari causa una suscettibilità alla carie aumentata per l’accumulo di residui alimentari e difficoltà a mantenere l’area detersa; spesso la ricostruzione è difficoltosa e la terapia endodontica è controindicata.

Neoformazioni: un’indicazione all’estrazione si ha in caso di formazione di lesioni cistiche che originano dagli elementi dentari inclusi o che li coinvolgono. Tra le principali si annoverano le cisti follicolari e il tumore cheratocistico odontogeno (KCOT: KeratoCystic Odontogenic Tumor); la presenza di neoformazioni può causare la frattura della mandibola^4,5. Tuttavia il rischio potenziale di sviluppare neoformazioni non giustifica l’estrazione profilattica (rischio < 1%).

Algie facciali e cefalee: la compressione del fascio vascolo-nervoso da parte degli elementi inclusi può portare a dolori nevralgici lungo la II-III branca del trigemino; sono state descritte in letteratura possibili emicranie laterali, talvolta persistenti e disturbi di origine riflessa a carico di altri distretti.

Riassorbimento radicolare: la pressione della corona del dente incluso sulle radici dei denti contigui può, in alcuni casi, dare luogo a riassorbimento del cemento e della dentina radicolare con un meccanismo non del tutto chiaro; in questi casi vi è un’indicazione assoluta per l’estrazione precoce; in alcuni casi dopo l’estrazione si può avere un processo riparativo con nuova apposizione di cemento radicolare sulla radice riassorbita e mantenimento della vitalità pulpare. Tale condizione clinica risulta più frequente nei giovani e coinvolge il 5% dei III molari inclusi. Non vanno confuse le aree di riassorbimento con le ombreggiature prodotte nella radiografia dalla sovrapposizione dei molari (errata angolazione del fascio o posizione dell’elemento incluso).

Problematiche protesiche: è necessaria l’estrazione quando vi è un’interferenza con la riabilitazione protesica fissa/rimovibile (corona a livello del VII, posizionamento di un impianto).

Problematiche ortodontiche: l’affollamento tardivo degli incisivi inferiori è riconducibile a una crescita mandibolare ulteriore rispetto al mascellare superiore che ha terminato l’accrescimento; non vi è correlazione tra affollamento e presenza di III molari inclusi, pertanto l’estrazione in assenza di sintomatologia negli adolescenti per ridurre/prevenire l’affollamento non è giustificata⁶. In caso di terapia ortodontica che preveda il recupero di spazio per la distalizzazione dei II molari vi è indicazione all’estrazione. Anche in chirurgia ortognatica è necessaria l’estrazione preventiva degli ottavi (6-12 mesi prima) soprattutto se gli elementi sono posizionati in una zona della futura segmentazione ossea.

Le controindicazioni all’estrazione dei III molari possono essere suddivise in generiche e relative; le prime riguardano lo stato di salute generale del paziente, le seconde sono relative alla scarsa compliance da parte del paziente e alla limitata apertura del cavo orale. In questi casi è necessario condurre le procedure chirurgiche sotto assistenza anestesiologica (sedazione cosciente o anestesia generale). 

Esami strumentali

Nella pratica clinica quotidiana è piuttosto frequente trovarsi di fronte a disodontiasi dei terzi molari inferiori; questa condizione in alcuni casi comporta rapporti con strutture anatomiche nobili come il nervo alveolare inferiore.

Gli esami radiografici sono un ausilio per la diagnosi e per la successiva programmazione dell’intervento chirurgico. Essendo esami invasivi devono sempre seguire due principi: il principio di giustificazione, secondo il quale ogni attività con radiazioni ionizzanti deve essere giustificata, ovvero il beneficio collettivo ottenuto dall’uso delle radiazioni ionizzanti deve essere superiore al detrimento sanitario dovuto al loro utilizzo; il principio di ottimizzazione, secondo il quale l’esposizione alle radiazioni ionizzanti deve essere mantenuta a livelli più bassi possibili compatibilmente con le condizioni economiche e sociali (ALARA: As Low As Reasonably Achievable).

Gli esami radiografici considerati di primo livello sono: esame endorale e ortopantomografia (OPT).
La radiografia endorale in alcuni casi offre dei vantaggi che sono rappresentati da: bassa dose di radiazioni, facile esecuzione, elevata definizione delle immagini, visualizzazione dell’anatomia dentale/radicolare e infine mostra i rapporti tra il dente del giudizio con l’elemento adiacente e con le strutture anatomiche nobili (canale mandibolare)⁷.

I limiti sono rappresentati dall’analisi di un’area anatomica ristretta e dalla difficoltà di accesso alla zona interessata, che può essere soggetta a distorsioni dovute ai movimenti della lingua e del pavimento orale.
L’esame OPT è la tecnica radiografica più utilizzata per valutare la forma e il rapporto dei terzi molari con il canale mandibolare. Tuttavia queste radiografie difficilmente permettono di valutare la posizione buccale o linguale del nervo alveolare inferiore e prevedere con certezza il rischio di eventuali complicanze.
I limiti sono rappresentati dal fatto che presenta un coefficiente di distorsione abbastanza rilevante e una notevole sovrapposizione di strutture anatomiche, tali da rendere più difficoltosa la lettura a un occhio non esperto.

Gli esami di primo livello ci permettono di individuare le probabili interazioni tra le radici del dente del giudizio e il canale mandibolare, che potrebbero trovarsi in apparente vicinanza o contiguità. È necessario perciò focalizzare l’attenzione su alcuni particolari che indicano un possibile rapporto tra il fascio vascolo-nervoso e le radici del dente.

I principali segni radiografici di contiguità sono^8-11:

• deviazione e restringimento del canale mandibolare (Figura 1);
• interruzione dei contorni della corticale del canale (Figura 2);
• sovrapposizione o contatto con il canale (Figura 3);
• radiotrasparenza radicolare (Figure 4, 7-8);
• deviazione, deflessione e restringimento radicolare (Figura 9);
• apice radicolare radiotrasparente e bifido (Figure 10, 11).

Il rischio di eventuali danni neurologici sembra essere minimo in caso di assenza di tali segni radiografici, mentre la presenza di uno o più segni non è un elemento utile per prevedere lesioni a livello nervoso.

Alcuni segni invece escludono generalmente rapporti intimi con il canale:

• radice posta a una distanza > 1 mm dal canale;
• radice tangente la parte superiore del canale;
• radice sovrapposta al canale senza interruzione della corticale, in cui la radice potrebbe essere posta vestibolarmente (33%) o lingualmente rispetto al canale (61%).¹²

Esistono pertanto degli elementi radiografici che ci suggeriscono la necessità di eseguire un esame radiografico di secondo livello che ci fornisce una visione tridimensionale delle immagini.

Valutazione del rischio di lesione del nervo alveolare inferiore e applicazione delle radiografie 3D

La tomografia computerizzata (TC) può essere di ausilio in fase pre-operatoria per la valutazione del rischio di eventuali lesioni ed esposizione del NAI e per la programmazione dell’atto chirurgico¹³. Le tecniche radiografiche tridimensionali, per mezzo delle viste sagittali, frontali e assiali, permettono di determinare posizione anatomica, prossimità, contatto o non contatto del terzo molare incluso rispetto al canale mandibolare.
L’avvento della CBCT ha ridotto il costo delle apparecchiature e soprattutto l’esposizione dei pazienti alle dosi di radiazioni.

Come ogni altra procedura chirurgica, anche l’estrazione dei terzi molari inferiori può essere associata a complicanze più o meno gravi, quella più temuta è sicuramente il danno neurologico a carico del nervo alveolare inferiore (NAI)^14,15.

Solamente nel 6% dei casi abbiamo rapporti di contiguità tra le radici del terzo molare inferiore e il canale mandibolare. Sono stati eseguiti molti studi per testare la validità della CBCT, soprattutto rapportandola all’esame OPT come ausilio aggiuntivo nella programmazione dell’intervento¹⁶. È stato osservato come l’esame radiografico tridimensionale migliori in modo significativo la localizzazione dei terzi molari inferiori e permetta di visualizzare correttamente il rapporto tra le radici e il NAI.

La CBCT, paragonata all’OPT, consente la riduzione dei rischi di lesione del nervo alveolare inferiore guidando l’approccio chirurgico corretto e le manovre durante l’estrazione dentale¹⁷. Le immagini CBCT permettono infatti di determinare la direzione di lussazione e di estrazione del terzo molare, che in molti casi non è possibile utilizzando un esame bidimensionale; farsi guidare dunque da una radiografia bidimensionale può comportare errori durante le manovre di lussazione. Quando il canale mandibolare si trova lingualmente, esso può essere danneggiato dalle forze di lussazione rivolte in tale direzione. Per questo motivo è stata riportata un’alta percentuale di danni al NAI¹⁸ (Figura 5).

Altro errore è accedere vestibolarmente con gli strumenti rotanti per l’ostectomia quando all’esame radiografico bidimensionale è presente il canale mandibolare molto coronale, dando per scontato che si trovi lingualmente¹⁸ (Figura 6).
L’indagine radiologica ulteriore serve quindi al chirurgo per operare in maggior sicurezza, essendo a conoscenza della posizione bucco-linguale del fascio vascolo-nervoso.

L’OPT può sovrastimare il rischio rispetto a un’analisi spaziale eseguita tramite TC¹⁸. Bisogna però tenere presente che la dose radiante per lo scan di una mandibola tramite tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) sia compresa tra i 30-60 µSv (a seconda dell’apparecchio radiologico), contro una dose molto superiore per una TC spirale (60-80 µSv), pertanto oggigiorno si tende a prescrivere questo tipo di esame meno invasivo rispetto alla tradizionale tomografia computerizzata di capo e collo. Il contatto terzo molare/NAI può essere previsto per mezzo di una TC con una accuratezza del 62,3% (sensibilità 89,5% e specificità 47,1%)¹⁹. L’obiettivo di un chirurgo è quello di massimizzare la quantità d’informazioni che possiede prima di eseguire un intervento chirurgico per minimizzare il trauma e potenziali rischi e complicanze per il paziente.

Utilizzo della ricostruzione 3D per la valutazione dei rapporti anatomici

Negli ultimi anni sono state introdotte tecnologie 3D che aiutano il chirurgo a perseguire questi obiettivi.
Questi programmi, studiati soprattutto per l’applicazione in ambito implantare, possono essere utilizzati anche per la programmazione di estrazioni di terzi molari inclusi.
Le immagini consentono di visualizzare la mandibola per mezzo di piani assiali, coronali o mediante una ricostruzione panoramica in rapporto 1:1, permettendo misurazioni precise e accurate. Il canale mandibolare può essere tracciato e successivamente osservato nella ricostruzione panoramica o nelle immagini coronali; in tale modo è facile determinare la posizione bucco-linguale del nervo alveolare inferiore.
Questi programmi mostrano la ricostruzione 3D dei volumi: possono essere inoltre create repliche virtuali di osso, denti e canale mandibolare. Le immagini possono essere ruotate, permettendo al clinico di visualizzare le strutture anatomiche da ogni prospettiva e di mostrare o nascondere selettivamente le stesse (Figure 7, 8, 9)^20-23.

I vantaggi delle ricostruzioni 3D, oltre al potenziale beneficio nella riduzione delle complicanze relative al paziente, risiedono anche nell’approccio differente del chirurgo alla chirurgia: la durata della seduta e lo stress sono sostanzialmente ridotti, poiché il clinico conosce esattamente la posizione delle strutture fondamentali.

Conclusioni

L’esame CBCT rappresenta un esame supplementare all’OPT che contribuisce a pianificare l’estrazione del dente del giudizio e a valutare il rischio di danno al NAI. Il rischio può essere ridotto valutando radiograficamente il rapporto anatomico tra le radici del dente e il canale mandibolare.
Queste informazioni dovrebbero aiutare il chirurgo a determinare una probabile alterazione della sensibilità post-operatoria e programmare la tecnica chirurgica.
Infine, in letteratura sono stati proposti diversi fattori in correlazione alla possibilità di lesioni al NAI: età del paziente, rapporto anatomico tra il terzo molare e il canale mandibolare, tecnica chirurgica ed esperienza dell’operatore. Tra tutti i fattori di rischio il rapporto anatomico tra NAI e terzo molare sembra essere quello più in relazione a eventuali lesioni.

Corrispondenza
Tommaso Ghedini
tommaso_ghedini@hotmail.it

¹Professore a contratto Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Responsabile Unità di Chirurgia Orale 1 e 2, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano
²Frequentatore reparto di Chirurgia Orale, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano
³Specializzando della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Università degli Studi di Milano