Free gingival graft in the lower dental arch
In caso di recessioni gengivali di elementi dell’arcata inferiore è possibile ottenere risultati estetici soddisfacenti utilizzando l’innesto libero epitelio-connettivale per la ricopertura radicolare; in presenza di inserzione di frenuli sul margine gengivale dell’elemento con recessione, la contestuale frenulectomia previene un’eventuale recidiva.
In questo articolo sono presentati tre casi clinici di pazienti con presenza di recessioni gengivali nel settore frontale dell’arcata inferiore. In tutti i case report proposti le recessioni sembrano essere causate e complicate dalla presenza dell’inserzione di un frenulo.
L’instabilità dei tessuti fa propendere per un intervento di chirurgia mucogengivale. Si procede quindi con l’istruzione e la motivazione del paziente all’utilizzo di tecniche di spazzolamento atraumatiche e con un piano di trattamento portato alla correzione della morfologia gengivale.
La corretta valutazione pre-operatoria del tessuto gengivale adiacente all’elemento da trattare e la corretta tecnica chirurgica utilizzata hanno permesso di ottenere un risultato estetico soddisfacente e l’eliminazione dell’ipersensibilità dentinale. L’incremento dello spessore gengivale unitamente al ripristino di una corretta architettura gengivale e delle proporzioni dentali migliorano il mantenimento igienico da parte del paziente e rappresentano un ottimo presupposto per la stabilità dei risultati a lungo termine.
L’utilizzo di un innesto epitelio-connettivale per il trattamento di recessioni gengivali nel settore frontale dell’arcata inferiore permette il raggiungimento di risultati estetici e funzionali legati al ripristino del corretto profilo gengivale degli elementi dentari interessati.
In this article are reported three clinical cases of patients with gingival recessions in the lower anterior teeth. In all of these three cases the recessions seem to be caused and complicated by the existence of frenulum insertion.
The instability of the tissues is therefore in favour of a mucogingival surgery. The process starts with education and motivation of the patient to atraumatic techniques of brushing and with a treatment plan that leads to the correction of the gingival morphology.
The exact pre-operating evaluation of the gingival tissue next to the element that has to be treated and the use of the correct surgery technique, have resulted in a satisfying aestethic result and in the elimination of the dentinal hypersensitivity.
The increase of the gingival thickness together with the restoration of both a correct gingival architecture and dental proportions, improve the hygienical maintenance for the patient and they represent an excellent condition for long-term stability of the results.
The use of a free gingival graft for the treatment of gingival recessions in the lower anterior teeth allows the achievement of aesthetic and functional results due to the fact that the correct gingival profile of the teeth involved has been re-established.
La presenza della gengiva aderente è fondamentale per la difesa del sistema dento-gengivale nei confronti degli stress meccanici, compresi quelli dovuti alle manovre di igiene orale. La cheratinizzazione è importante per il mantenimento della stabilità del margine gengivale; infatti, l’assenza apico-coronale della gengiva aderente può costituire un serio rischio per l’integrità del sigillo dento-gengivale1.
Alcuni fattori anatomici (innati o creati dalla terapia ortodontica) possono causare variazioni dell’ampiezza e dello spessore della gengiva: il biotipo sottile, la morfologia della corona e delle radici, la posizione troppo vestibolare o linguale di uno o più denti in arcata, le corticali alveolari estremamente sottili, l’inserzione troppo coronale di frenuli o parafrenuli2.
I movimenti della muscolatura delle labbra, delle guance e della lingua esercitano forze traenti e dislocanti in corrispondenza del margine gengivale. Nell’arcata inferiore, il frenulo labiale mediano si estende dalla superficie interna del labbro al processo alveolare inferiore in corrispondenza della linea mediana, e si inserisce in corrispondenza della papilla interincisiva o apicalmente a essa. Il frenulo linguale, invece, unisce la superficie inferiore della lingua al pavimento della cavità orale in corrispondenza della linea mediana: anteriormente l’inserzione del frenulo può avvenire a livello della superficie linguale del processo alveolare mandibolare, fino a coincidere con la papilla retroincisiva3.
In particolare, un frenulo che si inserisce sul margine gengivale, oltre a concorrere alla riduzione della gengiva, provoca con la sua trazione durante gli atti funzionali un allontanamento del margine gengivale e quindi la mancanza di sigillo gengivale. Ciò favorisce l’accumulo sottogengivale di placca batterica. Inoltre, la presenza stessa del frenulo può rendere difficile l’attuazione delle corrette manovre di igiene orale4,5.
Nonostante questi fattori costituzionali siano predisponenti alla perdita di gengiva aderente, la causa principale che porta alla formazione di una recessione gengivale è la placca batterica che accumulandosi determina l’infiammazione del margine gengivale6.
In presenza di parodontite, a seconda dello spessore del tessuto gengivale, si possono avere due quadri clinici diversi: se la gengiva è spessa, l’infiltrato infiammatorio distrugge parte del connettivo favorendo la formazione di una tasca parodontale; se la gengiva è sottile, l’infiltrato porta alla completa distruzione del tessuto gengivale con conseguente formazione della recessione gengivale non solo vestibolare ma anche interprossimale. Le recessioni da accumulo localizzato di placca, invece, sono provocate da batteri non parodontopatogeni e non sono generalmente associate a una grave perdita di attacco interprossimale. Solo queste ultime sono obiettivo della chirurgia mucogengivale di ricopertura radicolare7.
In assenza di accumulo di placca batterica, la causa principale dell’instaurarsi di una recessione gengivale è di tipo traumatico. Il trauma può derivare sia da una tecnica di spazzolamento non adeguata sia dall’impiego di setole dello spazzolino troppo dure. Anche il filo interdentale può essere causa di recessioni gengivali. Le lesioni dipendono da un uso improprio del filo che non abbraccia la convessità della superficie dentaria a livello interprossimale, ma ne rimane distanziato, ferendo la gengiva a livello delle linee angolari del dente8,9.
A livello degli incisivi inferiori sono sempre più frequenti le recessioni gengivali causate dai piercing, vestibolarmente per i piercing labiali e lingualmente per quelli linguali10-12.
Le tecniche chirurgiche di ricopertura radicolare vengono distinte in tecniche a lembo e a innesto. Quelle a lembo utilizzano, per la ricopertura radicolare, il tessuto molle che rimane collegato ai tessuti adiacenti tramite un peduncolo. Le tecniche a innesto, invece, impiegano tessuto molle prelevato e distaccato da altre sedi (soprattutto dalla mucosa palatale)13-15.
Nei casi dove le recessioni gengivali sono associate a completa mancanza o ridotta quantità di gengiva cheratinizzata apicalmente e/o lateralmente alla recessione, e in presenza di frenuli traenti inseriti in prossimità del margine gengivale o di scarsa profondità del vestibolo, può essere indicata la tecnica dell’innesto libero epitelio-connettivale16.
Per innesto gengivale si intende un prelievo di tessuto cheratinizzato epitelio-connettivale che viene distaccato dalla sede originaria e applicato in una sede diversa da quella in cui è stato prelevato.
Per aumentare la possibilità di sopravvivenza dell’innesto sulla radice è necessario che esso ricopra almeno 3 mm di letto periostale mesiale, distale e apicale alla deiscenza ossea. Ne consegue che l’innesto gengivale può essere utilizzato come tecnica di ricopertura radicolare solo per recessioni poco ampie e poco profonde17 e che l’elevata dimensione apico-coronale richiesta per l’attecchimento dell’innesto gengivale rende il prelievo palatale fastidioso e doloroso18.
L’innesto gengivale porta a uno slivellamento del profilo della giunzione mucogengivale poco gradita al paziente con esigenze estetiche, che può essere però successivamente corretto con una plastica gengivale.
Casi clinici
Per tutti i casi clinici di seguito presentati, gli autori hanno ottenuto il consenso informato al trattamento da parte dei pazienti.
Caso 1
Una paziente di 29 anni, non fumatrice, si è presentata alla nostra osservazione con una recessione gengivale vestibolare a carico di 31, in cui è presente solo 1 mm di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare (Figure 1, 2).
L’eziologia della recessione è multifattoriale; infatti, la causa scatenante è probabilmente un accumulo di placca batterica incentivata dalla posizione buccale dell’elemento dentario e dalla trazione del frenulo sul margine gengivale.
La paziente lamenta ipersensibilità dentinale e problemi estetici.
Alla visita parodontale si esclude la presenza di parodontite e si istruisce la paziente alle corrette tecniche di igiene orale.
All’esame obiettivo si misura la profondità (3 mm) e l’ampiezza (2 mm) della recessione.
Viene formulato il piano di trattamento che prevede un innesto gengivale libero prelevato dal palato.
Trattamento
Dopo l’anestesia locale, si prepara un letto ricevente di tessuto connettivo praticando due incisioni orizzontali nel tessuto interdentale su entrambi i lati dell’elemento 31, estese 3 mm in senso mesio-distale, eseguite 1 mm coronalmente alla giunzione smalto-cemento e due incisioni verticali lievemente divergenti in senso corono-apicale che si estendono 4-5 mm in mucosa alveolare.
L’area trapezoidale così delimitata viene incisa a spessore parziale fino a esporre 3-4 mm di periostio, apicale alla deiscenza ossea. Il tessuto molle, costituito prevalentemente da mucosa alveolare che ricopriva il letto ricevente, viene eliminato con l’uso di microforbicine. In tal modo la mucosa di rivestimento del labbro può guarire per seconda intenzione, fino a incontrare il tessuto innestato (Figura 3).
Frenuli e inserzioni muscolari a inserzione marginale vengono eliminati in questa fase con il rilascio del fornice e la muscolectomia.
Dopo attenta levigatura della radice, la stessa viene condizionata con EDTA 24% per 2 minuti.
Il prelievo dell’innesto epitelio-connettivale viene fatto dal palato. Vengono eseguite prima l’incisione orizzontale coronale e le due incisioni di svincolo mesiale e distale, durante le quali si determina lo spessore del prelievo inserendo la lama del bisturi perpendicolarmente ai piani profondi per lo spessore che si desidera conferire all’innesto. Successivamente, si separano i piani profondi della mucosa palatina dall’innesto posizionando la lama del bisturi orizzontalmente al piano mucoso esterno e facendola uscire a livello degli svincoli mesiale e distale. Infine, per mezzo di un’incisione orizzontale apicale si ottiene il distacco dell’innesto.
Il sito donatore palatale viene protetto con una spugna di collagene equino e suturato con una sutura a materassaio orizzontale incrociata e sospesa intorno alla superficie vestibolare del dente adiacente.
Lo spessore dell’innesto deve essere maggiore di 1,2 mm e le sue dimensioni eccedono quelle della deiscenza ossea di 6 mm in senso mesio-distale (3 mm mesialmente e 3 mm distalmente) e di 4 mm in senso apico-coronale. L’innesto viene infatti suturato 3 mm apicalmente alla cresta ossea vestibolare e 1 mm coronalmente alla CEJ (Cemento Enamel Junction), per compensare la contrazione post-chirurgica dei tessuti. L’innesto posizionato sul letto ricevente viene suturato con due punti staccati che lo ancorano alla base delle papille anatomiche.
Per assicurare un intimo adattamento del margine coronale dell’innesto alla convessità della corona clinica del dente e per minimizzare lo spessore del coagulo che si forma tra innesto e radice, viene eseguita successivamente una sutura compressiva a materassaio orizzontale ancorata al periostio apicale alla deiscenza ossea e sospesa attorno al cingolo linguale dell’elemento 31 (Figura 4). I risultati a 1 anno e 6 mesi mostrano una ricopertura radicolare completa e una crescente mimetizzazione dell’area trattata rispetto ai tessuti adiacenti (Figure 5-8).
Caso 2
Una paziente di 22 anni, non fumatrice, si è presentata alla nostra osservazione con una recessione gengivale vestibolare a carico di 31, pressoché priva di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare (Figura 9). Anche in questo caso l’eziologia della recessione è multifattoriale; infatti, le cause scatenanti sono probabilmente un accumulo di placca batterica incentivata dalla posizione buccale dell’elemento dentario (posizione forse accentuata da uno splintaggio linguale incongruo) e dalla trazione del frenulo sul margine gengivale (Figura 10).
La paziente lamenta difficoltà a pulire i denti frontali, ipersensibilità dentinale e problemi estetici.
Alla visita parodontale si esclude la presenza di parodontite e si istruisce la paziente alle corrette tecniche di igiene orale. All’esame obiettivo si misura la profondità (4 mm) e l’ampiezza (3 mm) della recessione. Viene formulato il piano di trattamento che prevede un innesto gengivale libero prelevato dal palato e posizionato per ricreare la giusta quota di gengiva cheratinizzata sugli elementi 31 e 41.
Trattamento
Dopo l’anestesia locale, si prepara un letto ricevente di tessuto connettivo praticando tre incisioni orizzontali nel tessuto interdentale – 2 sui lati distali degli elementi 31 e 41, estese 3 mm in senso distale, e l’altra tra i due elementi – tutte eseguite 1 mm coronalmente alla giunzione smalto-cemento. Altre due incisioni verticali lievemente divergenti in senso corono-apicale si estendono 4-5 mm in mucosa alveolare partendo dall’arrivo distale delle prime due incisioni. L’area trapezoidale così delimitata viene incisa a spessore parziale fino a esporre 3-4 mm di periostio, apicale alla deiscenza ossea. Il tessuto molle, costituito prevalentemente da mucosa alveolare che ricopriva il letto ricevente, viene eliminato con l’uso di microforbicine. In tal modo la mucosa di rivestimento del labbro può guarire per seconda intenzione, fino a incontrare il tessuto che verrà successivamente innestato. Frenuli e inserzioni muscolari vengono eliminati in questa fase con il rilascio del fornice e la muscolectomia.
Dopo attenta levigatura della radice, la stessa viene condizionata con EDTA 24% per 2 minuti.
L’innesto epitelio-connettivale viene prelevato dal palato con la tecnica descritta nel caso precedente e successivamente suturato 3 mm apicalmente alle creste ossee vestibolari e 1 mm coronalmente alle CEJ, per compensare la contrazione post-chirurgica dei tessuti.
L’innesto posizionato sul letto ricevente viene suturato con 3 punti staccati che lo ancorano alle basi delle papille anatomiche. Per assicurare un intimo adattamento del margine coronale dell’innesto alle convessità delle corone cliniche dei denti 31 e 41 e per minimizzare lo spessore del coagulo che si forma tra innesto e radice, vengono eseguite successivamente due suture compressive a materassaio orizzontale ancorate al periostio apicale alle deiscenze ossee e sospese attorno al cingolo linguale degli elementi 31 e 41 (Figura 11).
I risultati a 1 anno e 2 mesi mostrano una ricopertura radicolare completa, ma una mimetizzazione dell’area trattata non ottimale rispetto ai tessuti adiacenti (Figura 12).
Caso 3
Il terzo caso clinico riguarda una paziente di 45 anni, non fumatrice, con recessioni gengivali linguali a carico degli elementi 31 e 41 e con una ridotta quantità di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare (Figure 13, 14).
La formazione di questo tipo di recessioni è quasi sempre causata dall’accumulo di placca batterica e di tartaro a livello del margine gengivale incentivata dalla posizione lingualizzata dell’elemento 41 e dalla trazione del frenulo linguale.
Dopo avere escluso la presenza di parodontite e istruito la paziente alle corrette tecniche di igiene orale, si programma un intervento di chirurgia plastica parodontale che prevede un innesto gengivale libero prelevato dal palato. Obiettivo primario dell’innesto linguale non è la ricopertura radicolare, ma aumentare lo spessore e l’altezza del tessuto cheratinizzato linguale, in modo da facilitare il controllo igienico da parte della paziente.
Trattamento
Dopo l’anestesia locale, vengono eseguite incisioni orizzontali marginali da 32 a 42, e due incisioni verticali, 3 mm distalmente a 32 e 42. Il lembo mucoso delimitato da queste incisioni viene scollato a spessore parziale ed eliminato con l’uso di forbicine chirurgiche. Le inserzioni muscolari a inserzione periostale vengono distaccate (Figure 15, 16).
L’innesto epitelio-connettivale viene prelevato dal palato e suturato con le tecniche già descritte nel primo caso clinico (Figure 17-19).
Le cure post-operatorie per i casi clinici presentati consistono in 3 sciacqui al giorno, di un minuto ciascuno, con collutorio contenente clorexidina allo 0,12% per 21 giorni. Le suture vengono rimosse dal palato a 7 gg e nella zona vestibolare dopo 14 gg.
Alla quarta-quinta settimana (Figure 20, 21) si è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. Dopo altre 3-4 settimane il paziente ha ripreso l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso. A 3 mesi è possibile notare l’aumento dello spessore e dell’altezza del tessuto cheratinizzato linguale (Figura 22). Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente avrà ripreso a spazzolare con uno spazzolino medio (Figura 23).
Discussione
L’innesto gengivale libero viene utilizzato quasi unicamente nell’arcata inferiore per la ricopertura radicolare, poiché in questa zona non ci sono particolari richieste estetiche da parte del paziente. Inoltre, spesso in quest’area non sono presenti una sufficiente profondità del vestibolo e una quantità di tessuto molle adeguata per permettere di coprire con un lembo l’innesto connettivale. Questa tecnica permette risultati estetici soddisfacenti in presenza di gengiva di colore rosa chiaro sui denti adiacenti, poiché la mimetizzazione dell’innesto sarà migliore nei confronti dei tessuti circostanti. Infatti la guarigione porterà l’innesto, dopo una fase iniziale di disepitelizzazione, a riepitelizzarsi manifestandosi clinicamente con la comparsa di un tessuto consistente inizialmente roseo che diviene sempre più chiaro; questo accade perché le caratteristiche di cheratinizzazione di un tessuto dipendono dalle proprietà del connettivo sottostante. L’innesto andrà quindi ad assumere le caratteristiche cromatiche e di superficie della fibromucosa palatale da cui è stato prelevato4,16.
L’innesto gengivale è indicato, inoltre, quando si vuole ottenere un incremento dello spessore e dell’altezza del tessuto cheratinizzato, oltre alla ricopertura radicolare, in presenza di recessioni gengivali di piccole dimensioni1. Nel caso di profonde recessioni a carico della superficie linguale degli incisivi inferiori, l’indicazione al trattamento chirurgico è unicamente la mancanza di tessuto cheratinizzato che rende difficoltoso il mantenimento igienico da parte del paziente. Anche in queste situazioni la tecnica chirurgica di prima scelta è l’innesto epitelio-connettivale. In ogni caso, va comunque sottolineato che questa tecnica, nonostante venga eseguita secondo procedure moderne e standardizzate, non ha sicuramente un risultato estetico importante come, invece, è possibile ottenere con altre metodiche chirurgiche. Le tecniche bilaminari, infatti, prevedono la copertura dell’innesto con lembi peduncolati aumentando la prevedibilità della ricopertura radicolare – grazie all’ulteriore apporto vascolare fornito all’innesto da parte del lembo di copertura – e migliorando il risultato estetico, mascherando l’aspetto bianco-cheratosico e lo slivellamento della giunzione mucogengivale, tipici della guarigione dell’innesto connettivale4.
Un caso come quello descritto per primo mostra come sia possibile ottenere un risultato estetico soddisfacente per la ricopertura radicolare anche con un innesto libero epitelio-connettivale. La programmazione pre-operatoria ha permesso infatti di verificare come la gengiva degli elementi adiacenti fosse di colore chiaro e che quindi la guarigione di colore chiaro dell’innesto si sarebbe mimetizzata con i tessuti circostanti. Il secondo case report mostra come sia possibile ottenere una quota elevata di gengiva cheratinizzata per la ricopertura radicolare utilizzando un innesto libero epitelio-connettivale; altresì, esso evidenzia come la tecnica descritta possa spesso portare a guarigioni non ottimali dal punto di vista cromatico. Nel terzo caso, invece, l’innesto viene posizionato apicalmente alle esposizioni radicolari con l’obiettivo di aumentare lo spessore e l’altezza del tessuto cheratinizzato linguale. In tutti e tre i casi, vista la presenza del frenulo labiale mediano inserito sul margine gengivale dell’elemento con recessione per il primo e il secondo caso e del frenulo linguale nel terzo, è stato possibile eseguire, durante la preparazione del letto ricevente per l’innesto, la frenulectomia in modo da prevenire una recidiva5.
L’attenzione a utilizzare un innesto connettivale che ricopra almeno 3 mm di letto periostale mesiale, distale e apicale alla deiscenza ossea aumenta la possibilità di sopravvivenza dell’innesto sulla radice.
La corretta valutazione pre-operatoria del tessuto gengivale adiacente all’elemento da trattare e la corretta tecnica chirurgica utilizzata ha permesso di ottenere un risultato estetico soddisfacente e l’eliminazione dell’ipersensibilità dentinale.
L’incremento dello spessore gengivale unitamente al ripristino di una corretta architettura gengivale e delle proporzioni dentali migliorano il mantenimento igienico da parte del paziente e rappresentano un ottimo presupposto per la stabilità dei risultati a lungo termine7,9.
Conclusioni
In presenza di recessioni gengivali di elementi dell’arcata inferiore è possibile ottenere risultati estetici soddisfacenti utilizzando la tecnica dell’innesto libero epitelio-connettivale per la ricopertura radicolare a patto che in sede pre-operatoria siano valutate con attenzione le caratteristiche del tessuto gengivale adiacente. In caso di inserzione di frenuli sul margine gengivale dell’elemento con recessione, la frenulectomia contestuale alla preparazione del letto ricevente per l’innesto epitelio-connettivale previene un’eventuale recidiva.
Corrispondenza
Giacomo Santoro
giacomosantoro@hotmail.it
Conflitto di interessi
Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi e di non avere ricevuto finanziamenti per il presente studio.
1Unità operativa di odontoiatria dell’ospedale San Raffaele di Milano (direttore prof. Enrico F. Gherlone)
2Direttore f.f. della Struttura complessa chirurgia maxillo-facciale dell’ospedale Carlo Poma di Mantova
3Professore Ordinario presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e Direttore dell’Unità Operativa di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano
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