Importanza della finalizzazione estetica-restaurativa nel trattamento di pazienti affetti da labio-palato-schisi trattati ortodonticamente

Giovanna Garattini¹
Mauro Belluz²
Micol Zanirato²
Roberto Brusati³
Elena Bazzini
¹Insegnamento di Ortodonzia,
titolare Prof. Giovanna Garattini
²Insegnamento di Riabilitazione orale II,
Prof. Massimo Gagliani
³Coordinatore clinico Smile House A.O. San Paolo Milano
Clinica odontoiatrica – Università degli studi di Milano – Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria – Azienda ospedaliera San Paolo Milano

Riassunto

Con il termine di labio-palato-schisi (LPS) si intendono tutte quelle malformazioni cranio-facciali secondarie alla mancata fusione dei processi embrionali del terzo medio facciale durante la vita intrauterina. Le LPS interessano 1/700 nati vivi e sono quindi relativamente frequenti. In questo lavoro viene illustrato, attraverso la presentazione di casi clinici esemplificativi, il ruolo delle varie discipline mediche coinvolte nel trattamento di questi pazienti. Oltre agli aspetti chirurgici, sono presi in particolare considerazione i trattamenti ortodontici e conservativi. A causa delle frequenti malformazioni dentarie e delle agenesie nei pazienti con LPS, l’ortodontista e il conservatore spesso devono collaborare strettamente per l’ottenimento di un risultato estetico ottimale.

Parole chiave: labio-palato-schisi, agenesia dentaria, malformazioni dentarie, Odontoiatria Estetica, recontouring.

Summary

Cleft lip and palate (CLP) is a craniofacial malformation caused by a lack of fusion of embryonal processes of middle face during intrauterine life. CLP is one of the most common congenital malformation, the incidence is around 1/700 newborn alive. This paper describes, by means of case reports, the importance of a “team approach” in treating this patients with particular attention to orthodontics and conservative treatments. Because of the high incidence of dental anomalies in CLP patients, orthodontists and prosthodontists must work together from the very early phases of tretament, in order to obtain the best aesthetic result.

Key words: cleft lip and palate, tooth agenesis, dental anomalies, Aesthetic Dentistry, recontouring.

Le labio-palato-schisi (LPS) sono malformazioni congenite del distretto cefalico. Si presentano con un’incidenza di circa 1/700-1/900 nati vivi, con una variabilità legata a fattori etnici, geografici e socio-economici e sono fra le malformazioni di più frequente riscontro. Esse sono correlate alla mancata saldatura dei bottoni e dei processi embrionali la cui fusione determina la formazione del labbro, della narice, del mascellare superiore e del palato durante le prime settimane di vita intrauterina. La schisi può interessare, a vario livello di gravità, le varie strutture. Possiamo avere schisi solo del labbro o solo del palato e schisi che coinvolgono mono o bilateralmente tutte le strutture (“Labio-palato-schisi: lo stato dell’arte”, G. Garattini, MC Meazzini, F. Del Guercio, R. Brusati, Il Dentista moderno, 2009:5, 37-58). L’osso maggiormente interessato è il mascellare superiore che si presenta ipoplasico nei 3 piani dello spazio. In letteratura il fattore causale, che è stato dimostrato essere il più importante nel determinare il difetto di crescita scheletrica, è la tensione esercitata dalla retrazione dei tessuti in seguito alle cicatrici chirurgiche unitamente all’abilità del chirurgo. In seguito al deficit accrescitivo del mascellare, l’arcata dentaria superiore risulta alterata così come i suoi rapporti occlusali con l’inferiore. Possono inoltre essere compromessi lo sviluppo e la funzionalità del palato molle, delle tube e la fonazione.

In associazione con le LPS vi sono spesso alterazioni dentarie sia a livello numerico, come agenesie o sovrannumerari, che morfologiche, a carico sia delle corone che delle radici dentarie. L’insieme di tutte queste problematiche mediche fa sì che il trattamento dei pazienti affetti da LPS necessiti di un approccio multidisciplinare che coinvolge, oltre al chirurgo, anche il genetista, il ginecologo-ecografista, il neonatologo, l’ortodontista e odontoiatra, il foniatra e il logopedista, l’otorinolaringoiatra e, infine, lo psicologo.  Per tali motivi, unanime è l’opinione secondo cui un’organizzazione sanitaria efficace ed efficiente nella cura di questi malati dovrebbe prevedere dei Centri di riferimento (Cleft Centre) in modo tale che i pazienti possano trovare tutte le necessarie competenze al massimo livello di specializzazione e integrazione. La collaborazione tra il Centro Regionale per le labio-palato-schisi della Regione Lombardia (Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano) e la Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano offre un valido esempio di terapia “d’équipe” per le LPS.

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Possibilità e limiti del trattamento ortodopedico-ortodontico

I bambini affetti da LPS necessitano da un lato delle medesime cure dentarie della popolazione generale non affetta ma, dall’altro, possono presentare una maggiore frequenza di malocclusioni che presuppongono l’uso di apparecchi ortodontici. In questi soggetti è particolarmente importante che i denti e i tessuti parodontali siano sani. I principi della prevenzione non si discostano da quelli convenzionali applicati in tutta la popolazione infantile: igiene orale, igiene alimentare, fluoroprofilassi e sigillature dei solchi sono le fondamenta della prevenzione della carie dentaria e delle malattie gengivali. L’ortodontista è una figura cardine nel trattamento di questi pazienti durante tutta la crescita, sia per le terapie ortopedico-ortodontiche che per il monitoraggio della crescita cranio-facciale e dello sviluppo della dentatura. Lo scopo del trattamento ortodontico, durante le varie fasi dello sviluppo della dentatura, è quello di ottenere un’occlusione funzionale, un’estetica accettabile e di prevenire alterazioni anatomiche a carico dei mascellari secondarie ad alterazioni funzionali, posturali, scheletriche e neuromuscolari.

Le fasi del trattamento ortodontico sono concepite per armonizzarsi con il protocollo chirurgico adottato per cui possono variare in misura sostanziale nei diversi Centri.  Le alterazioni numeriche degli elementi dentari, sia in difetto che in eccesso, sono frequenti nei pazienti con schisi. L’agenesia dentaria è la più consueta, in particolare quella dell’incisivo laterale superiore nella sede della schisi (lavoro Tortora).  La decisione terapeutica in merito alla sostituzione del dente mancante o alla chiusura degli spazi viene effettuata in dentizione mista. Nella scelta sono sempre da tenere in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Le soluzioni riabilitative, nel caso si decida per la sostituzione dell’elemento mancante, possono essere sia di tipo convenzionale che implanto-protesiche.

La riabilitazione di questi casi avviene in dentatura permanente, generalmente a fine crescita, ma la strategia terapeutica deve essere tracciata molto precocemente ed è auspicabile che venga decisa insieme con i restauratori nonostante il loro intervento clinico si renda necessario, di solito, a fine terapia. I pazienti con schisi possono presentare anche alterazioni in eccesso degli elementi dentari. I sovrannumerari sono di norma localizzati nell’area della schisi e spesso associati ad alterazioni di forma e di dimensione. I sovrannumerari devono essere generalmente estratti e, quando sono inclusi, è preferibile farlo in concomitanza con un altro intervento chirurgico (ad esempio un innesto osseo alveolare secondario o una ripresa labio-narinale), che già richiede un’anestesia. Alterazioni morfo-strutturali degli elementi dentari anteriori si associano frequentemente alla presenza di schisi.  Gli incisivi centrali e laterali superiori possono presentare forma e dimensioni alterate, sia delle corone che delle radici, oppure gravi difetti dello smalto dentario che presuppongono interventi di tipo restaurativo e/o protesico.

In considerazione di questi aspetti patologici è di fondamentale importanza un approccio multidisciplinare che coinvolga più specialisti anche di area odontoiatrica. I trattamenti ortodontici sono fondamentali nel raggiungimento di standard occlusali ideali, quando possibile, ma di fronte ad alterazioni morfo-strutturali o numeriche della dentatura l’ortodontista si deve necessariamente avvalere della collaborazione di restauratori, protesisti e chirurghi orali per raggiungere un risultato di eccellenza anche in chiave estetica. Lo scopo di questo lavoro è quello di dimostrare, con il supporto di casi clinici esemplificativi, come una stretta e quotidiana collaborazione fra colleghi di differenti specialità odontostomatologiche possa garantire, ai pazienti affetti da schisi, un risultato funzionale ed estetico ottimale.

Possibilità terapeutiche offerte dal trattamento restaurativo-estetico

Il trattamento restaurativo nei settori anteriori, che fino a oggi il clinico ha proposto in risposta a un’esigenza di tipo medico (carie, patologie congenite, malattia parodontale), viene sempre più spesso impiegato per migliorare la forma e il colore degli elementi dentali del paziente, anche per motivi puramente estetici.  La crescente richiesta estetica della popolazione ha stimolato le case produttrici a realizzare materiali come resine composite o ceramiche dal risultato estetico ottimale nel rispetto del biomimetismo. Le possibilità terapeutiche offerte dalla restaurativa estetica sono molteplici e garantiscono di poter scegliere approcci sempre più conservativi, che comprendono procedure semplici e a bassa invasività (trattamento di sbiancamento o restauri eseguiti in composito diretto) e terapie più complesse e invasive (faccette adesive o corone).

Le scelte terapeutiche adottate per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti LPS presentati in questo lavoro sono state condotte tenendo in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Questo in considerazione del fatto che tutti i soggetti sono stati trattati in ambito pubblico. Una prima valutazione è stata condotta in fase diagnostica, prima dell’inizio della terapia ortodontica, per definire gli obiettivi del trattamento ortodontico e restaurativo in modo tale da stabilire la riabilitazione più idonea al caso e creare gli spazi necessari per realizzarla. Tutti i casi sono stati rivalutati, in chiave restaurativa, a fine trattamento ortodontico; per molti di loro è stata proposta così una sostituzione dei restauri “provvisori” con restauri definitivi più stabili nel tempo e dalla resa estetica ottimale, come ad esempio faccette in ceramica. L’intervento restaurativo mira alla risoluzioni di alcune differenti problematiche dentarie:

• correzione della morfologia. Le alterazioni morfologiche possono essere legate a un’anomalia di sviluppo dell’elemento, come amelogenesi imperfetta, dentinogenesi imperfetta, oppure possono essere anomalie di dimensione o di forma degli elementi come la presenza di un incisivo laterale conoide.In questi casi possiamo eseguire: ameloplastica additiva o riduttiva; camouflage: recontouring di un elemento dentario collocato, per motivi ortodontici, in una zona dell’arcata che non sia quella a esso destinata (ad esempio recontouring di un canino per trasformarlo in incisivo laterale superiore);
• correzione delle discromie. Le alterazioni possono essere causate sia da difetti di mineralizzazione dei tessuti duri del dente (discromie intrinseche) sia da pigmentazioni che aderiscono alla superficie degli elementi (estrinseche).

Per la correzione delle alterazioni morfologiche e delle discromie intrinseche sono sempre consigliati restauri diretti in composito in una prima fase e successivamente le loro sostituzioni, ove necessario, con faccette in ceramica.